Colonscopia: indicazioni, reperti e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colonscopia è l’esame endoscopico che permette di esplorare direttamente il retto, il colon e, nella maggior parte dei casi, l’ultima ansa ileale. È allo stesso tempo uno strumento diagnostico, perché consente di vedere la mucosa e di prelevare biopsie, e uno strumento terapeutico, perché durante la stessa seduta si possono asportare polipi, trattare un sanguinamento o dilatare una stenosi. Per il Concorso Nazionale SSM è un argomento che intreccia gastroenterologia, oncologia, chirurgia e medicina preventiva: lo screening del carcinoma colorettale, la gestione dei polipi, il sospetto di malattia infiammatoria cronica intestinale e la diverticolite sono tutti quadri in cui la colonscopia ha un ruolo preciso, e in cui il concorso chiede spesso quando farla e quando invece è controindicata.
Che cos’è la colonscopia
La colonscopia è un’endoscopia digestiva bassa eseguita con un colonscopio, uno strumento flessibile lungo circa 130-170 centimetri, dotato di una telecamera all’estremità, di canali per l’insufflazione di aria o anidride carbonica, per il lavaggio e per l’introduzione di accessori operativi come pinze bioptiche, anse da polipectomia, aghi da iniezione e clip emostatiche. Lo strumento viene introdotto per via anale e fatto progredire fino al cieco, che viene riconosciuto dalla valvola ileocecale e dall’orifizio appendicolare; il raggiungimento del cieco, o intubazione cecale, è uno degli indicatori di qualità dell’esame e va documentato. Quando è possibile si intuba anche l’ileo terminale, particolarmente utile nel sospetto di malattia di Crohn.
Si distingue dalla rettosigmoidoscopia, che esplora solo il tratto distale del grosso intestino, e dalla colonscopia virtuale, che è una tomografia computerizzata con ricostruzione del lume e non consente biopsie né trattamenti. La pancolonscopia è l’esame completo fino al cieco. L’esame viene eseguito in genere in sedazione cosciente o profonda, con monitoraggio dei parametri vitali.
Indicazioni
L’indicazione più rilevante in termini di salute pubblica è lo screening del carcinoma colorettale. In Italia i programmi organizzati propongono di norma il test del sangue occulto fecale con metodo immunochimico alle persone fra i 50 e i 69 anni, ripetuto ogni due anni, e la colonscopia come esame di secondo livello in caso di positività. Nei soggetti a rischio aumentato per familiarità di primo grado, per sindromi ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare o la sindrome di Lynch, o per pregressa malattia infiammatoria di lunga durata, la colonscopia è invece l’esame di sorveglianza di primo livello, con intervalli più ravvicinati e con inizio più precoce.
Le indicazioni diagnostiche comprendono il sanguinamento rettale o l’anemia sideropenica inspiegata, soprattutto nell’uomo e nella donna in post-menopausa, la modificazione persistente dell’alvo, il calo ponderale con sospetto di neoplasia, la diarrea cronica, il sospetto di malattia infiammatoria cronica intestinale e la stadiazione dell’estensione della colite ulcerosa. Rientrano poi nella sorveglianza il follow-up dopo polipectomia, il controllo dopo resezione per carcinoma e il monitoraggio della displasia nella colite ulcerosa di lunga durata. Le indicazioni terapeutiche sono la polipectomia, la resezione mucosa endoscopica, l’emostasi, la decompressione del volvolo del sigma e la dilatazione di stenosi benigne.
Come si esegue e preparazione
La qualità della preparazione intestinale è il fattore che più condiziona l’esame: un colon non pulito riduce la capacità di individuare i polipi e obbliga a ripetere la procedura. Nei giorni precedenti si segue una dieta povera di scorie, e nelle ore che precedono l’esame si assume una soluzione lassativa a base di polietilenglicole o di altre preparazioni osmotiche, preferibilmente in dose frazionata, con una parte la sera prima e una parte la mattina dell’esame. La pulizia viene poi valutata dall’endoscopista con scale dedicate. Vanno gestiti i farmaci: gli anticoagulanti e gli antiaggreganti richiedono una valutazione del rischio emorragico e tromboembolico in vista di un’eventuale polipectomia, il ferro orale va sospeso qualche giorno prima perché scurisce la mucosa, e nei diabetici va adattata la terapia in relazione al digiuno.
