Ragade anale: sede, fisiopatologia e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La ragade anale è una delle cause più frequenti di dolore anale acuto e, insieme alle emorroidi e agli ascessi, costituisce la triade proctologica che ogni candidato al Concorso Nazionale SSM deve saper riconoscere e distinguere. È una lesione piccola, spesso visibile a occhio nudo, eppure genera un dolore sproporzionato rispetto alle dimensioni e un circolo vizioso che spiega la sua tendenza a cronicizzare. Il concorso la interroga quasi sempre attraverso un caso clinico con dolore lancinante alla defecazione e sangue rosso sulla carta, oppure chiedendo la sede tipica e il significato di una ragade in posizione atipica. Vediamo l’argomento nella sua interezza, dalla fisiopatologia alla terapia.
Che cos’è la ragade anale
La ragade anale è un’ulcerazione lineare, a forma di goccia o di losanga, dell’anoderma, cioè del rivestimento cutaneo del canale anale al di sotto della linea dentata. Interessa quindi la porzione somaticamente innervata del canale, ed è questa la ragione dell’intenso dolore che la caratterizza. Nella grandissima maggioranza dei casi si colloca sulla linea mediana posteriore (commissura posteriore); una minoranza, più frequente nella donna, si trova sulla commissura anteriore. Si distingue una forma acuta, che è una semplice lacerazione superficiale con margini netti, presente da poche settimane, e una forma cronica, che dura da più di sei-otto settimane e presenta segni di “maturazione”: margini induriti e sollevati, fondo su cui si intravedono le fibre biancastre dello sfintere interno, una plica cutanea sentinella sul margine esterno e una papilla anale ipertrofica sul margine interno. Questa triade (ragade, papilla ipertrofica, plica sentinella) è il quadro classico della ragade cronica e compare spesso nelle domande.
Anatomia e fisiopatologia
Per capire la ragade anale bisogna ricordare che il canale anale è circondato da due sfinteri: lo sfintere interno, formato da muscolatura liscia in continuità con lo strato circolare del retto, involontario, responsabile di gran parte del tono a riposo; e lo sfintere esterno, muscolatura striata volontaria. La commissura posteriore è la zona meno vascolarizzata del canale anale, perché i rami terminali dell’arteria rettale inferiore vi arrivano in minor numero e attraversano lo sfintere interno, dal quale vengono compressi quando il tono aumenta.
La sequenza patogenetica accettata è la seguente. Un trauma dell’anoderma, di solito il passaggio di feci dure e voluminose in un paziente stitico, ma talora anche una diarrea profusa, produce la lacerazione. Il dolore che ne deriva provoca uno spasmo riflesso dello sfintere interno, con ipertono a riposo. L’ipertono comprime ulteriormente i vasi che perfondono la commissura posteriore, e l’ischemia relativa impedisce alla lesione di guarire. La ferita che non guarisce continua a fare male, il dolore mantiene lo spasmo, e il circolo si chiude. Da qui il principio che guida tutta la terapia: per far guarire la ragade bisogna ridurre il tono dello sfintere interno, per via farmacologica o chirurgica. Il paziente, per paura del dolore, tende inoltre a rimandare la defecazione, peggiorando la stipsi e alimentando il ciclo.
Clinica
Il sintomo dominante è il dolore anale, descritto come lancinante, “a lama” o “come vetro”, che compare durante la defecazione e persiste per minuti o ore dopo, con un andamento bifasico tipico: acuto al passaggio delle feci, poi sordo e urente per lo spasmo sfinterico successivo. Il sanguinamento è modesto, di sangue rosso vivo, sulla carta igienica o come striatura sulla superficie delle feci, raramente a gocce nel water. Il paziente riferisce spesso stipsi, timore della defecazione e talvolta prurito o secrezione nelle forme croniche. Nell’anamnesi vanno cercati i traumi locali, l’abuso di lassativi, i rapporti anali e i sintomi sistemici che possono orientare verso una causa secondaria.
