Priapismo ischemico e non ischemico: guida per SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il priapismo è un’erezione persistente, non legata al desiderio o alla stimolazione sessuale, che dura oltre le quattro ore e che, nella sua forma più comune, rappresenta una vera emergenza urologica perché mette a rischio la funzione erettile in modo permanente. È un argomento che al Concorso Nazionale SSM piace per una ragione precisa: si presta a domande di ragionamento, in cui il candidato deve distinguere due forme con fisiopatologia opposta, ischemica e non ischemica, usando un semplice esame come l’emogasanalisi del sangue cavernoso, e deve ricordare le associazioni sistemiche, dall’anemia falciforme alle leucemie, fino ai farmaci intracavernosi. In questo articolo raccogliamo ciò che serve sapere in modo ordinato e ragionato.
Che cos’è il priapismo
Il priapismo è definito come un’erezione completa o parziale che persiste per più di quattro ore in assenza di stimolazione sessuale o che continua dopo la sua cessazione. Il nome deriva da Priapo, divinità della fertilità della mitologia greca, ma il quadro clinico non ha nulla di piacevole: nella forma ischemica il paziente prova un dolore intenso e progressivo, e ogni ora di ritardo aumenta la probabilità di fibrosi dei corpi cavernosi e di disfunzione erettile definitiva. Si distinguono tre forme: il priapismo ischemico o a basso flusso, di gran lunga il più frequente, il priapismo non ischemico o ad alto flusso, quasi sempre post-traumatico, e il priapismo ricorrente o intermittente, tipico dei pazienti con emoglobinopatie, che consiste in episodi ischemici ripetuti e autolimitanti.
La distinzione non è accademica: la forma ischemica è una sindrome compartimentale del pene, che richiede un intervento entro poche ore, mentre la forma non ischemica non è un’emergenza e può essere gestita con l’osservazione. Sbagliare l’inquadramento significa trattare in modo aggressivo un paziente che non ne ha bisogno o, peggio, perdere tempo con un paziente che sta andando incontro a necrosi del tessuto erettile.
Fisiopatologia delle due forme
L’erezione fisiologica nasce dal rilasciamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, mediato dall’ossido nitrico e dal GMP ciclico, con aumento dell’afflusso arterioso e compressione delle vene sottotunicali che riduce il deflusso. La detumescenza segue la ricontrazione della muscolatura liscia. Nel priapismo ischemico questo meccanismo di uscita fallisce: il sangue rimane intrappolato nei corpi cavernosi, il deflusso venoso è bloccato, l’afflusso arterioso si riduce fino ad annullarsi e il tessuto cavernoso resta esposto a un ambiente ipossico, ipercapnico e acidotico. Dopo alcune ore compaiono edema interstiziale e danno dell’endotelio; dopo dodici ore iniziano le alterazioni della muscolatura liscia e oltre le ventiquattro-trentasei ore la necrosi e la sostituzione fibrosa, che è il substrato della disfunzione erettile permanente.
Le cause del priapismo ischemico sono molte. Nell’adulto la più frequente è iatrogena: le iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi per la disfunzione erettile e, meno spesso, gli inibitori della fosfodiesterasi 5. Seguono i farmaci psicotropi, in particolare la trazodone e alcuni antipsicotici con effetto alfa-bloccante, la cocaina e l’alcol. Nel bambino e nel giovane la causa dominante è l’anemia falciforme, in cui le emazie falcizzate ostruiscono il deflusso venoso; il priapismo colpisce una quota rilevante dei maschi con questa malattia, spesso in forma ricorrente notturna. Altre cause ematologiche sono le leucemie, soprattutto la leucemia mieloide con iperleucocitosi, la talassemia e la policitemia vera; vanno ricordate le infiltrazioni neoplastiche del pene, le lesioni del midollo spinale e, in una quota di casi, nessuna causa identificabile.
Il priapismo non ischemico ha una fisiopatologia opposta: un trauma perineale o penieno, tipicamente una caduta a cavalcioni, lacera un’arteria cavernosa e crea una fistola tra l’arteria e il tessuto cavernoso. Il sangue arterioso entra direttamente nei sinusoidi senza il controllo della muscolatura liscia, il deflusso venoso è conservato e il tessuto resta ossigenato. L’erezione è quindi parziale, non dolorosa, e non comporta ischemia.
