Nitrati: farmacologia per il Concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
I nitrati sono farmaci antichi, usati da oltre un secolo nell’angina, ma restano un capitolo molto interrogato al Concorso SSM. Le domande si concentrano su pochi concetti ad alta resa: il meccanismo attraverso l’ossido nitrico, la prevalente azione venosa, il fenomeno della tolleranza, la cefalea, le controindicazioni come l’uso recente di inibitori della fosfodiesterasi 5 e l’infarto del ventricolo destro. In questa scheda li ripercorriamo con l’ordine di un capitolo di farmacologia clinica, segnalando gli errori che si ripetono nei quiz.
Che cosa sono i nitrati
Con questo termine si indicano esteri organici dell’acido nitrico che agiscono come donatori di ossido nitrico. I principali sono la nitroglicerina, o trinitrato di glicerile, l’isosorbide dinitrato e l’isosorbide mononitrato. A essi si affianca il nitroprussiato di sodio, che è anch’esso un donatore di ossido nitrico ma ha un profilo diverso, con azione bilanciata su arterie e vene, ed è riservato a situazioni di emergenza per via endovenosa.
Le formulazioni sono molte e spiegano i diversi usi clinici. La nitroglicerina sublinguale, in compresse o spray, agisce in pochi minuti e ha una durata breve: è il farmaco dell’attacco anginoso e della profilassi immediata prima di uno sforzo. La nitroglicerina endovenosa si usa in ambiente ospedaliero. I cerotti transdermici e l’isosorbide mononitrato a lento rilascio servono invece alla profilassi a lungo termine. L’isosorbide mononitrato ha una buona biodisponibilità orale perché non subisce un significativo effetto di primo passaggio epatico, a differenza della nitroglicerina, che per via orale viene in gran parte inattivata: per questo quest’ultima si somministra per via sublinguale, transdermica o endovenosa.
Meccanismo d’azione
Nella cellula muscolare liscia i nitrati vengono convertiti in ossido nitrico, che attiva la guanilato ciclasi solubile e aumenta il GMP ciclico. Il GMP ciclico attiva una protein chinasi che, attraverso la defosforilazione delle catene leggere della miosina e la riduzione del calcio intracellulare, provoca il rilasciamento della muscolatura liscia. Il risultato è una vasodilatazione.
A dosi terapeutiche l’effetto è prevalente sul versante venoso. La venodilatazione aumenta la capacità del letto venoso, riduce il ritorno venoso al cuore e quindi il precarico, cioè il volume e la pressione telediastolica del ventricolo. Un ventricolo meno disteso ha una tensione di parete minore, secondo la legge di Laplace, e consuma meno ossigeno. A dosi più elevate compare anche una dilatazione arteriosa, con riduzione del postcarico. Sulle coronarie i nitrati dilatano i grossi vasi epicardici e i collaterali e risolvono lo spasmo, favorendo la ridistribuzione del flusso verso il subendocardio. Nell’angina da sforzo il beneficio principale deriva dalla riduzione del consumo di ossigeno, non dall’aumento del flusso coronarico globale.
Indicazioni cliniche dei nitrati
L’indicazione classica è l’angina pectoris. La nitroglicerina sublinguale tratta l’attacco acuto e previene gli episodi prima di sforzi prevedibili; i nitrati a lunga durata d’azione sono farmaci di seconda linea nella profilassi dell’angina stabile, usati in associazione o quando beta-bloccanti e calcio antagonisti non bastano o non sono tollerati. Nell’angina vasospastica sono utili, insieme ai calcio antagonisti, per la loro azione antispastica.
Nella sindrome coronarica acuta la nitroglicerina sublinguale o endovenosa serve a controllare il dolore ischemico persistente, l’ipertensione e la congestione polmonare, ma non ha dimostrato di ridurre la mortalità: è un trattamento sintomatico. Nell’insufficienza cardiaca acuta con edema polmonare e pressione conservata, la nitroglicerina endovenosa riduce rapidamente il precarico e la congestione. Nell’insufficienza cardiaca cronica con frazione ridotta, l’associazione di isosorbide dinitrato e idralazina è un’opzione in pazienti selezionati. Il nitroprussiato si usa nelle emergenze ipertensive, come descritto nella scheda sulla crisi ipertensiva, e in alcune forme di scompenso acuto con resistenze elevate. Esistono infine usi extracardiaci, come la nitroglicerina topica nella ragade anale, per ridurre lo spasmo dello sfintere interno, e l’uso nello spasmo esofageo diffuso.
Effetti avversi e tolleranza
Gli effetti avversi derivano quasi tutti dalla vasodilatazione. La cefalea è il più frequente ed è pulsante, legata alla dilatazione dei vasi meningei; tende a ridursi con il proseguire della terapia. Seguono vampate, rossore del volto, vertigini e ipotensione ortostatica, che può arrivare alla sincope, soprattutto negli anziani e nei pazienti disidratati. L’ipotensione può attivare una tachicardia riflessa, che aumenta il consumo di ossigeno e può in parte contrastare il beneficio antianginoso: per questo l’associazione con un beta-bloccante è razionale. È descritta anche la metaemoglobinemia, rara alle dosi abituali. Il nitroprussiato ha una tossicità specifica: il suo metabolismo libera cianuro, che si trasforma in tiocianato, e con infusioni prolungate o in presenza di insufficienza renale può provocare intossicazione.
