Anemia sideropenica: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’anemia sideropenica è la forma di anemia più frequente al mondo e, con ogni probabilità, il reperto ematologico che un medico incontrerà più spesso nella propria carriera, qualunque specialità scelga. Proprio perché è così comune, al concorso di specializzazione compare in molte vesti: come domanda di laboratorio sull’assetto marziale, come caso clinico di medicina interna, come quesito di gastroenterologia o di ginecologia sulla fonte del sanguinamento. C’è un’idea che va fissata prima di ogni altra: la carenza di ferro non è una diagnosi conclusiva ma un segno, e il compito del medico è scoprire perché il ferro manca. Dietro un’anemia sideropenica dell’adulto può esserci una neoplasia del colon ancora asintomatica, ed è su questo ragionamento che vengono costruite le domande più insidiose.
Che cos’è l’anemia sideropenica
L’anemia sideropenica è un’anemia da ridotta sintesi di emoglobina dovuta a carenza di ferro nell’organismo. Dal punto di vista morfologico è il prototipo dell’anemia microcitica e ipocromica: i globuli rossi sono piccoli, con volume corpuscolare medio ridotto, e poveri di emoglobina. Dal punto di vista cinetico è un’anemia iporigenerativa, con reticolociti bassi o inappropriatamente normali, perché il midollo non dispone della materia prima per produrre. Per collocarla nel quadro generale è utile rivedere la classificazione delle anemie in base al volume corpuscolare e alla risposta reticolocitaria.
La carenza si instaura per gradi, e questa sequenza è un classico dei quiz. Nella prima fase si esauriscono i depositi: la ferritina scende, ma sideremia ed emoglobina sono ancora normali. Nella seconda, detta eritropoiesi sideropenica, si riducono il ferro circolante e la saturazione della transferrina, mentre la transferrina aumenta. Solo nella terza fase compare l’anemia, dapprima normocitica e poi francamente microcitica e ipocromica. La ferritina è quindi il primo parametro ad alterarsi e l’ultimo a normalizzarsi con la terapia.
Metabolismo del ferro, cause e fisiopatologia
Il ferro alimentare viene assorbito nel duodeno e nel digiuno prossimale, in forma ferrosa, con l’aiuto dell’acidità gastrica; il ferro eme della carne è assorbito meglio di quello non eme dei vegetali. L’acido ascorbico ne favorisce l’assorbimento, mentre tannini del tè, fitati, calcio e farmaci che riducono l’acidità lo ostacolano. Nel plasma il ferro viaggia legato alla transferrina ed è depositato come ferritina ed emosiderina nel fegato, nella milza e nel midollo. L’organismo non possiede una via di escrezione regolata: il bilancio è controllato dall’assorbimento, sotto la guida dell’epcidina, ormone epatico che blocca la ferroportina e quindi il passaggio del ferro dagli enterociti e dai macrofagi al sangue. Nella carenza marziale l’epcidina si riduce; nell’infiammazione aumenta, e questa è la chiave per capire l’anemia da malattia cronica.
Le cause si raggruppano in quattro categorie. La prima, di gran lunga la più importante nell’adulto, è la perdita cronica di sangue. Nella donna in età fertile la fonte più comune è mestruale, per flussi abbondanti, fibromi o altre patologie uterine. Nell’uomo e nella donna dopo la menopausa la perdita è gastrointestinale fino a prova contraria: ulcera peptica, gastrite erosiva da antinfiammatori, esofagite, angiodisplasie, malattia emorroidaria, polipi, malattie infiammatorie intestinali e soprattutto il carcinoma del colon, in particolare del colon destro, che sanguina in modo occulto per lungo tempo. Per un quadro d’insieme si veda la pagina sulle emorragie digestive. Nei paesi tropicali pesano le parassitosi intestinali; cause più rare sono l’ematuria cronica, l’emolisi intravascolare con emoglobinuria e le donazioni di sangue molto frequenti.
La seconda categoria è l’aumentato fabbisogno: gravidanza, allattamento, prima infanzia e adolescenza. La terza è il ridotto assorbimento: celiachia, che può presentarsi con la sola sideropenia resistente al ferro orale, gastrite atrofica, infezione da Helicobacter pylori, gastrectomia, chirurgia bariatrica, uso prolungato di inibitori di pompa. La quarta è l’apporto insufficiente, raro come causa isolata nei paesi sviluppati, possibile nelle diete vegetariane strette non bilanciate, negli anziani e nei lattanti alimentati a lungo con solo latte vaccino.
