Tumore del retto: stadiazione, chirurgia e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il tumore del retto è uno degli argomenti di chirurgia oncologica più strutturati del concorso SSM, perché obbliga il candidato a padroneggiare insieme anatomia pelvica, stadiazione, terapia neoadiuvante e scelte chirurgiche che dipendono da pochi centimetri di distanza dal margine anale. Rispetto al carcinoma del colon, con cui condivide biologia e fattori di rischio, il tumore del retto ha una gestione propria: la risonanza magnetica pelvica, la radiochemioterapia preoperatoria, l’escissione totale del mesoretto e il problema della conservazione dello sfintere sono nodi che i commissari interrogano con regolarità. In questo articolo il tumore del retto è presentato secondo lo schema del manuale, con l’attenzione rivolta alle forme tipiche di domanda.
Che cos’è il tumore del retto
Con tumore del retto si intende, nella pratica e nei quesiti concorsuali, l’adenocarcinoma che origina dalla mucosa del retto, cioè dal tratto terminale dell’intestino crasso compreso convenzionalmente entro quindici centimetri dal margine anale misurati con il rettoscopio rigido. L’istotipo adenocarcinoma rappresenta la quasi totalità dei casi; le forme mucinose e a cellule ad anello con castone hanno prognosi peggiore, mentre i tumori neuroendocrini, i linfomi, i GIST e il melanoma anorettale sono rarità. Il retto viene suddiviso in terzo superiore, medio e inferiore, e questa suddivisione condiziona in modo decisivo la terapia, perché il retto superiore è in parte rivestito dal peritoneo e si comporta come il sigma, mentre il retto medio e inferiore sono extraperitoneali e circondati dal mesoretto.
I fattori di rischio sono quelli del carcinoma colorettale: età avanzata, dieta ricca di carni rosse e lavorate e povera di fibre, obesità, sedentarietà, fumo, alcol, malattie infiammatorie croniche intestinali di lunga durata, familiarità e sindromi ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare e la sindrome di Lynch. La grande maggioranza dei tumori nasce da un adenoma attraverso la sequenza adenoma-carcinoma, con accumulo progressivo di mutazioni a carico di APC, KRAS e TP53; una quota minore segue la via dell’instabilità dei microsatelliti.
Anatomia e fisiopatologia
Il retto è avvolto dal mesoretto, un manicotto di tessuto adiposo che contiene i vasi e i linfonodi di drenaggio ed è delimitato dalla fascia mesorettale; questa fascia è il piano anatomico dell’escissione totale del mesoretto e corrisponde al margine di resezione circonferenziale che la risonanza magnetica valuta prima dell’intervento. La vascolarizzazione proviene dall’arteria rettale superiore, ramo della mesenterica inferiore, e dalle rettali medie e inferiori, rami dell’iliaca interna e della pudenda; il drenaggio linfatico segue principalmente i vasi rettali superiori verso i linfonodi mesenterici inferiori, ma nel retto inferiore può dirigersi anche verso i linfonodi iliaci interni e, nei tumori che invadono il canale anale, verso gli inguinali. Il drenaggio venoso ha una doppia via: la rettale superiore verso il sistema portale, che spiega le metastasi epatiche, e le rettali medie e inferiori verso la cava, che spiega la possibilità di metastasi polmonari senza passaggio epatico, più frequente nei tumori bassi.
La crescita del tumore avviene per infiltrazione progressiva della parete, dalla mucosa alla sottomucosa, alla muscolare propria, al mesoretto e infine agli organi vicini come prostata, vescicole seminali, vagina, utero, sacro e pavimento pelvico. La vicinanza dei nervi ipogastrici e dei plessi pelvici, che governano la funzione vescicale e sessuale, e degli sfinteri rende la chirurgia del retto tecnicamente e funzionalmente delicata, e questo è il motivo per cui la qualità dell’escissione del mesoretto è il principale determinante della recidiva locale.
