Leucemia mieloide acuta: diagnosi, terapia e concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La leucemia mieloide acuta è la leucemia acuta più frequente dell’adulto e una delle emergenze ematologiche più temute: senza trattamento la sopravvivenza si misura in settimane, mentre con una diagnosi rapida e una terapia adeguata una quota significativa di pazienti può guarire. È un tema che il Concorso Nazionale SSM affronta in modo ricorrente, perché condensa in poche nozioni la fisiopatologia della proliferazione clonale, la lettura dello striscio periferico, la genetica molecolare che oggi guida la prognosi e la terapia, e alcune emergenze (coagulazione intravascolare disseminata, sindrome da lisi tumorale, leucostasi) che ogni medico deve saper riconoscere. Questo articolo ripercorre la materia come la troverete sui manuali, con attenzione a ciò che serve per rispondere bene alle domande.
Che cos’è la leucemia mieloide acuta
La leucemia mieloide acuta è una neoplasia clonale delle cellule staminali o dei progenitori emopoietici della linea mieloide, caratterizzata da un blocco della differenziazione e da una proliferazione incontrollata di elementi immaturi, i blasti, che si accumulano nel midollo osseo e nel sangue periferico soppiantando l’emopoiesi normale. La conseguenza è l’insufficienza midollare: anemia, piastrinopenia e neutropenia, con i sintomi che ne derivano.
Il criterio diagnostico convenzionale richiede una percentuale di blasti mieloidi pari o superiore al 20% nel midollo o nel sangue periferico; alcune anomalie genetiche ricorrenti, come la t(8;21), l’inv(16) e la t(15;17), consentono la diagnosi anche con una percentuale inferiore. Le classificazioni attuali dell’OMS e la classificazione internazionale di consenso hanno progressivamente sostituito la vecchia classificazione morfologica FAB (da M0 a M7) con un inquadramento basato sulle alterazioni genetiche, anche se le sigle FAB sopravvivono nel linguaggio clinico e nelle domande di concorso: la M3 è la leucemia promielocitica acuta, la M4 e la M5 sono le forme mielomonocitica e monocitica, la M6 è l’eritroleucemia e la M7 la forma megacarioblastica.
L’incidenza aumenta con l’età, con una mediana alla diagnosi intorno ai 65-70 anni, e la malattia è leggermente più frequente nell’uomo. Nel bambino le leucemie acute sono per lo più linfoblastiche, mentre nell’adulto prevale nettamente la forma mieloide.
Cause e fisiopatologia
Nella maggior parte dei casi la leucemia insorge de novo, senza una causa identificabile. Esistono però fattori di rischio riconosciuti: la pregressa esposizione a chemioterapia (agenti alchilanti, con latenza di 5-7 anni e frequenti anomalie dei cromosomi 5 e 7; inibitori delle topoisomerasi II, con latenza più breve e riarrangiamenti del gene KMT2A/MLL), le radiazioni ionizzanti, il benzene, il fumo di sigaretta. Una quota rilevante dei casi dell’anziano evolve da una sindrome mielodisplastica o da una neoplasia mieloproliferativa cronica preesistente, e questa origine “secondaria” comporta una prognosi peggiore. Alcune sindromi congenite, come la sindrome di Down, l’anemia di Fanconi e la sindrome di Bloom, aumentano il rischio.
Sul piano molecolare, il modello classico prevede la cooperazione di almeno due classi di mutazioni: quelle che conferiscono un vantaggio proliferativo (per esempio le mutazioni attivanti di FLT3, KIT, RAS) e quelle che bloccano la differenziazione (fusioni come RUNX1-RUNX1T1 e CBFB-MYH11, mutazioni di CEBPA e NPM1). A queste si aggiungono le mutazioni dei geni della regolazione epigenetica (DNMT3A, TET2, IDH1, IDH2, ASXL1), spesso presenti già nell’emopoiesi clonale che precede la malattia. Il prototipo del blocco differenziativo è la leucemia promielocitica acuta, in cui la fusione PML-RARA, prodotta dalla t(15;17), arresta i promielociti a uno stadio immaturo: l’acido retinoico a dosi farmacologiche supera il blocco e induce la differenziazione, uno dei rari esempi di terapia mirata al meccanismo patogenetico.
La stratificazione prognostica corrente si basa proprio su citogenetica e biologia molecolare. Sono a prognosi favorevole la t(8;21), l’inv(16), la t(15;17), la mutazione di NPM1 senza FLT3-ITD e la mutazione biallelica di CEBPA; a prognosi sfavorevole il cariotipo complesso, il cariotipo monosomico, le anomalie dei cromosomi 5 e 7, le mutazioni di TP53, RUNX1 e ASXL1 e la presenza di FLT3-ITD con alto rapporto allelico.