Il paziente viene posto in decubito laterale sinistro. Dopo l’esplorazione rettale digitale si introduce lo strumento e lo si fa avanzare con manovre di torsione, aspirazione e cambi di posizione del paziente, cercando di evitare la formazione di anse. La fase di studio vera e propria è quella del ritiro, in cui la mucosa viene ispezionata con cura dietro le pliche: un tempo di ritiro adeguato, di almeno sei minuti in un esame senza lesioni, è un altro indicatore di qualità. Si osserva la mucosa, si fotografano i reperti e si eseguono biopsie e polipectomie secondo necessità. L’uso di anidride carbonica per l’insufflazione riduce il meteorismo e il dolore post-procedura.
Cosa si vede e come si interpreta
La mucosa colica normale è rosea, lucida, con un reticolo vascolare sottomucoso ben visibile e pliche semilunari regolari. Il referto descrive il tratto raggiunto, la qualità della preparazione, l’aspetto della mucosa e le lesioni trovate, indicando per ciascuna la sede, le dimensioni, la morfologia e il trattamento eseguito. La morfologia dei polipi si descrive con la classificazione di Parigi, che distingue le lesioni polipoidi peduncolate e sessili da quelle non polipoidi, piatte o depresse, ed è importante perché le lesioni depresse hanno un rischio maggiore di invasione sottomucosa a parità di dimensione.
Oggi la caratterizzazione ottica con luce a banda stretta e magnificazione consente di predire con buona accuratezza l’istologia dei polipi piccoli, ma la diagnosi definitiva resta istologica. L’interpretazione dell’esame va sempre integrata con la clinica: una colonscopia negativa in un paziente con anemia sideropenica persistente impone di studiare il tratto digestivo superiore con una gastroscopia e, se necessario, il piccolo intestino.
Reperti patologici principali
I polipi sono il reperto più frequente. Gli adenomi, tubulari, tubulo-villosi o villosi, sono lesioni precancerose e la loro asportazione è il meccanismo con cui la colonscopia riduce l’incidenza del carcinoma; il rischio di degenerazione cresce con le dimensioni, con la componente villosa e con il grado di displasia. I polipi iperplastici distali di piccole dimensioni sono privi di significato, mentre le lesioni serrate sessili del colon destro, spesso piatte e coperte da muco, sono difficili da vedere e hanno un potenziale evolutivo che va riconosciuto. Il carcinoma si presenta come una massa vegetante, ulcerata o come una stenosi anulare, e richiede biopsie multiple e tatuaggio della sede per la successiva chirurgia.
Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali la colonscopia distingue i due quadri principali: nella colite ulcerosa l’infiammazione parte dal retto, è continua, con mucosa granulare, friabile, con perdita del reticolo vascolare e ulcere superficiali; nel morbo di Crohn le lesioni sono segmentarie, con aree di mucosa sana interposte, ulcere aftoidi e serpiginose, aspetto ad acciottolato e frequente interessamento dell’ileo terminale con retto spesso risparmiato. Altri reperti da conoscere sono i diverticoli, la colite ischemica con mucosa edematosa e cianotica a distribuzione segmentaria, le pseudomembrane giallastre dell’infezione da Clostridioides difficile, le angiodisplasie del colon destro, la melanosi coli da abuso di lassativi antrachinonici e le lesioni da radioterapia.
Complicanze, limiti e controindicazioni
La colonscopia è una procedura sicura, ma non priva di rischi. La perforazione è la complicanza più temuta: è rara nell’esame diagnostico, più frequente dopo polipectomia di lesioni grandi o resezioni mucose, e si manifesta con dolore addominale, distensione e segni peritoneali, da confermare con una radiografia o una tomografia dell’addome. Il sanguinamento può essere immediato o tardivo, fino a due settimane dopo una polipectomia, ed è più probabile nei pazienti in terapia antitrombotica. Vanno ricordati anche gli eventi cardiorespiratori legati alla sedazione, la sindrome da coagulazione post-polipectomia, con febbre e dolore localizzato senza perforazione, e le reazioni alla preparazione, come la disidratazione e gli squilibri elettrolitici, che nei pazienti fragili e nefropatici consigliano cautela nella scelta della soluzione.
