Concorso SSM

Ipogonadismo maschile: primario e secondario per l’SSM

5 Ottobre 2026 · Mario Lomele

L’ipogonadismo maschile è la condizione in cui il testicolo non produce testosterone in quantità adeguata, non produce spermatozoi in numero sufficiente, o entrambe le cose. Il difetto può nascere nel testicolo stesso, e si parla di ipogonadismo primario, oppure nell’ipotalamo o nell’ipofisi, che non stimolano correttamente la gonade, e si parla di ipogonadismo secondario. La distinzione si fa con un solo, decisivo passaggio di laboratorio: il dosaggio di LH e FSH. Per il Concorso SSM è un argomento che mette alla prova la comprensione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo e la capacità di leggere un profilo ormonale senza farsi ingannare dai distrattori.

Che cos’è l’ipogonadismo maschile: l’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo

L’ipotalamo secerne il GnRH in modo pulsatile. Il GnRH stimola l’ipofisi a produrre due gonadotropine: l’LH, che agisce sulle cellule di Leydig e induce la sintesi di testosterone, e l’FSH, che agisce sulle cellule del Sertoli e, insieme al testosterone ad alta concentrazione intratesticolare, sostiene la spermatogenesi. Il testosterone esercita un feedback negativo sull’ipotalamo e sull’ipofisi, frenando soprattutto l’LH; l’inibina B, prodotta dalle cellule del Sertoli, frena selettivamente l’FSH.

Da questo schema deriva la regola d’oro. Se il testicolo è danneggiato, il testosterone e l’inibina calano, il freno si allenta e LH e FSH salgono: è l’ipogonadismo primario o ipergonadotropo. Se il problema è centrale, il testicolo è sano ma non stimolato, e LH e FSH sono bassi o inappropriatamente normali nonostante il testosterone basso: è l’ipogonadismo secondario o ipogonadotropo. Un danno isolato dei tubuli seminiferi, con cellule di Leydig risparmiate, può dare FSH alto con LH e testosterone normali.

Cause di ipogonadismo primario

La causa congenita più importante è la sindrome di Klinefelter (cariotipo 47,XXY), la più frequente causa genetica di ipogonadismo e di infertilità maschile. Si presenta con testicoli piccoli e duri, ipogonadismo di grado variabile, azoospermia, ginecomastia, proporzioni eunucoidi e talora difficoltà di apprendimento. Altre cause congenite sono il criptorchidismo non trattato o bilaterale, l’anorchia, le microdelezioni del cromosoma Y (che colpiscono soprattutto la spermatogenesi) e i difetti della biosintesi del testosterone.

Fra le cause acquisite vanno ricordate l’orchite, in particolare quella da parotite insorta dopo la pubertà, i traumi e la torsione testicolare, la chemioterapia (soprattutto con agenti alchilanti) e la radioterapia, l’alcol, alcuni farmaci come il ketoconazolo, le malattie sistemiche come la cirrosi e l’insufficienza renale cronica, e l’invecchiamento, che produce un declino graduale della funzione testicolare.

Cause di ipogonadismo secondario

Le forme congenite comprendono l’ipogonadismo ipogonadotropo isolato, con o senza anosmia: quando si associa a perdita dell’olfatto si parla di sindrome di Kallmann. Esistono poi i deficit ipofisari multipli congeniti e le sindromi genetiche come la Prader-Willi.

Le forme acquisite sono molto più frequenti nella pratica dell’adulto. Fra le cause organiche si trovano i tumori della regione sellare, come l’adenoma ipofisario e il craniofaringioma, l’iperprolattinemia che inibisce il GnRH, le malattie infiltrative come l’emocromatosi e la sarcoidosi, i traumi cranici e la radioterapia della regione ipotalamo-ipofisaria. Fra le cause funzionali, spesso reversibili, ci sono l’obesità, il diabete mellito tipo 2, le apnee notturne, le malattie croniche gravi, la malnutrizione e i farmaci: gli oppioidi assunti cronicamente, i glucocorticoidi ad alte dosi e soprattutto gli steroidi anabolizzanti androgeni usati a scopo sportivo, che sopprimono l’asse e, alla sospensione, lasciano un ipogonadismo che può durare mesi.

Clinica: dipende dall’età di esordio

Se il deficit di androgeni è presente durante la vita fetale, nelle prime settimane di gestazione, si hanno anomalie della differenziazione dei genitali esterni; se compare nel terzo trimestre, si osservano micropene e criptorchidismo. Se l’ipogonadismo inizia prima della pubertà, la pubertà non avviene o è incompleta: testicoli piccoli, scarso sviluppo del pene, peluria scarsa, voce acuta, massa muscolare ridotta e habitus eunucoide per il ritardo nella saldatura delle cartilagini di accrescimento.

Se l’ipogonadismo si sviluppa nell’adulto, i caratteri sessuali sono già formati e la clinica è più sfumata: riduzione della libido, disfunzione erettile, riduzione delle erezioni mattutine, astenia, calo dell’umore e della concentrazione, riduzione della massa e della forza muscolare, aumento del grasso viscerale, anemia lieve, vampate di calore nei deficit severi, rarefazione della peluria corporea, ginecomastia, riduzione del volume testicolare e infertilità. A lungo termine la carenza di testosterone favorisce l’osteoporosi. In caso di tumore ipofisario si aggiungono cefalea, difetti del campo visivo e segni di deficit di altri assi.