Clinica
Il sintomo più caratteristico è la rettorragia, con sangue rosso vivo frammisto alle feci o che le vernicia, spesso attribuito erroneamente alle emorroidi, un errore che il concorso segnala come trappola classica. Seguono le alterazioni dell’alvo, con alternanza di stipsi e diarrea, la sensazione di evacuazione incompleta e il tenesmo, cioè lo stimolo doloroso e improduttivo a defecare, che è tipico dei tumori del retto medio e inferiore; le feci possono diventare nastriformi. L’emissione di muco, il dolore pelvico e perineale nei tumori avanzati che invadono i nervi, il dolore anale nei tumori bassi con coinvolgimento del canale anale, il calo ponderale e l’astenia completano il quadro. L’anemia sideropenica è meno frequente che nel colon destro, perché il sanguinamento è visibile e il paziente si presenta prima. Nei tumori del retto superiore può comparire un quadro di occlusione intestinale. L’esplorazione rettale, che deve far parte di ogni esame obiettivo in un paziente con rettorragia, permette di palpare i tumori del retto inferiore e medio, apprezzandone consistenza, mobilità, distanza dal margine anale e rapporto con lo sfintere.
Diagnosi e stadiazione
La diagnosi si ottiene con la colonscopia completa, che visualizza la lesione, permette le biopsie per la conferma istologica e cerca lesioni sincrone in tutto il colon; la rettoscopia rigida misura con precisione la distanza del margine inferiore del tumore dal margine anale. La stadiazione locale si affida alla risonanza magnetica della pelvi, che definisce la profondità di invasione della parete, il coinvolgimento dei linfonodi mesorettali, la distanza dalla fascia mesorettale, cioè il margine circonferenziale previsto, l’invasione vascolare extramurale e il rapporto con gli sfinteri; è l’esame che decide se serve una terapia preoperatoria. L’ecoendoscopia rettale è utile soprattutto per i tumori iniziali, nella scelta di un trattamento locale. La stadiazione a distanza si completa con la TC del torace e dell’addome per le metastasi epatiche e polmonari.
Il dosaggio dell’antigene carcinoembrionario, CEA, non serve per la diagnosi ma ha valore prognostico e nel follow-up. La stadiazione utilizza la classificazione TNM, in cui T descrive la profondità di invasione, N il numero di linfonodi metastatici e M le metastasi a distanza; sui pezzi operatori l’anatomopatologo valuta anche la qualità del mesoretto, lo stato del margine circonferenziale e il grado di regressione tumorale dopo terapia neoadiuvante. Nei tumori metastatici o localmente avanzati si esegue la ricerca delle mutazioni di RAS e BRAF e dello stato dei microsatelliti, che guidano le scelte oncologiche.
Diagnosi differenziale
La rettorragia impone di escludere le emorroidi e la ragade anale, che sanguinano con sangue rosso vivo ma non giustificano mai il rinvio dell’esplorazione rettale e della colonscopia, soprattutto dopo i cinquant’anni. Vanno considerati i polipi adenomatosi e villosi del retto, la proctite da malattia infiammatoria cronica intestinale, la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, la proctite attinica, l’ulcera solitaria del retto, la diverticolite e l’angiodisplasia. Nei tumori bassi il carcinoma squamoso del canale anale, legato al papillomavirus, ha una gestione del tutto diversa, prevalentemente radiochemioterapica, e va distinto con l’istologia. Le masse pelviche extrarettali che comprimono o infiltrano il retto, come i tumori della prostata, dell’utero e dell’ovaio e i tumori presacrali, entrano nella differenziale delle stenosi rettali.
Trattamento medico e chirurgico
La terapia del tumore del retto si decide in riunione multidisciplinare sulla base dello stadio e della sede. I tumori iniziali, limitati alla mucosa e alla sottomucosa superficiale senza fattori di rischio istologici, possono essere trattati con escissione locale per via transanale, endoscopica o con chirurgia transanale mininvasiva. I tumori del retto superiore si trattano come quelli del sigma, con resezione anteriore e escissione parziale del mesoretto fino a cinque centimetri sotto il tumore. I tumori del retto medio e inferiore richiedono l’escissione totale del mesoretto, che asporta in blocco il retto e il suo manicotto linfovascolare lungo la fascia mesorettale: se è possibile ottenere un margine distale adeguato e conservare lo sfintere, si esegue una resezione anteriore bassa con anastomosi coloanale, spesso protetta da una ileostomia temporanea; se il tumore infiltra lo sfintere o il pavimento pelvico si esegue l’amputazione addominoperineale secondo Miles, con colostomia definitiva.
