Invaginazione intestinale: clinica, diagnosi e terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’invaginazione intestinale è la causa più comune di occlusione intestinale nel lattante e nel bambino piccolo, e uno dei quadri di chirurgia pediatrica che il Concorso Nazionale SSM ripropone con maggiore regolarità. Il motivo è didattico: la triade classica di dolore addominale colico intermittente, vomito e feci “a gelatina di ribes” è memorabile, l’esame di scelta è uno solo e il trattamento di prima linea è non chirurgico, cosa che i quesiti sfruttano per costruire distrattori. Vediamo la condizione con lo schema che serve sia in reparto sia davanti alla prova.
Che cos’è l’invaginazione intestinale
Con invaginazione (o intussuscezione) si intende lo scivolamento telescopico di un segmento di intestino, detto invaginato, all’interno del segmento immediatamente a valle, detto invaginante. La forma di gran lunga più frequente è quella ileo-colica, in cui l’ultima ansa ileale si introduce attraverso la valvola ileocecale nel colon; esistono forme ileo-ileali, colo-coliche e ileo-ileo-coliche. Il picco di incidenza cade tra i tre mesi e i tre anni di età, con la maggior parte dei casi nel primo anno di vita, ed è più colpito il sesso maschile. Il segmento invaginato trascina con sé il proprio mesentere: da qui la compressione venosa, l’edema, il sanguinamento mucoso e, se non si interviene, l’ischemia.
Cause e fisiopatologia
Nel lattante l’invaginazione è nella maggioranza dei casi idiopatica. L’ipotesi più accreditata chiama in causa l’iperplasia del tessuto linfatico della parete ileale terminale (placche di Peyer) che segue un’infezione virale, in particolare da adenovirus o dopo una gastroenterite; il tessuto linfatico ingrossato funge da punto di trazione che la peristalsi spinge nel segmento a valle. Questo spiega la stagionalità e la frequente anamnesi di infezione respiratoria o gastroenterica nei giorni precedenti. In passato un vaccino anti-rotavirus di prima generazione era stato associato a un aumento di casi; i vaccini attuali hanno un profilo di sicurezza molto diverso e il beneficio è ampiamente riconosciuto, come ricorda la nostra scheda sui vaccini.
Nei bambini oltre i tre anni e negli adulti la probabilità di un punto di trazione anatomico (lead point) sale nettamente e va sempre cercato: diverticolo di Meckel, che è il più frequente, polipi, duplicazioni intestinali, linfoma intestinale, ematomi di parete nella porpora di Schönlein-Henoch, ispessimento delle secrezioni nella fibrosi cistica. Dal punto di vista fisiopatologico la sequenza è sempre la stessa: ostruzione del lume, compressione del mesentere con stasi venosa e linfatica, edema della parete, trasudazione di muco e sangue nel lume (la “gelatina di ribes”), quindi compromissione arteriosa, necrosi, perforazione e peritonite.
Clinica
Il quadro tipico è quello di un lattante fino a quel momento sano che improvvisamente presenta episodi di dolore addominale intenso, con pianto inconsolabile, pallore e flessione delle gambe sull’addome, della durata di alcuni minuti, separati da intervalli in cui il bambino appare tranquillo o addirittura sonnolento e apatico. Questa alternanza è il cuore della diagnosi: il dolore è colico perché segue le onde peristaltiche che tentano di spingere il segmento invaginato. Il vomito compare precocemente, prima alimentare e poi biliare man mano che l’ostruzione si completa. Le feci con sangue e muco, dall’aspetto descritto come gelatina di ribes, sono un segno tardivo e non sono presenti in tutti i casi: aspettarle per porre il sospetto significa arrivare in ritardo.
All’esame obiettivo si può palpare una massa allungata, “a salsicciotto”, nel quadrante superiore destro o nell’epigastrio, mentre la fossa iliaca destra può apparire vuota (segno di Dance) per lo spostamento del cieco. L’esplorazione rettale può mostrare sangue e muco o, raramente, la testa dell’invaginazione. Nei casi avanzati compaiono distensione addominale, febbre, disidratazione, letargia marcata fino allo shock. Un tranello clinico da ricordare è proprio la letargia: alcuni lattanti si presentano soprattutto con sonnolenza e ipotonia e vengono inizialmente valutati per una patologia neurologica o per sepsi.
Diagnosi
L’ecografia addominale è l’esame di prima scelta, con sensibilità e specificità molto elevate in mani esperte. In sezione trasversale il segmento invaginato appare come un “bersaglio” o “ciambella” (target sign), con anelli concentrici iper ed ipoecogeni; in sezione longitudinale assume l’aspetto dello “pseudo-rene”. L’ecografia consente anche di identificare un eventuale lead point, di valutare la vascolarizzazione con il color Doppler e di riconoscere la presenza di liquido libero, elementi che orientano sulla probabilità di successo della riduzione non chirurgica. La radiografia diretta dell’addome è poco sensibile: può mostrare scarsità di gas nel quadrante inferiore destro, una massa di tessuti molli o segni di occlusione con livelli idroaerei, e serve soprattutto a escludere aria libera da perforazione prima di procedere alla riduzione. Il clisma con mezzo di contrasto, oggi eseguito con aria o soluzione fisiologica sotto controllo radiologico o ecografico, ha un doppio ruolo diagnostico e terapeutico.