Un concetto fondamentale è la tolleranza. L’esposizione continua ai nitrati riduce rapidamente la loro efficacia, per meccanismi che comprendono la deplezione di gruppi sulfidrilici, lo stress ossidativo e l’attivazione di meccanismi neuro-ormonali compensatori. Per prevenirla si programma un intervallo libero da nitrati ogni giorno, di solito notturno: il cerotto viene rimosso per alcune ore e le formulazioni orali si somministrano con schemi asimmetrici. Un fenomeno collegato è la cosiddetta dipendenza da nitrati descritta nei lavoratori esposti nelle fabbriche di esplosivi, che presentavano cefalea al rientro al lavoro e angina nei giorni di riposo, per vasocostrizione di rimbalzo alla sospensione.
Controindicazioni
La controindicazione più importante è l’uso recente di inibitori della fosfodiesterasi 5, come sildenafil, tadalafil e vardenafil. Questi farmaci impediscono la degradazione del GMP ciclico, e l’associazione con un donatore di ossido nitrico produce un aumento sinergico del GMP ciclico con ipotensione grave e potenzialmente fatale. Lo stesso vale per il riociguat, stimolatore della guanilato ciclasi usato nell’ipertensione polmonare. L’intervallo da rispettare dipende dall’emivita del farmaco e per il tadalafil è più lungo.
Sono controindicati inoltre nell’ipotensione marcata, nello shock e nell’infarto del ventricolo destro: in quest’ultimo la gittata dipende dal precarico, e ridurlo con un venodilatatore può provocare un crollo pressorio. Richiedono grande cautela nella stenosi aortica severa e nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, dove la riduzione del precarico può aggravare l’ostruzione o ridurre la portata. Sono sconsigliati nella pericardite costrittiva, nel tamponamento e nell’ipertensione endocranica, dove la vasodilatazione cerebrale può peggiorare il quadro.
Interazioni
Oltre all’interazione con gli inibitori della fosfodiesterasi 5, i nitrati potenziano l’effetto ipotensivo di tutti gli altri vasodilatatori e antipertensivi, dei diuretici, dell’alcol, degli antidepressivi triciclici e di alcuni antipsicotici. Le associazioni con beta-bloccanti e calcio antagonisti sono invece utili nell’angina perché combinano meccanismi complementari: il beta-bloccante contrasta la tachicardia riflessa, il nitrato riduce il precarico e controbilancia l’aumento del volume telediastolico che il beta-bloccante tende a provocare.
Come cadono i nitrati al concorso
Le domande più frequenti del Concorso SSM sono prevedibili. Il paziente con infarto inferiore, ipotensione, turgore giugulare e polmoni puliti fa pensare all’infarto del ventricolo destro: i nitrati sono controindicati e la risposta corretta è l’espansione volemica. Il paziente con dolore toracico che ha assunto sildenafil nelle ore precedenti non deve ricevere nitroglicerina. La domanda sulla tolleranza chiede come prevenirla, e la risposta è l’intervallo libero giornaliero, non l’aumento della dose. La domanda di meccanismo chiede su quale secondo messaggero agiscono: il GMP ciclico, non l’AMP ciclico.
Per consolidare questi schemi è utile esercitarsi sulle domande ufficiali e poi su simulazioni che spieghino il perché di ogni opzione. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per trasformare gli errori in ragionamenti da ricordare.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è ritenere che l’effetto principale dei nitrati nell’angina da sforzo sia la dilatazione coronarica: il meccanismo dominante è la riduzione del precarico e quindi del consumo di ossigeno. Il secondo è pensare che riducano la mortalità nell’infarto, mentre sono un trattamento sintomatico. Il terzo è confondere la tolleranza con l’assuefazione ai sintomi: la cefalea si attenua nel tempo, ma anche l’effetto antianginoso si riduce se non si rispetta l’intervallo libero. Il quarto è dimenticare che la nitroglicerina per bocca è quasi inefficace per l’effetto di primo passaggio, mentre l’isosorbide mononitrato non lo subisce. Infine, molti candidati non collegano il nitroprussiato alla tossicità da cianuro, che è un classico delle domande di farmacologia.
In sintesi
I nitrati sono donatori di ossido nitrico che aumentano il GMP ciclico e rilasciano la muscolatura liscia vascolare, con effetto prevalente sulle vene e riduzione del precarico. Si usano nell’angina, nella sindrome coronarica acuta come terapia sintomatica, nell’edema polmonare acuto e, per il nitroprussiato, nelle emergenze ipertensive. Causano cefalea, ipotensione e tachicardia riflessa, sviluppano tolleranza se non si rispetta un intervallo libero e sono controindicati con gli inibitori della fosfodiesterasi 5, nell’ipotensione e nell’infarto del ventricolo destro. Questi pochi concetti coprono la grande maggioranza delle domande d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.