Clinica: come distinguere le due forme al letto
Il paziente con priapismo ischemico presenta un’erezione completa e rigida dei corpi cavernosi, con glande e corpo spongioso di solito flaccidi, accompagnata da dolore che cresce con il passare delle ore. L’anamnesi cerca i farmaci, in particolare le iniezioni intracavernose e gli psicofarmaci, le sostanze, la storia di anemia falciforme o di malattie ematologiche, gli episodi precedenti. Nel priapismo non ischemico l’erezione è parziale, elastica, non dolorosa o solo moderatamente fastidiosa, e l’anamnesi rivela un trauma perineale recente, talvolta di alcuni giorni prima. Il priapismo ricorrente si presenta con episodi ripetuti, spesso al risveglio, che si risolvono spontaneamente in meno di tre-quattro ore ma che possono evolvere in un episodio prolungato.
Nel paziente pediatrico o adolescente, il priapismo deve sempre far pensare all’anemia falciforme e alle leucemie, ed è indicato l’emocromo con striscio periferico; nel paziente adulto senza cause evidenti vanno cercate le neoplasie ematologiche e le infiltrazioni locali.
Diagnosi: l’emogasanalisi del sangue cavernoso
L’esame chiave, dopo anamnesi ed esame obiettivo, è l’aspirazione di sangue dai corpi cavernosi con un ago sottile e la sua analisi emogasanalitica. Nel priapismo ischemico il sangue è scuro, con pressione parziale di ossigeno bassa, anidride carbonica alta e pH acido, un quadro simile al sangue venoso o peggiore; nel priapismo non ischemico il sangue è rosso vivo, con valori simili al sangue arterioso. L’aspirazione ha anche un ruolo terapeutico nella forma ischemica. L’ecocolordoppler del pene e del perineo completa la valutazione: nella forma ischemica il flusso nelle arterie cavernose è assente o minimo, nella forma non ischemica è aumentato e si può individuare la fistola artero-cavernosa. Gli esami di laboratorio comprendono l’emocromo con formula, lo striscio, l’elettroforesi dell’emoglobina se indicata, la ricerca di sostanze nelle urine e, nel sospetto di neoplasia, gli accertamenti mirati. L’emogasanalisi resta comunque il perno della classificazione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del priapismo è in primo luogo quella fra le sue due forme, che abbiamo descritto. Vanno poi distinte le condizioni che possono simulare un’erezione persistente: l’ematoma del pene dopo trauma, la trombosi parziale dei corpi cavernosi, la malattia di La Peyronie in fase acuta, l’edema del pene da cause allergiche o infettive, e nel bambino il lichen o una parafimosi con edema del glande. Nell’adulto con erezione prolungata dopo assunzione di farmaci per la disfunzione erettile il quadro è quasi sempre ischemico, ma occorre chiedere sempre del trauma, perché un giovane che si presenta con un’erezione parziale, non dolorosa, insorta dopo un incidente sportivo o in bicicletta è il ritratto della forma ad alto flusso. Infine, davanti a un priapismo ricorrente in un giovane di origine africana o mediterranea, la diagnosi differenziale comprende le emoglobinopatie e va confermata con gli esami appropriati, come si fa nella classificazione delle anemie emolitiche.