Nei tumori localmente avanzati del retto medio e inferiore, con invasione oltre la muscolare, linfonodi positivi o margine circonferenziale minacciato, la chirurgia è preceduta da una terapia neoadiuvante: radiochemioterapia lunga con fluoropirimidine radiosensibilizzanti, oppure radioterapia a ciclo breve, con l’obiettivo di ridurre la massa, aumentare la probabilità di resezione completa e diminuire la recidiva locale. Gli schemi più recenti anticipano anche la chemioterapia sistemica prima dell’intervento, nella cosiddetta terapia neoadiuvante totale. Nei pazienti che raggiungono una risposta clinica completa si sta affermando, in centri selezionati e con sorveglianza serrata, la strategia di osservazione senza intervento. La chemioterapia adiuvante dopo l’intervento è indicata in base allo stadio patologico. Nei tumori metastatici la chemioterapia sistemica, eventualmente con farmaci biologici scelti secondo lo stato di RAS e BRAF e l’immunoterapia nei tumori con instabilità dei microsatelliti, si integra con la resezione delle metastasi epatiche e polmonari quando è tecnicamente possibile.
Complicanze
Le complicanze della malattia comprendono l’occlusione intestinale, il sanguinamento, la perforazione con peritonite o ascesso pelvico, le fistole rettovescicali e rettovaginali, l’invasione degli organi pelvici con dolore intrattabile e le metastasi epatiche, polmonari e peritoneali. Le complicanze del trattamento sono altrettanto rilevanti per il concorso: la deiscenza dell’anastomosi coloanale, più frequente nelle anastomosi basse e nei pazienti irradiati, motivo per cui si confeziona la stomia di protezione; la sindrome da resezione anteriore bassa, con urgenza, frammentazione dell’evacuazione e incontinenza; le disfunzioni urinarie e sessuali da lesione dei nervi pelvici; le complicanze della ferita perineale dopo Miles; la proctite e l’enterite attinica dopo radioterapia; e le complicanze delle stomie, come retrazione, prolasso, ernia parastomale e dermatite. Il follow-up con CEA, colonscopia e imaging serve a intercettare la recidiva locale e le metastasi metacrone.
Come cade il tumore del retto al concorso
Nelle prove SSM il tumore del retto ricorre in poche forme ben identificabili. La prima chiede l’esame di scelta per la stadiazione locale, e la risposta è la risonanza magnetica della pelvi, non la TC né l’ecografia addominale. La seconda descrive un tumore del retto medio o inferiore localmente avanzato e chiede la sequenza terapeutica corretta, che prevede la radiochemioterapia neoadiuvante seguita dalla chirurgia, oppure chiede l’intervento indicato quando lo sfintere è infiltrato, cioè l’amputazione addominoperineale secondo Miles. La terza verte sul principio chirurgico che riduce la recidiva locale, cioè l’escissione totale del mesoretto. La quarta forma è il caso del paziente con rettorragia attribuita alle emorroidi e chiede il primo atto diagnostico, cioè l’esplorazione rettale e la colonscopia. La quinta riguarda la via di metastatizzazione, con la possibilità di metastasi polmonari senza coinvolgimento epatico nei tumori bassi per il drenaggio venoso cavale, oppure il ruolo del CEA nel follow-up e non nello screening. Chi vuole allenarsi con casi clinici costruiti su questi schemi trova nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia il commento ragionato di ogni alternativa.
Il tumore del retto si studia insieme al carcinoma del colon, con cui condivide fattori di rischio e sequenza adenoma-carcinoma, alla classificazione TNM che ne governa la stadiazione, e alla colonscopia come strumento di diagnosi e di screening. Per la diagnosi differenziale della rettorragia sono utili le schede su emorroidi e ragade anale, le due condizioni benigne che più spesso ritardano la diagnosi.
In sintesi
Il tumore del retto è un adenocarcinoma che origina entro quindici centimetri dal margine anale e nasce quasi sempre da un adenoma. Si manifesta con rettorragia, alterazioni dell’alvo, tenesmo e feci nastriformi; l’esplorazione rettale e la colonscopia con biopsie fanno la diagnosi, la risonanza magnetica pelvica stadia il tumore localmente e la TC cerca le metastasi. Il trattamento dipende dalla sede e dallo stadio: escissione locale nei tumori iniziali, resezione anteriore con escissione totale del mesoretto e anastomosi bassa quando lo sfintere è conservabile, amputazione addominoperineale quando non lo è, radiochemioterapia neoadiuvante nei tumori localmente avanzati e chemioterapia sistemica nella malattia metastatica. Le complicanze vanno dall’occlusione e dalle fistole alla deiscenza anastomotica, alla sindrome da resezione anteriore bassa e alle disfunzioni pelviche. Al concorso cadono la stadiazione con risonanza, la sequenza terapeutica, l’escissione del mesoretto, la rettorragia da non attribuire alle emorroidi e la via di metastatizzazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.