L’esame obiettivo si esegue divaricando delicatamente le natiche: la ragade è visibile come una fessura lineare sulla commissura posteriore, spesso con la plica sentinella nella forma cronica. L’esplorazione rettale nella fase acuta è estremamente dolorosa e in genere viene rinviata, o eseguita con anestetico locale, perché la diagnosi è già evidente all’ispezione; l’anoscopia va anch’essa differita. Quando la si esegue si apprezza l’ipertono sfinterico caratteristico. Il tono aumentato è il segno che differenzia la ragade “primaria” da quella secondaria, dove il tono è spesso normale o ridotto.
Diagnosi
La diagnosi di ragade anale è clinica: anamnesi tipica e ispezione bastano nella maggioranza dei casi. Gli accertamenti aggiuntivi hanno due scopi. Il primo è escludere una causa secondaria quando la lesione è atipica: la manometria anorettale documenta l’ipertono a riposo e può essere utile nel pianificare la chirurgia, per evitare una sfinterotomia in chi ha già un tono basso, per esempio una donna multipara con pregresse lacerazioni ostetriche. Il secondo è la valutazione del colon e del retto quando c’è un sanguinamento non spiegabile dalla sola ragade o sintomi sistemici: in questi casi, come per ogni rettorragia, la colonscopia va programmata una volta superata la fase dolorosa. La biopsia della lesione è indicata nella ragade che non guarisce con terapia adeguata, in quella a sede laterale o multipla, e ogni volta che l’aspetto è irregolare o vegetante.
Diagnosi differenziale: la ragade in sede atipica
Il concetto più importante dell’argomento è che una ragade laterale, multipla, indolore, ampia o che non guarisce non è una ragade idiopatica finché non si dimostra il contrario. Le cause secondarie da considerare sono il morbo di Crohn, che dà ragadi spesso laterali, larghe, poco dolenti, associate a fistole e marische edematose; la colite ulcerosa; la tubercolosi anale; le infezioni sessualmente trasmesse (sifilide primaria con lo sifiloma, herpes, HIV); le leucemie e gli stati di immunodepressione; e, soprattutto, il carcinoma del canale anale, che può presentarsi come un’ulcerazione a margini rilevati e induriti. Nel bambino piccolo la ragade posteriore da stipsi è comune e benigna, ma lesioni multiple o in sedi insolite devono far pensare anche a un abuso.
Nella diagnosi differenziale del dolore anale acuto vanno poi ricordati la trombosi emorroidaria esterna (tumefazione bluastra tesa, dolore continuo non legato solo alla defecazione), l’ascesso perianale (dolore pulsante, febbre, tumefazione arrossata e fluttuante), la proctalgia fugax (dolore crampiforme notturno di pochi minuti senza lesioni), il fecaloma e la sindrome dell’elevatore dell’ano.
Trattamento medico e chirurgico
La terapia della ragade anale ha un principio unico, ridurre l’ipertono dello sfintere interno per ripristinare la perfusione, e si articola su livelli crescenti di invasività. Il primo livello, valido per tutte le forme e sufficiente nella maggioranza delle ragadi acute, è conservativo: normalizzazione dell’alvo con dieta ricca di fibre, adeguata idratazione ed eventuali ammorbidenti delle feci, semicupi in acqua tiepida che rilassano lo sfintere e riducono il dolore, analgesici e anestetici locali in pomata. La ragade acuta guarisce in questo modo in gran parte dei casi entro poche settimane.
Il secondo livello è la cosiddetta sfinterotomia chimica, indicata nella ragade cronica o nella ragade acuta che non risponde: si applicano localmente farmaci che rilassano la muscolatura liscia dello sfintere interno, in particolare i nitrati topici (donatori di ossido nitrico) e i calcio-antagonisti in pomata. I nitrati hanno come effetto collaterale caratteristico la cefalea, che limita l’aderenza; i calcio-antagonisti sono meglio tollerati. L’efficacia è discreta, ma la recidiva alla sospensione è frequente. L’iniezione di tossina botulinica nello sfintere interno produce una paralisi temporanea, di alcune settimane o mesi, con percentuali di guarigione intermedie tra i farmaci topici e la chirurgia e senza rischio permanente sulla continenza.