Clinica: come si presenta
L’esordio è di solito acuto o subacuto, nell’arco di poche settimane. I sintomi derivano in primo luogo dall’insufficienza midollare: astenia, pallore e dispnea da sforzo per l’anemia; febbre e infezioni ricorrenti, spesso batteriche o fungine, per la neutropenia; petecchie, ecchimosi, gengivorragie, epistassi e menorragie per la piastrinopenia. Un quadro settico all’esordio non è raro, e il riconoscimento precoce della sepsi nel paziente neutropenico è una competenza che il concorso dà per scontata.
Ad essi si aggiungono le manifestazioni dovute all’infiltrazione leucemica: dolore osseo, epatosplenomegalia moderata, linfoadenopatie (meno frequenti che nella leucemia linfoblastica), ipertrofia gengivale e infiltrati cutanei nelle forme monocitiche, masse extramidollari di blasti (sarcoma mieloide o cloroma). Quando la conta dei blasti circolanti è molto elevata, superiore a 100.000 per microlitro, può comparire la leucostasi, con dispnea, ipossiemia, cefalea, confusione, disturbi visivi ed emorragie retiniche: è un’emergenza che richiede citoriduzione immediata.
La leucemia promielocitica merita un discorso a parte: si presenta caratteristicamente con una diatesi emorragica grave dovuta a coagulazione intravascolare disseminata e iperfibrinolisi, con allungamento dei tempi di coagulazione, ipofibrinogenemia e aumento del D-dimero. L’emorragia cerebrale è la principale causa di morte precoce, e il sospetto clinico deve far iniziare l’acido retinoico ancora prima della conferma genetica.
Diagnosi
L’emocromo mostra tipicamente anemia normocitica e piastrinopenia; la conta leucocitaria può essere elevata, normale o ridotta, ma la formula rivela quasi sempre la presenza di blasti e la riduzione dei neutrofili maturi. Lo striscio periferico è il primo passo diagnostico: i blasti mieloidi sono cellule di grandi dimensioni con nucleo a cromatina fine, nucleoli evidenti e citoplasma scarso, in cui si possono osservare i corpi di Auer, inclusioni bastoncellari azzurrofile patognomoniche della linea mieloide, particolarmente numerosi nella forma promielocitica. Per un ripasso sistematico dell’anemia e della sua interpretazione rimandiamo alla classificazione delle anemie.
L’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare confermano la diagnosi e forniscono il materiale per gli esami che oggi sono indispensabili: la citochimica (mieloperossidasi positiva nei blasti mieloidi, esterasi aspecifica nelle forme monocitiche), l’immunofenotipo in citofluorimetria (marcatori mieloidi come CD13, CD33, CD117, mieloperossidasi, con CD34 e HLA-DR spesso positivi tranne che nella promielocitica), la citogenetica convenzionale, la FISH e la biologia molecolare per le mutazioni prognostiche e potenzialmente bersaglio (FLT3, NPM1, IDH1, IDH2, CEBPA, TP53). Gli esami biochimici valutano LDH e acido urico, spesso elevati, la funzione renale, gli elettroliti e l’assetto coagulativo, mentre la puntura lombare si esegue solo se ci sono sintomi neurologici o in forme ad alto rischio di coinvolgimento meningeo, come quelle monocitiche con iperleucocitosi.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è con la leucemia linfoblastica acuta, che condivide l’insufficienza midollare ma ha blasti privi di corpi di Auer, mieloperossidasi negativi ed esprime marcatori linfoidi (CD19, CD10, CD79a per la linea B; CD3 citoplasmatico per la linea T); la differenza è decisiva perché la terapia è completamente diversa. Le sindromi mielodisplastiche presentano citopenie con midollo displastico ma blasti inferiori al 20%; la leucemia mieloide cronica in fase blastica ha alle spalle una storia di leucocitosi con spettro maturativo completo e il cromosoma Philadelphia. Le reazioni leucemoidi da infezione grave o da fattori di crescita mostrano una leucocitosi con neutrofili maturi e forme a sinistra, non blasti veri, e una fosfatasi alcalina leucocitaria elevata. L’anemia aplastica dà pancitopenia con midollo ipocellulare e senza blasti; l’infiltrazione midollare da tumori solidi o da linfomi si riconosce alla biopsia. Nei bambini piccoli va ricordata la mononucleosi con linfociti atipici, che a un occhio inesperto possono ricordare i blasti.
Terapia per principi
Il trattamento della leucemia mieloide acuta si articola in due fasi. L’induzione mira a ottenere la remissione completa, definita dalla scomparsa dei blasti dal sangue periferico, da una percentuale midollare inferiore al 5% e dal recupero delle conte ematiche; lo schema storico associa una antraciclina per tre giorni a citarabina in infusione continua per sette giorni, il cosiddetto “3+7”. Nei pazienti con mutazione di FLT3 si aggiunge un inibitore tirosin-chinasico specifico; nei pazienti anziani o non candidabili a chemioterapia intensiva si utilizzano gli agenti ipometilanti associati a un inibitore di BCL-2, che hanno migliorato sensibilmente i risultati in questa popolazione.