Diagnosi differenziale
La gastroenterite acuta è il confondente più frequente, perché condivide vomito, dolore e talvolta sangue nelle feci; la differenza sta nella qualità del dolore, che nell’invaginazione è parossistico e intervallato da apatia, e nella diarrea, di solito assente. Il volvolo da malrotazione, con vomito biliare improvviso nel neonato, è la diagnosi da non mancare perché richiede chirurgia immediata. Vanno considerate anche l’appendicite acuta nei bambini più grandi, l’ernia inguinale strozzata (esaminare sempre l’inguine), il diverticolo di Meckel sanguinante, la torsione testicolare o ovarica, la colica renale e le coliche del lattante nelle forme più lievi. Nelle età inusuali, sotto i tre mesi o sopra i tre anni, la differenziale deve includere le cause organiche di lead point elencate sopra. Per l’inquadramento generale dell’ostruzione meccanica rimandiamo alla scheda sull’occlusione intestinale.
Terapia per principi
Il primo passo è la stabilizzazione: accesso venoso, reidratazione, sondino nasogastrico se il vomito è importante, correzione degli elettroliti, e coinvolgimento precoce del chirurgo pediatra, che deve essere presente o immediatamente disponibile durante ogni tentativo di riduzione. In assenza di controindicazioni, il trattamento di prima linea è la riduzione non chirurgica mediante clisma pneumatico (aria) o idrostatico (soluzione fisiologica o mezzo di contrasto), sotto guida fluoroscopica o ecografica: la pressione applicata dal lume colico spinge indietro il segmento invaginato fino al reflusso nell’ileo terminale, che segna il successo della manovra. Il tasso di successo è alto quando la diagnosi è precoce.
Le controindicazioni assolute alla riduzione non chirurgica sono la perforazione, la peritonite e lo shock non compensato; la lunga durata dei sintomi e i segni ecografici di sofferenza ischemica riducono la probabilità di riuscita e aumentano il rischio, ma non sono di per sé controindicazioni. La chirurgia, laparoscopica o laparotomica, è indicata nei fallimenti della riduzione, nelle controindicazioni citate e quando si sospetta un lead point: si esegue la riduzione manuale con spremitura retrograda del segmento e, se l’intestino non è vitale o esiste una lesione causale, la resezione con anastomosi. Dopo riduzione riuscita il bambino viene osservato per alcune ore, perché la recidiva precoce è possibile.
Complicanze
La complicanza principale è l’ischemia con necrosi del segmento invaginato, che porta a perforazione, peritonite e sepsi; il rischio cresce con le ore trascorse dall’esordio. La perforazione può verificarsi anche durante il clisma, ragione per cui la manovra si esegue con la sala operatoria pronta. La recidiva dopo riduzione non chirurgica si osserva in una minoranza dei casi, per lo più entro le prime 48-72 ore, e nei casi ripetuti impone la ricerca di un lead point. Dopo resezione chirurgica esistono le complicanze generali della chirurgia addominale, tra cui le aderenze. Con una diagnosi tempestiva la prognosi è ottima e la mortalità è oggi eccezionale nei paesi con accesso rapido alle cure.
Come cade l’invaginazione intestinale al concorso
I quesiti sull’invaginazione intestinale seguono quattro o cinque copioni. Il primo è il caso clinico riconoscitivo: lattante di 8-10 mesi con crisi di pianto e flessione delle gambe intervallate da apatia, vomito e feci con sangue e muco; si chiede la diagnosi più probabile, con distrattori come gastroenterite, stenosi del piloro e appendicite. Il secondo chiede l’esame di prima scelta, dove la risposta è l’ecografia addominale con il segno del bersaglio; il tranello è la radiografia diretta o la TC. Il terzo riguarda la sede più frequente, ileo-colica. Il quarto è la domanda sul trattamento iniziale in un bambino stabile senza segni di peritonite: riduzione con clisma pneumatico o idrostatico, non la laparotomia. Il quinto chiede in quale situazione la riduzione non chirurgica è controindicata (perforazione, peritonite, shock) oppure qual è il lead point più frequente nel bambino più grande (diverticolo di Meckel).
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano proprio a scegliere tra riduzione non chirurgica e chirurgia in base ai pochi dati del quesito, che è il punto in cui gli errori si concentrano.
In sintesi
L’invaginazione intestinale è lo scivolamento telescopico di un’ansa nel segmento a valle, quasi sempre ileo-colica, tipica tra i tre mesi e i tre anni e per lo più idiopatica, legata all’iperplasia linfatica post-virale; oltre i tre anni si cerca un lead point. La clinica è dolore colico intermittente con apatia tra le crisi, vomito, massa a salsicciotto e feci a gelatina di ribes tardive. L’ecografia con il segno del bersaglio conferma la diagnosi; la riduzione con clisma è il trattamento di prima linea nel bambino stabile, la chirurgia si riserva a fallimenti, perforazione, peritonite e lead point. Ricordare che le feci ematiche sono tardive e che la letargia può dominare il quadro evita i ritardi che fanno la differenza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.