Disfunzione erettile: cause, PDE5 e nitrati per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La disfunzione erettile è molto più di un problema di andrologia: nella maggior parte dei casi è l’espressione di una malattia vascolare sistemica e può precedere di anni la comparsa di sintomi coronarici. Per questo al Concorso SSM compare in domande di urologia, di cardiologia, di endocrinologia e di farmacologia, con una trappola che si ripete quasi sempre: l’interazione fra inibitori della fosfodiesterasi 5 e nitrati. In questo articolo trovi definizione, cause, valutazione, terapia ed errori tipici.
Che cos’è la disfunzione erettile
Si definisce disfunzione erettile l’incapacità persistente o ricorrente di raggiungere e mantenere un’erezione sufficiente a un’attività sessuale soddisfacente. Il termine sostituisce il vecchio “impotenza”, che mescolava problemi diversi come la riduzione del desiderio, i disturbi dell’eiaculazione e la mancanza di orgasmo: nei quiz è importante non confondere questi quadri, perché hanno cause e terapie differenti. La prevalenza aumenta con l’età e con la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, ma la disfunzione erettile non è una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento.
L’erezione è un evento neurovascolare. La stimolazione sessuale attiva le fibre parasimpatiche dei nervi erigenti (S2-S4), che liberano ossido nitrico nei corpi cavernosi; l’ossido nitrico attiva la guanilato ciclasi, aumenta il GMP ciclico e rilascia la muscolatura liscia arteriolare e trabecolare. Il sangue riempie gli spazi sinusoidali e comprime le venule contro la tunica albuginea, bloccando il deflusso venoso (meccanismo veno-occlusivo). La fosfodiesterasi 5 degrada il GMP ciclico e riporta il pene in detumescenza: è esattamente il bersaglio dei farmaci di prima linea.
Eziopatogenesi: cause vascolari e non vascolari
Le cause si dividono in organiche, psicogene e miste, che sono le più frequenti nella pratica. Fra le organiche la causa principale è vascolare arteriosa: aterosclerosi e disfunzione endoteliale riducono l’afflusso ai corpi cavernosi. I fattori di rischio sono quelli classici: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità, sedentarietà, diabete mellito tipo 2 e sindrome metabolica. Nella forma più estrema, l’occlusione aorto-iliaca della sindrome di Leriche si presenta con claudicatio glutea, polsi femorali ridotti e disfunzione erettile. Esiste anche una disfunzione veno-occlusiva, in cui il sangue entra ma non viene trattenuto.
Le cause neurogene comprendono le lesioni midollari, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e soprattutto la neuropatia diabetica, che nel diabetico si somma al danno vascolare; importante anche il danno ai nervi cavernosi dopo prostatectomia radicale o chirurgia pelvica. Le cause endocrine sono l’ipogonadismo, con riduzione della libido oltre che dell’erezione, l’iperprolattinemia e le tireopatie. Le cause iatrogene includono diuretici tiazidici, alcuni beta-bloccanti, antidepressivi (in particolare gli SSRI), antipsicotici, antiandrogeni, oppioidi, alcol e droghe. Infine esistono cause anatomiche, come la malattia di La Peyronie.
Disfunzione erettile come marker cardiovascolare
È il concetto clinico più importante dell’argomento. Le arterie peniene hanno un calibro molto più piccolo delle coronarie: la stessa aterosclerosi che con il tempo produrrà una stenosi coronarica sintomatica riduce prima il flusso nel pene. Per questo la disfunzione erettile di origine vascolare viene considerata un marker precoce di malattia cardiovascolare, che spesso precede di alcuni anni angina, infarto o ictus. Un uomo che si presenta per disfunzione erettile, soprattutto se giovane o di mezza età, deve quindi essere studiato come un paziente a rischio cardiovascolare: pressione arteriosa, glicemia ed emoglobina glicata, profilo lipidico, peso e circonferenza vita, abitudine al fumo, eventuale valutazione cardiologica. La domanda “qual è il significato clinico di una disfunzione erettile di nuova insorgenza in un fumatore iperteso” ha quasi sempre questa risposta.
Diagnosi: anamnesi, esami e test di secondo livello
La diagnosi di disfunzione erettile è anzitutto anamnestica. Si indagano esordio, durata, situazioni in cui compare, presenza di erezioni notturne o mattutine, desiderio, eiaculazione, relazione di coppia, farmaci, abitudini voluttuarie e malattie associate. Si usano questionari standardizzati come l’IIEF. Un esordio brusco, situazionale, con erezioni notturne e mattutine conservate orienta verso una causa psicogena; un esordio graduale, costante, con perdita delle erezioni spontanee orienta verso una causa organica.