Quadro clinico
I sintomi dipendono dalla gravità e soprattutto dalla velocità di instaurazione. Poiché la carenza si sviluppa lentamente, l’organismo si adatta e pazienti con valori di emoglobina molto bassi possono essere sorprendentemente poco sintomatici. Compaiono astenia, facile affaticabilità, pallore di cute e mucose, dispnea da sforzo, palpitazioni, cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione; nel cardiopatico l’anemia può scatenare angina o scompenso. Si può apprezzare un soffio sistolico funzionale da circolo ipercinetico.
Accanto ai sintomi comuni a tutte le anemie ci sono i segni propri della carenza di ferro nei tessuti: fragilità e caduta dei capelli, unghie fragili, striate e, nei casi avanzati, concave a cucchiaio (coilonichia), glossite atrofica con lingua liscia e arrossata, stomatite angolare. Due segni sono molto cari agli autori di quiz: la pica, cioè il desiderio di ingerire sostanze non alimentari come terra, ghiaccio o amido, e la sindrome delle gambe senza riposo. L’associazione di anemia sideropenica, disfagia per membrane esofagee cervicali e glossite atrofica costituisce la sindrome di Plummer-Vinson, o di Paterson-Kelly, condizione rara che predispone al carcinoma squamoso dell’esofago e dell’ipofaringe. Nel bambino la carenza marziale può ripercuotersi sullo sviluppo psicomotorio.
Diagnosi: emocromo e assetto marziale
L’emocromo mostra riduzione dell’emoglobina, del volume corpuscolare medio e del contenuto emoglobinico medio, con aumento dell’ampiezza di distribuzione eritrocitaria, espressione di anisocitosi: è un dato utile, perché nel trait talassemico questo indice è di solito normale. È frequente una piastrinosi reattiva. Allo striscio si vedono emazie piccole e pallide, con ampia zona centrale chiara, anisopoichilocitosi e cellule allungate «a matita». I reticolociti sono bassi.
L’assetto marziale è caratteristico: ferritina ridotta, sideremia ridotta, transferrina o capacità totale di legare il ferro aumentata, saturazione della transferrina ridotta. La ferritina bassa è il parametro più specifico di deplezione dei depositi e di fatto conferma la diagnosi. Il suo limite è che si comporta come proteina di fase acuta: in corso di infiammazione, epatopatia o neoplasia può risultare normale o alta nonostante la carenza, e in questi casi aiutano la saturazione della transferrina e il recettore solubile della transferrina, che aumenta nella sideropenia ma non nell’infiammazione. L’esame del midollo con colorazione di Perls, che mostra l’assenza di ferro colorabile, resta il riferimento teorico ma non è quasi mai necessario.
Confermata la sideropenia, la diagnosi non è finita: occorre cercare la causa. Anamnesi mestruale, alimentare e farmacologica, ricerca del sangue occulto nelle feci, sierologia per la celiachia, ricerca dell’Helicobacter pylori e, nell’uomo adulto e nella donna in post-menopausa, studio endoscopico del tratto digerente con esofagogastroduodenoscopia e colonscopia. Se entrambe sono negative e l’anemia recidiva si studia il tenue con la videocapsula. Omettere questa ricerca e limitarsi a prescrivere il ferro è l’errore clinico più grave.
Diagnosi differenziale delle anemie microcitiche
Il confronto più richiesto è quello con l’anemia da malattia cronica, che accompagna infezioni, malattie autoimmuni e neoplasie: qui la sideremia è bassa come nella sideropenia, ma la transferrina è ridotta o normale e la ferritina è normale o aumentata, perché il ferro è presente ma sequestrato nei macrofagi per effetto dell’epcidina. L’anemia è di solito normocitica o solo lievemente microcitica. Le due forme possono coesistere, per esempio nelle malattie infiammatorie intestinali.
Il trait talassemico dà una microcitosi spiccata, sproporzionata rispetto a un’anemia modesta o assente, con numero di globuli rossi normale o aumentato, ampiezza di distribuzione normale e assetto marziale normale o con ferritina elevata; la diagnosi di beta-talassemia minor si basa sull’aumento dell’emoglobina A2 all’elettroforesi. Un particolare da ricordare è che una sideropenia concomitante può abbassare l’emoglobina A2 e mascherare il trait, per cui l’elettroforesi va ripetuta dopo aver corretto il ferro. Le anemie sideroblastiche, congenite o acquisite da alcol, piombo o farmaci come l’isoniazide, mostrano ferro e ferritina elevati e sideroblasti ad anello nel midollo; nell’intossicazione da piombo si osserva la punteggiatura basofila delle emazie.
