Emorroidi: gradi, clinica e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le emorroidi sono la più comune patologia proctologica e una delle cause più frequenti di sanguinamento rettale nell’adulto. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM sono un argomento apparentemente semplice che nasconde diverse insidie: la classificazione in gradi, la distinzione tra emorroidi interne ed esterne, il ragionamento sulla trombosi e, soprattutto, la regola secondo cui un sanguinamento rettale non va mai attribuito alle emorroidi senza aver escluso una neoplasia. In questa scheda ripercorriamo la patologia emorroidaria come la trovi nei manuali di chirurgia, con attenzione ai punti che le domande a scelta multipla tendono a colpire.
Che cosa sono le emorroidi
Il termine indica i cuscinetti vascolari del canale anale, strutture normali costituite da sinusoidi venosi, arteriole, tessuto connettivo e fibre muscolari lisce, che contribuiscono alla continenza fine sigillando il canale anale a riposo. Si parla di malattia emorroidaria quando questi cuscinetti si ingrandiscono, scivolano verso il basso e diventano sintomatici, con sanguinamento, prolasso, dolore o prurito. È un’imprecisione, quindi, dire che “tutti hanno le emorroidi” nel senso patologico: tutti hanno i cuscinetti, non tutti hanno la malattia.
La distinzione fondamentale è tra emorroidi interne ed esterne. Le interne originano dal plesso emorroidario superiore, al di sopra della linea dentata (o pettinea), sono rivestite da mucosa con innervazione viscerale e quindi sono insensibili al dolore: sanguinano e prolassano ma, in assenza di complicanze, non fanno male. Le esterne originano dal plesso inferiore, al di sotto della linea dentata, sono rivestite da cute (anoderma) con innervazione somatica e per questo, quando si trombizzano, provocano dolore intenso. Le forme miste combinano le due componenti.
Anatomia e fisiopatologia
I cuscinetti emorroidari interni occupano tre posizioni caratteristiche, descritte con il paziente in posizione litotomica come ore 3, 7 e 11 (laterale sinistra, posteriore destra, anteriore destra). Il drenaggio venoso del plesso superiore avviene attraverso la vena rettale superiore verso la mesenterica inferiore e il sistema portale; il plesso inferiore drena nelle vene rettali medie e inferiori, tributarie della cava attraverso le iliache interne e le pudende. Questa anastomosi porto-cavale spiega perché nell’ipertensione portale da cirrosi epatica si osservino varici anorettali, che però sono un’entità diversa dalle emorroidi e non vanno confuse con esse.
La teoria fisiopatologica oggi accettata è quella dello scivolamento del rivestimento del canale anale: con l’età, gli sforzi defecatori ripetuti e la stipsi, il tessuto connettivo di sostegno (legamento di Parks, muscolo di Treitz) si frammenta, i cuscinetti perdono l’ancoraggio, si congestionano e prolassano attraverso il canale. La congestione venosa è quindi una conseguenza, non la causa primaria, e questo rende comprensibile perché i trattamenti più efficaci mirino a riposizionare e fissare il tessuto piuttosto che a “sgonfiare le vene”. Fattori favorenti sono la stipsi con sforzo, la diarrea cronica, la gravidanza e il parto, la posizione seduta prolungata, l’obesità e la familiarità.
Clinica e classificazione in gradi
Il sintomo principale delle emorroidi interne è il sanguinamento: sangue rosso vivo, separato dalle feci, che gocciola nel water o macchia la carta igienica al termine della defecazione, senza dolore. Seguono il prolasso, con sensazione di massa che fuoriesce durante lo sforzo, la secrezione mucosa, il prurito e il bruciore perianale da irritazione cutanea. Il dolore intenso non è un sintomo tipico delle emorroidi interne non complicate: quando c’è, bisogna pensare a una trombosi, a una ragade anale o a un ascesso perianale.
La classificazione di Goligher, che è quella richiesta al concorso, distingue quattro gradi delle emorroidi interne in base al prolasso. Grado I: emorroidi che sanguinano ma non prolassano, visibili solo all’anoscopia. Grado II: prolassano durante la defecazione ma si riducono spontaneamente. Grado III: prolassano e richiedono la riduzione manuale. Grado IV: prolasso permanente, irriducibile, spesso con componente esterna associata. Questa scala guida direttamente la scelta terapeutica, e per questo è la tabella più importante dell’argomento.
