Dolore toracico: cause, diagnosi e domande del concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il dolore toracico è il sintomo che più di ogni altro mette alla prova il ragionamento clinico, e il Concorso Nazionale SSM lo sa: ogni anno propone scenari in cui un dettaglio dell’anamnesi o dell’esame obiettivo separa un infarto da una dissecazione, una pericardite da un’embolia, una costocondrite da uno pneumotorace. Chi affronta l’argomento con un metodo, partendo dalle cause che uccidono e procedendo verso quelle benigne, risponde correttamente anche a domande costruite per ingannare. In questo articolo ricostruiamo quel metodo seguendo l’impostazione dei manuali di semeiotica e di medicina d’urgenza.
Che cos’è il dolore toracico
Il dolore toracico è qualunque sensazione dolorosa o di fastidio percepita nella regione compresa fra la base del collo e il margine inferiore della gabbia toracica, indipendentemente dall’organo che la genera. Può originare dal cuore e dai grossi vasi, dalle pleure e dal polmone, dall’esofago e dagli organi addominali sottodiaframmatici, dalla parete toracica con le sue strutture osteoarticolari, muscolari e nervose, e infine dalla sfera psichica. La caratteristica che rende l’argomento così rilevante è che la stessa parola copre condizioni con mortalità immediata altissima e condizioni del tutto innocue: il primo compito del medico non è fare la diagnosi esatta, ma escludere in tempi rapidi le cause potenzialmente letali.
Fisiopatologia: perché il dolore si proietta dove si proietta
Il dolore viscerale toracico è trasmesso da fibre afferenti che entrano nel midollo a livello dei segmenti cervicali inferiori e toracici superiori, gli stessi che ricevono le afferenze somatiche da collo, spalla, braccio, epigastrio e mandibola. Questa convergenza spiega perché il dolore ischemico miocardico si irradia al braccio sinistro, alla mandibola, al collo e all’epigastrio, e perché viene descritto come profondo, oppressivo e mal localizzato. Il dolore ischemico nasce dallo squilibrio fra domanda e offerta di ossigeno, con accumulo di metaboliti come adenosina e ioni idrogeno che stimolano le terminazioni nervose; nell’angina stabile compare per sforzo e scompare con il riposo, nella sindrome coronarica acuta compare a riposo o per sforzi minimi e persiste.
Il dolore pleurico è invece somatico: la pleura parietale è innervata dai nervi intercostali e dal frenico, quindi il dolore è acuto, ben localizzato, aumenta con gli atti respiratori e con la tosse, e se coinvolge la pleura diaframmatica si proietta alla spalla. Il dolore pericardico condivide questa componente somatica, perché il pericardio parietale inferiore è innervato dal frenico, e si modifica con la posizione. Il dolore della dissecazione aortica nasce dalla lacerazione dell’intima e dallo scollamento della media: è improvviso, lacerante, massimo fin dall’inizio e migra seguendo l’estensione dell’ematoma intramurale. Il dolore esofageo, di origine viscerale, imita quello coronarico per convergenza degli stessi segmenti e risponde talvolta ai nitrati, il che lo rende un distrattore ricorrente. Il dolore parietale è riproducibile con la palpazione e con i movimenti del tronco.
Come si esamina il dolore toracico
L’anamnesi va condotta con uno schema fisso: sede, irradiazione, qualità, intensità, tempo di insorgenza e durata, fattori scatenanti e allevianti, sintomi associati. L’esordio improvviso e massimo fin dal primo istante orienta verso dissecazione, pneumotorace ed embolia; l’esordio graduale con crescendo nei minuti verso l’ischemia. La durata di secondi esclude in pratica l’ischemia, quella di ore o giorni continuativi la rende improbabile, quella di minuti che si ripete la rende tipica. Il rapporto con lo sforzo indica ischemia, quello con il respiro pleura o pericardio, quello con i pasti e il decubito esofago, quello con la posizione o la palpazione parete. I sintomi associati pesano molto: sudorazione, nausea e dispnea accompagnano l’infarto, sincope accompagna dissecazione, embolia massiva e stenosi aortica, febbre accompagna pericardite e polmonite, emottisi accompagna embolia.
