Apnee notturne: OSAS, polisonnografia e CPAP per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le apnee notturne sono un disturbo del sonno molto diffuso e ancora ampiamente sottodiagnosticato, che interessa la medicina interna, la pneumologia, la cardiologia, l’otorinolaringoiatria e la medicina del lavoro. Al Concorso SSM l’argomento compare soprattutto nella forma della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota con l’acronimo OSAS, e viene interrogato su fattori di rischio, criteri diagnostici, polisonnografia, terapia con CPAP e complicanze cardiovascolari. In questo articolo costruiamo un ripasso completo e ragionato, pensato per chi deve rispondere a quiz a scelta multipla ma anche per chi vuole capire il meccanismo.
Che cosa sono le apnee notturne
Per apnea si intende la cessazione del flusso aereo per almeno dieci secondi durante il sonno; per ipopnea una riduzione significativa del flusso, sempre di almeno dieci secondi, associata a una caduta della saturazione di ossigeno o a un microrisveglio. Le apnee notturne si distinguono in ostruttive, quando lo sforzo respiratorio è presente ma l’aria non passa perché le vie aeree superiori collassano, e centrali, quando è il comando respiratorio del tronco encefalico a venire meno e manca anche lo sforzo toracico e addominale. Esistono poi apnee miste, che iniziano come centrali e proseguono come ostruttive.
L’OSAS è la forma di gran lunga più frequente. Si parla di sindrome quando gli eventi respiratori notturni si associano a sintomi diurni o a comorbidità. L’indice che misura la gravità è l’indice di apnea-ipopnea, o AHI, che conta il numero medio di eventi per ora di sonno. Secondo le soglie usate comunemente, un AHI fra 5 e 15 indica una forma lieve, fra 15 e 30 una forma moderata, pari o superiore a 30 una forma grave. Un AHI di almeno 15 è considerato significativo anche in assenza di sintomi.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Durante il sonno il tono dei muscoli dilatatori della faringe si riduce. Se le vie aeree superiori sono già ristrette, la pressione negativa dell’inspirazione le fa collassare. L’apnea provoca ipossiemia e ipercapnia, che stimolano chemocettori e sistema nervoso simpatico fino a un microrisveglio: il tono muscolare torna, la faringe si riapre, il paziente respira con un russamento rumoroso e si riaddormenta, e il ciclo ricomincia, anche decine di volte ogni ora nelle forme gravi.
Il fattore di rischio principale è l’eccesso di peso, in particolare l’adiposità del collo e del tronco: per approfondire si può leggere la pagina sull’obesità. Contano anche il sesso maschile, l’età, la menopausa, le alterazioni cranio-facciali come retrognazia e micrognazia, l’ipertrofia tonsillare e adenoidea, la macroglossia, l’ostruzione nasale, il fumo, l’alcol serale e i farmaci sedativi, come benzodiazepine e oppioidi. Fra le condizioni endocrine associate si ricordano ipotiroidismo e acromegalia. Nel bambino la causa tipica è l’ipertrofia adenotonsillare.
Le apnee centrali hanno invece un’origine diversa: si osservano nello scompenso cardiaco, dove assumono spesso la forma del respiro periodico di Cheyne-Stokes, nelle lesioni del tronco, in alta quota e con l’uso di oppioidi. È una distinzione che i quiz sfruttano volentieri, perché cambia la terapia.
Clinica delle apnee notturne
Il sintomo notturno più noto è il russamento forte e abituale, interrotto da pause respiratorie riferite dal partner e seguite da sbuffi o risvegli con sensazione di soffocamento. Il paziente può avere nicturia, sonno agitato, sudorazione notturna e cefalea mattutina, legata all’ipercapnia. Di giorno domina la sonnolenza eccessiva, con addormentamenti involontari davanti alla televisione, durante riunioni o, più pericolosamente, alla guida. Si aggiungono difficoltà di concentrazione, disturbi della memoria, irritabilità, calo della libido e tono dell’umore depresso.
La sonnolenza si quantifica con la scala di Epworth, un questionario autocompilato in cui il paziente stima la probabilità di addormentarsi in otto situazioni quotidiane; un punteggio superiore a 10 indica sonnolenza diurna eccessiva. Per lo screening in chi non ha ancora una diagnosi si usano questionari come STOP-BANG, che combina russamento, stanchezza, apnee osservate, pressione alta, indice di massa corporea, età, circonferenza del collo e sesso. All’esame obiettivo si valutano collo, naso, palato, lingua, tonsille e profilo mandibolare, con la classificazione di Mallampati come riferimento per lo spazio orofaringeo.
Polisonnografia e diagnosi
La diagnosi di certezza delle apnee notturne è strumentale. L’esame di riferimento è la polisonnografia, che registra durante una notte elettroencefalogramma, elettrooculogramma ed elettromiogramma per stadiare il sonno, insieme a flusso oronasale, movimenti toracici e addominali, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca, posizione corporea e russamento. Solo la polisonnografia completa permette di calcolare l’AHI sulle ore di sonno effettivo e di distinguere con precisione eventi ostruttivi, centrali e misti.
Nei pazienti con un’elevata probabilità clinica di OSAS e senza comorbidità importanti si può usare un monitoraggio cardiorespiratorio domiciliare, che rinuncia ai canali neurofisiologici. È più semplice ed economico, ma tende a sottostimare la gravità perché divide gli eventi per il tempo di registrazione anziché per il tempo di sonno reale. Un esame domiciliare negativo in un paziente con sospetto forte va quindi confermato in laboratorio. La sola ossimetria notturna non basta per la diagnosi.