La trombosi emorroidaria esterna si presenta come una tumefazione perianale bluastra, tesa, molto dolente, comparsa acutamente, spesso dopo uno sforzo; il dolore raggiunge il massimo nelle prime 48-72 ore e poi si attenua progressivamente mentre il trombo si organizza. Il prolasso emorroidario strozzato, invece, coinvolge le emorroidi interne di grado avanzato, che fuoriescono e vengono serrate dallo sfintere con edema, trombosi e talora necrosi: è un quadro doloroso e allarmante, di pertinenza chirurgica.
Diagnosi
La diagnosi si fonda sull’anamnesi, sull’ispezione della regione perianale a riposo e sotto sforzo, sull’esplorazione rettale e sull’anoscopia. L’esplorazione digitale non consente in genere di apprezzare le emorroidi interne non trombizzate, perché sono morbide e si comprimono, ma è indispensabile per valutare il tono sfinterico, escludere masse del retto basso e cercare ragadi o fistole. L’anoscopia è l’esame che visualizza direttamente i cuscinetti e ne definisce il grado. La domanda classica “l’esplorazione rettale è sufficiente per diagnosticare le emorroidi?” ha risposta negativa: serve l’anoscopia.
Il passaggio cruciale, però, è un altro: il sanguinamento rettale è un sintomo che le emorroidi condividono con il carcinoma del colon-retto, con i polipi, con le malattie infiammatorie intestinali e con la diverticolosi. Il ritrovamento di emorroidi non autorizza a fermarsi. Oltre una certa età, in presenza di familiarità, di alterazioni dell’alvo, di calo ponderale, di anemia o quando il sanguinamento non è tipico (sangue misto alle feci, scuro, associato a muco), è obbligatorio completare l’iter con la colonscopia. Il candidato che nel caso clinico attribuisce la rettorragia del sessantenne alle emorroidi senza ulteriori accertamenti sbaglia la domanda. Nel sospetto di anemizzazione va richiesto l’emocromo; nel sanguinamento cronico si può sviluppare un’anemia sideropenica vera e propria.
Diagnosi differenziale
Le condizioni da distinguere dalle emorroidi sono numerose. La ragade anale dà dolore lancinante alla defecazione con sanguinamento modesto e si vede come una piccola ulcerazione lineare, di solito sulla commissura posteriore. L’ascesso perianale dà dolore continuo, pulsante, con tumefazione arrossata e febbre. Il prolasso rettale completo si presenta come un cilindro di mucosa con pieghe concentriche, mentre nel prolasso emorroidario le pieghe sono radiali e separate da solchi. Le marische (skin tags) sono residui cutanei flaccidi, non dolenti, che spesso esitano da vecchie trombosi. Il carcinoma del canale anale e il tumore del retto vanno esclusi in ogni sanguinamento sospetto, così come i condilomi, il polipo fibroso anale e le varici anorettali dell’iperteso portale.
Trattamento medico, ambulatoriale e chirurgico
La terapia segue il grado. Nel primo e nel secondo grado si comincia con le misure conservative: correzione della stipsi con dieta ricca di fibre e adeguata idratazione, eventuali integratori di fibre, abolizione dello sforzo e della permanenza prolungata sul water, igiene locale con semicupi tiepidi. Le pomate ad azione anestetica, antinfiammatoria o vasoprotettrice e i flebotonici orali possono ridurre i sintomi nelle fasi acute, ma non modificano la storia naturale della malattia. Nella trombosi esterna il trattamento nelle prime ore è l’escissione del trombo, o del nodulo trombizzato, in anestesia locale; oltre le 72 ore, quando il dolore sta già regredendo, si preferisce la gestione conservativa con analgesici, ammorbidenti delle feci e semicupi.