Il consolidamento serve a eliminare la malattia residua e dipende dal rischio genetico: nei pazienti a rischio favorevole si somministrano cicli di citarabina ad alte dosi, mentre nei pazienti a rischio intermedio o sfavorevole, se l’età e le condizioni lo consentono, il trapianto allogenico di cellule staminali in prima remissione è la strategia con maggiori probabilità di guarigione. Il monitoraggio della malattia minima residua con tecniche molecolari o citofluorimetriche guida sempre più spesso queste scelte.
La leucemia promielocitica acuta si tratta con acido tutto-trans retinoico associato a triossido di arsenico, con o senza chemioterapia a seconda del rischio, ed è oggi la forma a prognosi migliore. La terapia di supporto è parte integrante della cura: trasfusioni di emazie e piastrine, profilassi e trattamento tempestivo delle infezioni nel neutropenico, idratazione e allopurinolo o rasburicasi per prevenire la sindrome da lisi tumorale, correzione dei difetti coagulativi.
Complicanze
Le complicanze all’esordio e durante l’induzione sono la principale causa di mortalità precoce. La neutropenia febbrile richiede antibiotici empirici ad ampio spettro entro un’ora dal riconoscimento; le infezioni fungine invasive (aspergillosi, candidosi) sono frequenti nelle neutropenie prolungate. La sindrome da lisi tumorale, spontanea o dopo l’inizio della chemioterapia, comporta iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia, ipocalcemia e insufficienza renale acuta. La coagulazione intravascolare disseminata, tipica della promielocitica ma possibile anche nelle forme monocitiche, espone a emorragie fatali. Nella promielocitica trattata con acido retinoico può insorgere la sindrome da differenziazione, con febbre, dispnea, infiltrati polmonari, versamenti e aumento di peso, che si gestisce con corticosteroidi. A lungo termine vanno considerate la cardiotossicità delle antracicline, l’infertilità, le complicanze del trapianto allogenico (malattia del trapianto contro l’ospite) e il rischio di recidiva, che rimane il problema più rilevante.
Come cade la leucemia mieloide acuta al concorso
Nelle prove dei concorsi passati la leucemia mieloide acuta compare con domande brevi, centrate su un dettaglio riconoscibile, o con casi clinici in cui il quadro va identificato a partire da pochi elementi. Ecco i formati più ricorrenti.
- Il reperto patognomonico. “In quale leucemia si osservano i corpi di Auer?” Risposta: nella leucemia mieloide acuta, particolarmente nella forma promielocitica; sono assenti nella linfoblastica.
- La traslocazione. “Quale anomalia citogenetica caratterizza la leucemia promielocitica acuta?” La t(15;17) con fusione PML-RARA; il distrattore classico è la t(9;22) della leucemia mieloide cronica o la t(8;21).
- Il caso clinico emorragico. Paziente giovane con ecchimosi diffuse, ipofibrinogenemia, D-dimero elevato e blasti ipergranulari: la domanda chiede la diagnosi (promielocitica con CID) o il primo provvedimento terapeutico (acido retinoico).
- La soglia diagnostica. “Qual è la percentuale di blasti midollari necessaria per la diagnosi?” Il 20%, con le eccezioni legate alle traslocazioni ricorrenti.
- Prognosi e complicanze. “Quale delle seguenti mutazioni è associata a prognosi favorevole?” (NPM1 senza FLT3-ITD, CEBPA biallelica) oppure “Quali alterazioni elettrolitiche caratterizzano la sindrome da lisi tumorale?”
Per consolidare questi automatismi conviene esercitarsi su quesiti in stile ufficiale e leggere con calma i commenti: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano, domanda per domanda, il ragionamento dietro la risposta corretta e il motivo per cui i distrattori sono plausibili ma sbagliati.
In sintesi
La leucemia mieloide acuta è una proliferazione clonale di blasti mieloidi con blocco maturativo, diagnosticata con almeno il 20% di blasti nel midollo o nel sangue (o con una traslocazione ricorrente), che si presenta con insufficienza midollare, talvolta con leucostasi o coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi si fonda su striscio, aspirato midollare, citochimica, immunofenotipo, citogenetica e biologia molecolare, che definiscono anche il rischio. La terapia prevede induzione con antraciclina e citarabina, consolidamento con citarabina ad alte dosi o trapianto allogenico a seconda del rischio, terapie mirate per FLT3 e IDH, ipometilanti e inibitori di BCL-2 negli anziani, acido retinoico e arsenico nella promielocitica. Per il concorso: corpi di Auer, t(15;17), soglia del 20%, marcatori mieloidi, sindrome da lisi tumorale e sindrome da differenziazione sono i punti fermi da ricordare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.