La diagnosi differenziale comprende il russamento semplice senza apnee, la sindrome da resistenza delle vie aeree superiori, la narcolessia, la sindrome delle gambe senza riposo, l’insonnia, la depressione, l’ipotiroidismo e la sonnolenza da farmaci o da privazione di sonno. Un capitolo a parte è la sindrome obesità-ipoventilazione, in cui il paziente obeso è ipercapnico anche da sveglio: va sospettata quando l’emogasanalisi diurna mostra una PaCO2 elevata.
Complicanze cardiovascolari e sistemiche
Le apnee notturne non sono solo un problema di riposo. Ogni evento produce ipossia intermittente, picchi di attività simpatica, forti oscillazioni della pressione intratoracica e frammentazione del sonno. Ne derivano stress ossidativo, infiammazione sistemica, disfunzione endoteliale e insulino-resistenza. Il legame più solido è quello con l’ipertensione arteriosa: l’OSAS è una delle cause secondarie più frequenti di ipertensione, in particolare di quella resistente alla terapia e di quella con mancato calo notturno dei valori pressori.
Si associano inoltre aritmie, soprattutto la fibrillazione atriale, che recidiva più facilmente dopo cardioversione o ablazione se le apnee non vengono trattate, oltre a bradiaritmie notturne. Aumenta il rischio di cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, ictus e ipertensione polmonare. Sul piano metabolico l’OSAS si intreccia con diabete di tipo 2, dislipidemia e steatosi epatica. Non va dimenticato il rischio di incidenti stradali e sul lavoro legato alla sonnolenza, che rende la diagnosi importante anche per l’idoneità alla guida secondo le norme vigenti.
CPAP e altre terapie
Il trattamento parte sempre da misure comportamentali: calo ponderale, che può ridurre in modo sostanziale la gravità, astensione dall’alcol nelle ore serali, sospensione quando possibile dei farmaci sedativi, cessazione del fumo e igiene del sonno. Nelle forme posizionali, in cui gli eventi compaiono quasi solo in posizione supina, si può ricorrere a dispositivi che impediscono di dormire sulla schiena.
La terapia di riferimento delle forme moderate e gravi, e di quelle lievi ma sintomatiche, è la CPAP, cioè la ventilazione a pressione positiva continua. Attraverso una maschera nasale o oronasale un apparecchio eroga aria a una pressione costante che fa da stecca pneumatica, impedendo il collasso della faringe. La pressione efficace si stabilisce con una titolazione, manuale o con dispositivi automatici. La CPAP riduce la sonnolenza, migliora la qualità di vita e contribuisce a controllare la pressione arteriosa; il suo limite principale è l’aderenza, che va sostenuta con educazione, scelta della maschera e umidificazione.
In alternativa, nelle forme lievi o moderate o in chi non tollera la CPAP, si usano i dispositivi di avanzamento mandibolare, costruiti su misura dall’odontoiatra, che portano in avanti mandibola e lingua. La chirurgia ha indicazioni selezionate: adenotonsillectomia nel bambino, correzione di ostruzioni nasali, interventi sul palato o chirurgia maxillo-mandibolare in casi scelti. In centri specialistici è disponibile anche la stimolazione del nervo ipoglosso. Nelle apnee centrali la strategia cambia: si tratta la causa, per esempio lo scompenso, e si valutano forme specifiche di ventilazione. Per il paziente con ipoventilazione può servire la ventilazione non invasiva a due livelli di pressione.
Come cadono le apnee notturne al concorso
Lo scenario tipico è quello di un uomo di mezza età, sovrappeso, con collo largo, russamento e sonnolenza diurna, iperteso in terapia con più farmaci e pressione ancora non controllata. La domanda può chiedere l’esame diagnostico più appropriato, e la risposta è la polisonnografia, oppure la terapia di prima scelta in una forma grave, cioè la CPAP associata al calo ponderale. Altre varianti chiedono quale sia la causa secondaria di ipertensione da sospettare, quale aritmia sia associata o come si definisca la gravità in base all’AHI.
Un’altra variante propone un respiro periodico in un paziente con scompenso: qui la risposta corretta parla di apnee centrali e di respiro di Cheyne-Stokes, non di OSAS. Allenarsi su casi di questo tipo, con commenti che spiegano ogni opzione, è il modo più rapido per non cadere nei tranelli: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia seguono proprio questo schema.
Errori tipici ai quiz
L’errore più comune è considerare l’ossimetria notturna sufficiente per la diagnosi: è uno strumento di screening, non sostituisce la polisonnografia. Un secondo errore è pensare che le apnee ostruttive siano senza sforzo respiratorio: lo sforzo c’è, ed è proprio ciò che le distingue dalle centrali. Un terzo è proporre benzodiazepine per l’insonnia di un paziente con OSAS, che invece peggiorano il collasso faringeo. Infine, attenzione a non confondere la sonnolenza diurna dell’OSAS con la narcolessia, che ha cataplessia, allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno e si studia con il test delle latenze multiple.
In sintesi
Le apnee notturne sono episodi ripetuti di interruzione o riduzione del flusso aereo durante il sonno. L’OSAS, la forma ostruttiva, è favorita da obesità, anatomia delle vie aeree, alcol e sedativi, e si manifesta con russamento, pause respiratorie e sonnolenza diurna. La diagnosi si basa sulla polisonnografia e sull’indice di apnea-ipopnea. La terapia combina calo ponderale e misure comportamentali con la CPAP, che resta il cardine nelle forme moderate e gravi, mentre dispositivi orali e chirurgia sono alternative selezionate. Le complicanze cardiovascolari, con ipertensione resistente e fibrillazione atriale in primo piano, sono il motivo per cui il disturbo va sempre cercato e trattato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.