Per le emorroidi interne di grado I-II, e in casi selezionati di grado III, esistono le procedure ambulatoriali, tutte basate sul principio di provocare una fibrosi che fissa il cuscinetto alla parete: la legatura elastica è la più diffusa ed efficace, e consiste nell’applicare un anellino di gomma alla base dell’emorroide, al di sopra della linea dentata, che va in necrosi e si stacca in pochi giorni; la scleroterapia con iniezione di sostanze sclerosanti nella sottomucosa e la coagulazione a infrarossi sono alternative. La legatura va posizionata sopra la linea dentata proprio perché la mucosa sovrastante è insensibile: una legatura sotto la linea dentata provoca dolore intenso, ed è un dettaglio anatomico che il concorso ama chiedere.
La chirurgia è riservata al grado III-IV, alle forme miste con componente esterna importante e ai fallimenti delle terapie ambulatoriali. L’emorroidectomia escissionale, nelle varianti aperta (Milligan-Morgan) e chiusa (Ferguson), asporta i gavoccioli e resta l’intervento più efficace e duraturo, al prezzo di un dolore post-operatorio significativo e di un recupero più lento. L’emorroidopessi con suturatrice meccanica (intervento di Longo) non asporta i cuscinetti ma reseca una corona di mucosa rettale sopra di essi, riposizionandoli verso l’alto e interrompendo l’apporto arterioso: dà meno dolore ma è gravata da maggiore recidiva e da complicanze rare ma serie. La legatura delle arterie emorroidarie guidata da doppler, con o senza mucopessi, è una tecnica a minore invasività per i gradi intermedi.
Complicanze
Le complicanze della malattia comprendono la trombosi, lo strozzamento del prolasso con necrosi, l’anemia sideropenica da sanguinamento cronico e l’incontinenza da prolasso permanente. Le complicanze dell’emorroidectomia sono il dolore, la ritenzione urinaria (molto frequente nelle prime ore), il sanguinamento precoce o tardivo (quest’ultimo tipicamente alla caduta dell’escara, dopo una-due settimane), l’infezione, la stenosi anale se si asporta troppo anoderma senza lasciare ponti cutanei adeguati, e l’incontinenza per lesione sfinterica. Per l’intervento di Longo sono descritte, oltre alla recidiva, l’urgenza defecatoria persistente, il dolore cronico e, raramente, la perforazione rettale e la sepsi pelvica.
Come cadono le emorroidi al concorso
Le domande sulle emorroidi nelle prove SSM ruotano intorno a pochi nuclei. Il primo è la classificazione: viene descritto un paziente con prolasso che si riduce manualmente e si chiede il grado (III), oppure si chiede quale grado non prolassa mai (I). Il secondo è la linea dentata: si chiede da quale plesso originano le emorroidi interne, perché non sono dolorose, o dove va posizionata la legatura elastica. Il terzo è il caso clinico del paziente con rettorragia e fattori di rischio, in cui la risposta corretta non è “trattare le emorroidi” ma “eseguire la colonscopia”. Il quarto è la trombosi esterna, con la domanda sulla condotta nelle prime ore (escissione) rispetto al caso tardivo (terapia conservativa). Il quinto riguarda gli interventi, con la richiesta di associare un eponimo alla tecnica (Milligan-Morgan aperta, Ferguson chiusa, Longo con suturatrice) o di indicare la complicanza tipica di ciascuno. Prima di sedersi in aula conviene rivedere come funzionano le scelte SSM e allenare il ragionamento clinico sui casi a scelta multipla: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ricostruiscono proprio questo tipo di scenario, spiegando perché ogni distrattore è sbagliato.
In sintesi
Le emorroidi sono cuscinetti vascolari fisiologici del canale anale che diventano malattia quando si ingrandiscono e prolassano. Le interne, sopra la linea dentata, sanguinano senza dolore e si classificano in quattro gradi secondo Goligher; le esterne, sotto la linea dentata, fanno male quando si trombizzano. La diagnosi è ispettiva e anoscopica, ma un sanguinamento rettale richiede sempre di escludere una neoplasia colorettale nei pazienti a rischio. La terapia va dalle misure igienico-dietetiche alla legatura elastica per i gradi bassi, fino all’emorroidectomia (Milligan-Morgan, Ferguson) o all’emorroidopessi con suturatrice (Longo) per i gradi avanzati. Ritenzione urinaria, sanguinamento tardivo e stenosi sono le complicanze post-operatorie da ricordare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.