Le controindicazioni assolute sono la perforazione nota o sospetta, la peritonite, la diverticolite acuta e il megacolon tossico, in cui l’insufflazione e la manipolazione dello strumento aumentano il rischio di rottura del viscere. In queste condizioni l’esame va rinviato di alcune settimane. Sono controindicazioni relative l’instabilità emodinamica, l’infarto miocardico recente, la gravidanza nel secondo e terzo trimestre e l’impossibilità di ottenere una preparazione adeguata. Fra i limiti dell’esame ricordiamo la possibilità di mancare lesioni nascoste dietro le pliche o nel colon destro, l’esame incompleto per anse fisse o stenosi, e la necessità di ripetere la procedura se la preparazione è insufficiente.
Come cade la colonscopia al concorso
Al concorso SSM la colonscopia entra quasi sempre attraverso un caso clinico o attraverso una domanda di condotta. Le forme più ricorrenti sono le seguenti.
- La domanda sulla controindicazione. Un paziente con diverticolite acuta o con sospetto megacolon tossico: si chiede quale esame evitare, e la risposta è la colonscopia, da rimandare a quadro spento.
- La domanda sullo screening. Si chiede quale sia il test proposto dai programmi organizzati alla popolazione generale (il sangue occulto fecale) e quale sia l’esame di secondo livello o l’esame di scelta nei soggetti ad alto rischio.
- La domanda sul sanguinamento. Ematochezia o anemia sideropenica in un adulto sopra i 50 anni: si chiede il primo esame da richiedere e la colonscopia è la risposta attesa, ricordando che, se negativa, si prosegue con lo studio del tratto superiore.
- La domanda sul reperto endoscopico. Viene descritto un quadro di lesioni segmentarie con aspetto ad acciottolato oppure di infiammazione continua a partenza rettale e si chiede la diagnosi più probabile fra Crohn e colite ulcerosa.
- La domanda sul polipo. Si chiede quale istotipo abbia il maggiore potenziale maligno, quale caratteristica del polipo aumenti il rischio o quale sia la condotta dopo l’asportazione di un adenoma.
Per allenarsi conviene ripassare in parallelo il carcinoma del colon e il capitolo sulle emorragie digestive, perché i quesiti costruiscono il ragionamento a partire da questi quadri. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono quesiti di questo tipo con la spiegazione di ogni opzione, e sono il modo più efficace per imparare a distinguere l’indicazione dalla controindicazione sotto il tempo della prova. Chi guarda alla scuola di gastroenterologia trova un quadro del percorso nella pagina dedicata alla specializzazione in gastroenterologia.
In sintesi
La colonscopia è l’endoscopia del grosso intestino fino al cieco e all’ileo terminale, diagnostica e terapeutica insieme. È l’esame di secondo livello dello screening del carcinoma colorettale dopo un sangue occulto positivo e l’esame di primo livello nei soggetti ad alto rischio; è indicata nel sanguinamento, nell’anemia sideropenica, nella diarrea cronica e nel sospetto di malattia infiammatoria. La qualità dipende dalla preparazione intestinale, dall’intubazione cecale e dal tempo di ritiro. I reperti chiave sono gli adenomi, che vanno asportati, le lesioni serrate del colon destro, il carcinoma e i quadri delle malattie infiammatorie, con la distinzione fra continuità della colite ulcerosa e segmentarietà del Crohn. Le complicanze sono la perforazione e il sanguinamento, più frequenti dopo polipectomia; le controindicazioni assolute sono la perforazione, la peritonite, la diverticolite acuta e il megacolon tossico. Al concorso la domanda tipica riguarda l’indicazione e, soprattutto, la controindicazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.