L’esame obiettivo cerca segni che cambiano la probabilità delle diagnosi: differenza di pressione arteriosa fra le due braccia e soffio diastolico di nuova comparsa per la dissecazione, sfregamento pericardico e polso paradosso per la pericardite con versamento, murmure abolito e iperfonesi per lo pneumotorace, crepitii localizzati e febbre per la polmonite, terzo tono e crepitii bibasali per lo scompenso post-infartuale, turgore giugulare e tachicardia per l’embolia massiva, dolorabilità puntiforme riproducibile per la costocondrite, vescicole metameriche per l’herpes zoster. Va ricordato che l’esame obiettivo nell’infarto non complicato può essere del tutto normale.
Classificazione: le cause che uccidono e le altre
Un modo pratico di classificare il dolore toracico è dividere le cause in potenzialmente letali e non letali. Nel primo gruppo stanno la sindrome coronarica acuta, la dissecazione aortica, l’embolia polmonare, lo pneumotorace iperteso, il tamponamento cardiaco e la rottura esofagea. Nel secondo gruppo stanno la pericardite non complicata, la polmonite, la pleurite, il reflusso gastroesofageo e lo spasmo esofageo, la colecistite e la pancreatite con dolore riferito, la costocondrite e la sindrome di Tietze, le fratture costali, l’herpes zoster, le radicolopatie e il disturbo di panico. Ogni scenario clinico va prima confrontato con il primo gruppo e solo dopo con il secondo.
Cause principali e quadri tipici
La sindrome coronarica acuta si presenta con dolore oppressivo retrosternale, irradiato al braccio sinistro o alla mandibola, di durata superiore ai venti minuti, con sudorazione, nausea e dispnea, in un paziente con fattori di rischio cardiovascolare; nelle donne, negli anziani e nei diabetici le presentazioni atipiche con sola dispnea o dolore epigastrico sono frequenti. La dissecazione aortica colpisce ipertesi, soggetti con sindrome di Marfan o valvola aortica bicuspide, e si manifesta con dolore lacerante improvviso irradiato al dorso, asimmetria dei polsi, soffio da insufficienza aortica, possibile deficit neurologico o ischemia d’organo. L’embolia polmonare associa dolore pleuritico, dispnea improvvisa, tachicardia e fattori di rischio trombotico, con esame obiettivo del torace spesso silente. Lo pneumotorace spontaneo colpisce giovani longilinei fumatori con dolore acuto monolaterale e dispnea. La pericardite dà un dolore acuto che peggiora in decubito supino e migliora seduti inclinati in avanti, con sfregamento e sopraslivellamento diffuso del tratto ST con sottoslivellamento del PR all’elettrocardiogramma. Il reflusso produce bruciore retrosternale postprandiale e in clinostatismo, lo spasmo esofageo un dolore costrittivo che risponde ai nitrati. La costocondrite è dolorabile alla pressione, l’herpes zoster precede l’eruzione di qualche giorno, il disturbo di panico si accompagna a iperventilazione, parestesie e senso di morte imminente.
Segnali di allarme
Alcune combinazioni impongono di agire senza attendere la diagnosi definitiva. Dolore oppressivo con sudorazione fredda e instabilità emodinamica indica un infarto complicato o uno shock cardiogeno. Dolore lacerante con asimmetria dei polsi o con deficit neurologico indica dissecazione, e in questo caso gli anticoagulanti e gli antiaggreganti sono controindicati finché la diagnosi non è esclusa. Dolore con sincope indica embolia massiva, dissecazione, stenosi aortica critica o aritmia. Dolore con ipotensione, turgore giugulare e toni ovattati indica tamponamento. Dolore con murmure abolito, deviazione tracheale e ipotensione indica pneumotorace iperteso, da decomprimere immediatamente. Dolore toracico dopo vomito violento con enfisema sottocutaneo indica rottura esofagea. Un elettrocardiogramma con sopraslivellamento del tratto ST in due derivazioni contigue è un’emergenza riperfusiva, e il tempo conta più di ogni altro esame.