Esami ormonali e iter diagnostico

Il primo esame è il testosterone totale, dosato al mattino e a digiuno, perché ha un ritmo circadiano con valori più alti nelle prime ore del giorno e si riduce dopo i pasti. Un valore basso va confermato con un secondo dosaggio, poiché le malattie acute e lo stress possono abbassarlo temporaneamente. Nelle condizioni che alterano la SHBG, come obesità, diabete, invecchiamento, epatopatie e ipertiroidismo, è utile stimare o misurare il testosterone libero.

Confermato il testosterone basso, si dosano LH e FSH per distinguere la forma primaria da quella secondaria. Nella forma primaria si richiede il cariotipo, soprattutto nei giovani con testicoli piccoli, per escludere la sindrome di Klinefelter. Nella forma secondaria si dosano prolattina, ferritina e saturazione della transferrina, si valutano gli altri assi ipofisari (TSH e FT4, cortisolo mattutino) e si esegue una risonanza magnetica della regione ipotalamo-ipofisaria quando il quadro lo suggerisce, per esempio con testosterone molto basso, iperprolattinemia, deficit di altri ormoni o sintomi compressivi. Lo spermiogramma è indicato quando la fertilità è un obiettivo. Prima di iniziare una terapia si valutano ematocrito, PSA e, quando opportuno, la densitometria ossea.

Terapia: sostituire o stimolare

La terapia dipende da due elementi: il tipo di ipogonadismo e il desiderio di paternità. Se l’obiettivo è correggere i sintomi del deficit androgenico e il paziente non desidera figli a breve, si usa la terapia sostitutiva con testosterone, disponibile in gel transdermico o in preparazioni intramuscolari a breve o lunga durata d’azione. Il testosterone migliora libido, funzione sessuale, massa muscolare, densità ossea e anemia. Ha però un effetto importante da ricordare: il testosterone esogeno sopprime LH e FSH e quindi riduce o azzera la spermatogenesi.

Se il paziente ha un ipogonadismo secondario e desidera figli, la terapia corretta è invece la stimolazione con gonadotropine: hCG, che agisce come l’LH e fa produrre testosterone direttamente al testicolo, eventualmente associato a FSH ricombinante; nei disturbi ipotalamici si può usare anche il GnRH pulsatile. Nell’ipogonadismo primario le gonadotropine non servono, perché il testicolo non è in grado di rispondere; nei pazienti con Klinefelter la fertilità può a volte essere ottenuta con tecniche di recupero chirurgico degli spermatozoi.

Nelle forme secondarie funzionali il primo passo è trattare la causa: calo ponderale nell’obesità, sospensione o riduzione di oppioidi e steroidi anabolizzanti, trattamento dell’iperprolattinemia con dopamino-agonisti, terapia del tumore ipofisario. La terapia con testosterone è controindicata nel carcinoma prostatico e nel carcinoma mammario, va valutata con cautela in caso di ematocrito elevato, scompenso cardiaco non controllato e apnee notturne gravi non trattate, e richiede un monitoraggio periodico di testosterone, ematocrito e PSA.

Come cade l’ipogonadismo maschile al concorso

La domanda più classica presenta un giovane alto, con testicoli piccoli e duri, ginecomastia e infertilità, con testosterone basso e LH e FSH alti: la risposta è la sindrome di Klinefelter e l’esame diagnostico è il cariotipo. Lo specchio di questa domanda è l’adolescente con pubertà assente, anosmia, LH e FSH bassi, che rimanda all’ipogonadismo ipogonadotropo congenito. Un terzo scenario è l’uomo che frequenta la palestra, con testicoli piccoli, azoospermia e gonadotropine soppresse: l’abuso di steroidi anabolizzanti. Un quarto è il paziente con calo della libido, galattorrea e cefalea, con prolattina alta, che orienta verso un prolattinoma. Ricorre infine la domanda sulla terapia: a chi desidera figli non si dà testosterone.

Per allenarsi a questo ragionamento, dove la chiave è quasi sempre la direzione delle gonadotropine, conviene esercitarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.

Errori tipici ai quiz

Il primo errore è fare diagnosi su un unico testosterone pomeridiano o dosato durante una malattia acuta. Il secondo è non dosare LH e FSH, senza i quali non si distingue la forma primaria dalla secondaria. Il terzo è prescrivere testosterone a un paziente che desidera figli. Il quarto è dimenticare la prolattina e la ferritina nell’ipogonadismo secondario, e la risonanza ipofisaria quando il quadro lo richiede. Il quinto è interpretare gonadotropine “normali” come rassicuranti: con un testosterone basso, un LH normale è inappropriato e indica un difetto centrale.

In sintesi

L’ipogonadismo maschile è un deficit di testosterone, di spermatogenesi o di entrambi. Con LH e FSH alti è primario, cioè testicolare, e il prototipo è la sindrome di Klinefelter; con LH e FSH bassi o inappropriatamente normali è secondario, da cause ipotalamo-ipofisarie congenite come la sindrome di Kallmann o acquisite come tumori, iperprolattinemia, emocromatosi, obesità, oppioidi e steroidi anabolizzanti. La diagnosi richiede testosterone mattutino confermato e gonadotropine, seguiti da cariotipo o studio ipofisario. La terapia è il testosterone se la fertilità non è un obiettivo, le gonadotropine nelle forme secondarie quando lo è.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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