Terapia: correggere il ferro e rimuovere la causa
Il trattamento ha due obiettivi inseparabili: rimuovere la causa e ricostituire il patrimonio di ferro. La via di prima scelta è quella orale, con sali ferrosi, meglio assorbiti dei ferrici. L’assorbimento è massimo a digiuno e in presenza di vitamina C, mentre è ridotto da tè, latte, antiacidi e inibitori di pompa; gli effetti collaterali gastrointestinali, cioè nausea, epigastralgia, stipsi o diarrea e feci scure, sono la principale causa di scarsa aderenza. Studi recenti suggeriscono che la somministrazione a giorni alterni migliori assorbimento e tollerabilità, perché ogni dose induce un aumento transitorio dell’epcidina.
La risposta si verifica con la crisi reticolocitaria, che compare dopo circa una settimana, e con la risalita progressiva dell’emoglobina nelle settimane successive. La terapia deve proseguire per alcuni mesi dopo la normalizzazione dell’emoglobina, fino a riportare la ferritina a valori adeguati: sospenderla troppo presto è un errore frequente. Se la risposta manca bisogna pensare a scarsa aderenza, perdita ematica che continua, malassorbimento, infiammazione concomitante o diagnosi sbagliata.
Il ferro per via endovenosa è indicato in caso di intolleranza o inefficacia della via orale, malassorbimento, malattie infiammatorie intestinali in fase attiva, necessità di una correzione rapida, insufficienza renale cronica in trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi e scompenso cardiaco con carenza marziale. Le formulazioni moderne sono più sicure delle precedenti, ma richiedono comunque sorveglianza per il rischio, raro, di reazioni di ipersensibilità. La trasfusione di emazie concentrate è riservata all’anemia grave con instabilità emodinamica, ischemia d’organo o sanguinamento attivo: non è la terapia della sideropenia cronica ben compensata.
Complicanze
L’anemia grave e protratta sovraccarica il cuore: circolo ipercinetico, ipertrofia, fino allo scompenso cardiaco ad alta gittata e al peggioramento di una cardiopatia ischemica preesistente. In gravidanza la carenza marziale si associa a parto pretermine e basso peso alla nascita; nel bambino a deficit cognitivi e di accrescimento. La sideropenia riduce la tolleranza allo sforzo e peggiora la qualità della vita anche prima che compaia l’anemia. La complicanza più seria, tuttavia, non è della malattia ma del medico: il ritardo diagnostico di una neoplasia gastrointestinale trattata per mesi come semplice carenza alimentare.
Come cade l’anemia sideropenica al concorso
La prima forma è la tabella dell’assetto marziale: vengono proposti quattro profili di sideremia, transferrina e ferritina, e bisogna riconoscere quello con ferritina bassa e transferrina alta, distinguendolo dall’anemia da malattia cronica, in cui la ferritina è alta e la transferrina bassa. La seconda chiede quale sia il primo parametro ad alterarsi, la ferritina, oppure il primo segno di risposta alla terapia, l’aumento dei reticolociti.
La terza è il caso clinico dell’uomo di mezza età o della donna in menopausa con anemia microcitica: la risposta attesa non è «iniziare il ferro» ma «eseguire gli esami endoscopici». La quarta forma riguarda la diagnosi differenziale con il trait talassemico, giocata sul numero dei globuli rossi, sull’ampiezza di distribuzione e sull’emoglobina A2. La quinta raccoglie i segni e le sindromi: pica, coilonichia, sindrome di Plummer-Vinson, oppure la celiachia come causa di sideropenia refrattaria al ferro orale in una giovane donna.
Per allenarsi a leggere rapidamente questi profili di laboratorio sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni alternativa è giusta o sbagliata. Per conoscere da vicino la struttura dell’esame si possono consultare le prove degli anni precedenti.
In sintesi
L’anemia sideropenica è un’anemia microcitica, ipocromica e iporigenerativa da carenza di ferro, la più frequente in assoluto. Si sviluppa per stadi, con la ferritina che si riduce per prima; l’assetto marziale tipico unisce ferritina e sideremia basse a transferrina alta e saturazione ridotta. La causa principale nell’adulto è la perdita cronica di sangue, mestruale nella donna fertile e gastrointestinale negli altri casi, e va sempre cercata. La terapia è il ferro per bocca, proseguito fino alla ricostituzione dei depositi, con la via endovenosa riservata a indicazioni precise. La diagnosi differenziale si gioca con l’anemia da malattia cronica, il trait talassemico e le anemie sideroblastiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.