Approccio diagnostico
L’elettrocardiogramma a dodici derivazioni va eseguito e interpretato entro dieci minuti dall’arrivo del paziente e ripetuto se il primo è normale e il sospetto persiste; la scheda su come leggere un ECG aiuta a riconoscere i quadri di ischemia, di pericardite e di sovraccarico destro. La troponina ad alta sensibilità, dosata all’arrivo e ripetuta a distanza secondo il protocollo in uso, conferma o esclude il danno miocardico, tenendo presente che sale anche in embolia, miocardite, scompenso, insufficienza renale e sepsi. Il D-dimero, nei pazienti con probabilità clinica bassa o intermedia di embolia, la esclude se negativo. La radiografia del torace mostra pneumotorace, polmonite, versamento, allargamento del mediastino nella dissecazione ed enfisema mediastinico nella rottura esofagea. L’ecocardiogramma al letto rivela alterazioni della cinetica regionale, versamento pericardico, dilatazione del ventricolo destro, lembo intimale nella dissecazione della radice. L’angio-TC del torace è l’esame di conferma per dissecazione ed embolia; la coronarografia lo è per la sindrome coronarica con sopraslivellamento del tratto ST. Nei pazienti a basso rischio con esami negativi si può ricorrere a test provocativi o alla TC coronarica per completare l’esclusione.
Come cade il dolore toracico al concorso
Nel concorso SSM le domande sul dolore toracico assumono con regolarità queste forme.
- Lo scenario che chiede la diagnosi. Iperteso con dolore lacerante irradiato al dorso e differenza pressoria fra le braccia: dissecazione aortica. Giovane con dolore che migliora inclinandosi in avanti e sopraslivellamento diffuso del tratto ST: pericardite acuta.
- L’esame da fare per primo. Dato un dolore toracico acuto, si chiede quale esame eseguire subito: l’elettrocardiogramma entro dieci minuti, non la troponina né la radiografia.
- Il farmaco controindicato. Si chiede quale trattamento è controindicato nel sospetto di dissecazione, cioè anticoagulanti, antiaggreganti e fibrinolitici, o quale lo è nell’infarto destro, cioè i nitrati.
- Il distrattore esofageo. Dolore costrittivo che risponde ai nitrati con elettrocardiogramma e troponina normali: spasmo esofageo, con la domanda sull’esame utile, come la manometria.
- Il dettaglio dell’elettrocardiogramma. Sopraslivellamento del tratto ST in derivazioni inferiori con ipotensione e polmoni puliti: si chiede quale derivazione aggiuntiva registrare, cioè le precordiali destre, per l’infarto del ventricolo destro.
Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari e spiegano ogni distrattore, il modo più efficace per interiorizzare un ragionamento che al concorso va compiuto in meno di un minuto.
In sintesi
Il dolore toracico è un sintomo che copre condizioni letali e benigne, e il metodo consiste nell’escludere per prime le sei cause che uccidono: sindrome coronarica acuta, dissecazione aortica, embolia polmonare, pneumotorace iperteso, tamponamento e rottura esofagea. L’anamnesi strutturata su sede, irradiazione, qualità, esordio, durata, fattori modificanti e sintomi associati orienta più di qualunque esame; l’esame obiettivo cerca asimmetrie dei polsi, sfregamenti, murmure abolito e dolorabilità riproducibile. L’elettrocardiogramma entro dieci minuti, la troponina seriata, il D-dimero nei pazienti a bassa probabilità, la radiografia, l’ecocardiogramma e l’angio-TC completano il percorso. Riconoscere i segnali di allarme e i farmaci controindicati in ciascuno scenario è ciò che il concorso verifica, ed è anche ciò che salva il paziente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.