Il terzo livello è chirurgico e riguarda le ragadi croniche resistenti alla terapia medica. L’intervento di riferimento è la sfinterotomia laterale interna: la sezione parziale, a livello della linea intersfinterica su un lato (di solito sinistro), delle fibre distali dello sfintere interno, per un’estensione limitata, che elimina l’ipertono in modo permanente. Ha i tassi di guarigione più alti e la recidiva più bassa, ma comporta un rischio, piccolo ma non nullo, di disturbi della continenza, soprattutto ai gas e nelle perdite minori, che va discusso con il paziente. Per questo è controindicata, o va sostituita da altre tecniche, nei pazienti con tono basso o con sfintere già danneggiato: in questi casi si ricorre alla fissurectomia con lembo di avanzamento cutaneo (anoplastica), che asporta il tessuto cicatriziale e copre il difetto con anoderma vascolarizzato. La dilatazione anale forzata, un tempo diffusa, è oggi abbandonata perché lacera lo sfintere in modo incontrollato e provoca incontinenza. Nelle ragadi secondarie la terapia è quella della malattia di base: nel Crohn, per esempio, la chirurgia sfinterica va evitata.
Complicanze
La complicanza principale della ragade non trattata è la cronicizzazione, con la triade descritta e la stipsi da evitamento. Dalla ragade cronica può originare un’infezione del fondo con formazione di un ascesso intersfinterico e di una fistola sottocutanea bassa, che si apre in genere in corrispondenza della plica sentinella. La stenosi anale è rara. Le complicanze della sfinterotomia sono l’incontinenza minore, il sanguinamento, l’ematoma, l’infezione, la fistola e la recidiva per sezione insufficiente; una sezione troppo estesa aumenta il rischio sulla continenza, per questo la tecnica prevede una sfinterotomia “su misura”, limitata alla lunghezza della ragade.
Come cade la ragade anale al concorso
Nelle prove SSM la ragade anale compare in alcune forme ricorrenti. La prima è il caso clinico del giovane stitico con dolore lancinante alla defecazione, che persiste per ore, e tracce di sangue rosso sulla carta: si chiede la diagnosi più probabile, e la risposta è la ragade, non le emorroidi (che non fanno male se non trombizzate). La seconda è la domanda sulla sede: “dove si localizza più frequentemente la ragade anale idiopatica?” con risposta commissura posteriore, spesso con il corollario “una ragade laterale deve far sospettare” il Crohn o altre cause secondarie. La terza riguarda la fisiopatologia: il ruolo dell’ipertono dello sfintere interno e dell’ischemia della commissura posteriore, oppure “quale muscolo viene sezionato nella sfinterotomia laterale interna”. La quarta è la terapia: qual è il trattamento di prima linea della ragade acuta (conservativo), quale farmaco topico è usato nella sfinterotomia chimica e quale effetto collaterale hanno i nitrati (cefalea). La quinta è il riconoscimento della ragade cronica dai suoi segni: plica sentinella, papilla ipertrofica, fibre sfinteriche esposte. Consultare il bando del concorso SSM e il programma d’esame aiuta a capire quanto spazio ha la chirurgia generale, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di allenarsi su casi proctologici in cui i distrattori sono, appunto, emorroidi e ascesso.
In sintesi
La ragade anale è un’ulcerazione lineare dell’anoderma, sotto la linea dentata, quasi sempre sulla commissura posteriore, che provoca dolore lancinante alla defecazione e modesto sanguinamento rosso vivo. Nasce da un trauma da feci dure e si automantiene attraverso l’ipertono dello sfintere interno e l’ischemia relativa della commissura posteriore. La forma cronica mostra plica sentinella, papilla ipertrofica e fibre sfinteriche esposte. Una ragade laterale, multipla o indolore impone di cercare una causa secondaria, in primo luogo il morbo di Crohn e il carcinoma anale. La terapia procede per gradi: misure conservative, sfinterotomia chimica con nitrati o calcio-antagonisti topici, tossina botulinica e infine sfinterotomia laterale interna, che ha la maggiore efficacia ma un piccolo rischio di incontinenza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.