L’esame obiettivo valuta caratteri sessuali secondari, genitali (dimensioni testicolari, placche della La Peyronie), polsi periferici, sensibilità perineale. Gli esami di base comprendono glicemia o emoglobina glicata, profilo lipidico e testosterone totale mattutino; se il testosterone è basso si ripete il dosaggio e si completano con LH, FSH e prolattina. Gli esami di secondo livello, riservati a casi selezionati, sono l’eco-color-doppler penieno dinamico dopo iniezione intracavernosa di prostaglandina E1, che valuta afflusso arterioso e competenza veno-occlusiva, e la registrazione delle erezioni notturne.
Terapia: inibitori PDE5 e nitrati
Il primo passo è sempre la correzione dei fattori di rischio e dello stile di vita: smettere di fumare, perdere peso, fare attività fisica, controllare glicemia, pressione e lipidi, rivedere i farmaci potenzialmente responsabili. Queste misure migliorano la funzione erettile e, soprattutto, il rischio cardiovascolare.
La terapia farmacologica di prima linea sono gli inibitori della fosfodiesterasi 5: sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil. Non provocano un’erezione spontanea: facilitano quella indotta dalla stimolazione sessuale, prolungando l’azione del GMP ciclico. Differiscono soprattutto per durata d’azione: il tadalafil ha un’emivita lunga, che consente anche l’assunzione quotidiana a basso dosaggio, utile pure nei sintomi urinari da ipertrofia prostatica. Gli effetti collaterali comuni sono cefalea, vampate, congestione nasale, dispepsia; il sildenafil può dare alterazioni transitorie della visione dei colori per inibizione della PDE6 retinica, il tadalafil mal di schiena e mialgie. Rara ma da ricordare è la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.
La controindicazione assoluta è l’associazione con i nitrati in qualsiasi forma (nitroglicerina sublinguale, mononitrati, nitroprussiato, nitriti per uso ricreativo) e con i riociguat: entrambi aumentano il GMP ciclico e la somma provoca un’ipotensione grave e potenzialmente fatale. Un paziente che ha assunto un inibitore PDE5 e arriva in pronto soccorso con dolore toracico non deve ricevere nitrati per un intervallo che dipende dal farmaco, tradizionalmente almeno 24 ore per il sildenafil e 48 ore per il tadalafil. Serve cautela anche con gli alfa-litici, per il rischio di ipotensione ortostatica, e con gli inibitori del CYP3A4. Prima di prescrivere è opportuno valutare se il paziente è in grado di sostenere l’attività sessuale dal punto di vista cardiovascolare, specie in presenza di angina stabile o scompenso.
Se i PDE5 inibitori falliscono o sono controindicati si passa alla seconda linea: alprostadil (prostaglandina E1) per via intracavernosa o intrauretrale, e i dispositivi a vuoto. La terapia di terza linea è la protesi peniena. Il testosterone è indicato solo in presenza di ipogonadismo documentato, e in questo caso può migliorare anche la risposta ai PDE5 inibitori. Nelle forme psicogene o miste è utile la terapia sessuologica, da sola o associata ai farmaci.
Complicanze e sicurezza
La complicanza da conoscere delle terapie intracavernose è il priapismo, un’erezione prolungata e dolorosa che, nella forma ischemica, è un’emergenza urologica perché può esitare in fibrosi dei corpi cavernosi; è possibile ma molto più raro con i farmaci orali. Le iniezioni ripetute possono causare fibrosi locale. Sul piano generale, il vero rischio della disfunzione erettile non riconosciuta è perdere l’occasione di diagnosticare precocemente una malattia cardiovascolare o un diabete.
Come cade la disfunzione erettile al concorso
Le domande tipiche sono: il paziente in terapia con nitrati che chiede un farmaco per la disfunzione erettile (risposta: PDE5 inibitori controindicati); il paziente che ha preso sildenafil e arriva con dolore toracico (non somministrare nitroglicerina); il significato della disfunzione erettile come marker cardiovascolare; l’esame endocrino da richiedere per primo (testosterone totale mattutino); la distinzione organico-psicogeno basata sulle erezioni notturne; gli effetti collaterali visivi del sildenafil. Per allenarsi su questi casi con commento alle opzioni sono utili le simulazioni della Piattaforma Accademia.
Gli errori tipici: pensare che i PDE5 inibitori causino erezione senza stimolazione; confondere disfunzione erettile e calo del desiderio; dimenticare i farmaci come causa; somministrare nitrati dopo sildenafil; prescrivere testosterone senza aver documentato l’ipogonadismo; trattare il sintomo senza studiare il rischio cardiovascolare.
In sintesi
La disfunzione erettile è l’incapacità persistente di ottenere o mantenere un’erezione adeguata. Nella maggior parte dei casi ha una causa vascolare e va considerata un marker precoce di malattia cardiovascolare, da studiare con glicemia, lipidi, pressione e testosterone. La prima linea terapeutica sono lo stile di vita e gli inibitori PDE5, che richiedono stimolazione sessuale e sono assolutamente controindicati con i nitrati. Seconda linea sono alprostadil e dispositivi a vuoto, terza linea la protesi; il testosterone solo in caso di ipogonadismo. Ricordare queste regole copre quasi tutte le domande sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.