Trattamento per principi
Il trattamento del priapismo ischemico è un’urgenza e procede per gradini. Il primo è l’aspirazione del sangue dai corpi cavernosi, eventualmente seguita da irrigazione con soluzione fisiologica, che decomprime il compartimento e restituisce ossigeno al tessuto; se l’erezione persiste, si passa all’iniezione intracavernosa di un agonista alfa-adrenergico, che contrae la muscolatura liscia dei sinusoidi e favorisce il deflusso, con monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca per i possibili effetti sistemici. Se anche questo fallisce, il passo successivo è chirurgico: si crea uno shunt tra i corpi cavernosi e il glande o il corpo spongioso, con tecniche distali percutanee o aperte e, se necessario, prossimali. Nei casi molto prolungati, oltre le trentasei-quarantotto ore, in cui il tessuto è ormai necrotico e la disfunzione erettile è inevitabile, si discute l’impianto precoce di una protesi peniena, che evita le difficoltà tecniche dell’impianto tardivo su corpi cavernosi fibrotici. Nel paziente con anemia falciforme la gestione urologica procede in parallelo con quella ematologica, con idratazione, ossigeno, analgesia ed eventuale trasfusione secondo le indicazioni specialistiche, ma senza ritardare l’aspirazione e l’iniezione intracavernosa, che restano il trattamento del priapismo in atto.
Il priapismo non ischemico non è un’emergenza: la prima scelta è l’osservazione, perché una quota rilevante di fistole si chiude spontaneamente; se persiste, si ricorre all’embolizzazione selettiva dell’arteria lesa, riservando la chirurgia ai fallimenti. Il priapismo ricorrente si gestisce con la prevenzione: trattamento della malattia di base, e nei casi selezionati farmaci che riducono gli episodi, con l’istruzione del paziente a ricorrere subito al pronto soccorso se un episodio supera le poche ore.
Complicanze
La complicanza principale del priapismo ischemico è la disfunzione erettile permanente per fibrosi dei corpi cavernosi, il cui rischio cresce con la durata dell’episodio ed è molto elevato oltre le ventiquattro ore. Altre complicanze sono la necrosi cutanea e del pene nei casi trascurati, le infezioni, la fibrosi con incurvamento e accorciamento del pene e le complicanze delle procedure: gli agonisti alfa-adrenergici possono provocare crisi ipertensive, aritmie e cefalea, gli shunt possono causare fistole uretrali, disfunzione erettile iatrogena e, per gli shunt prossimali, tromboembolie. Il priapismo non ischemico ha complicanze rare, ma può evolvere verso una forma ischemica se viene trattato erroneamente con farmaci vasocostrittori, ed è per questo che l’inquadramento iniziale è fondamentale.
Come cade il priapismo al concorso
Il priapismo al concorso SSM compare in modi abbastanza riconoscibili. La prima forma è il quesito sul criterio che distingue la forma ischemica da quella non ischemica: la risposta è l’emogasanalisi del sangue aspirato dai corpi cavernosi, con il colore scuro e il pH acido nella forma ischemica. La seconda chiede il primo passo terapeutico nel priapismo ischemico, cioè l’aspirazione con eventuale irrigazione, seguita dall’iniezione intracavernosa di un alfa-agonista, e non lo shunt chirurgico. La terza forma è l’associazione con le malattie sistemiche: un bambino con priapismo ricorrente deve far pensare all’anemia falciforme, un adulto senza fattori di rischio a una leucemia. La quarta riguarda i farmaci: la trazodone e le iniezioni intracavernose come cause, e la distinzione fra un’erezione prolungata dopo inibitori della fosfodiesterasi, che è ischemica, e un’erezione parziale dopo trauma perineale, che è ad alto flusso e non richiede aspirazione. La quinta forma è quella del limite temporale, le quattro ore della definizione e le ventiquattro ore oltre le quali il danno diventa probabile. Chi si esercita sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia impara a riconoscere come questi elementi vengono combinati nei distrattori.
In sintesi
Il priapismo è un’erezione persistente oltre le quattro ore non legata alla stimolazione sessuale. La forma ischemica, dolorosa, con sangue cavernoso scuro e acido, è un’emergenza che va trattata con aspirazione, alfa-agonisti intracavernosi e, se necessario, shunt chirurgico, perché la fibrosi dei corpi cavernosi e la disfunzione erettile diventano probabili dopo ventiquattro ore. La forma non ischemica, post-traumatica, parziale e non dolorosa, con sangue arterioso, si osserva e si tratta con embolizzazione se persiste. Le cause da ricordare sono i farmaci vasoattivi e psicotropi nell’adulto e l’anemia falciforme e le leucemie nel giovane. Questi pochi punti sono quelli che il concorso chiede e vale la pena fissarli bene.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.