Adenoma ipofisario: clinica, apoplessia e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’adenoma ipofisario è un tumore benigno dell’adenoipofisi ed è la causa più comune di massa della regione sellare nell’adulto. Pochi argomenti sono così trasversali al Concorso SSM: coinvolge l’endocrinologia, con le sindromi da ipersecrezione e da ipopituitarismo, la neurologia e l’oftalmologia, con i disturbi del campo visivo, e la neurochirurgia, con l’approccio transsfenoidale. Per rispondere bene bisogna ragionare su due assi distinti: che cosa produce il tumore e quanto è grande.
Che cos’è un adenoma ipofisario
Gli adenomi ipofisari, oggi indicati anche come tumori neuroendocrini dell’ipofisi, originano dalle cellule dell’ipofisi anteriore e sono quasi sempre benigni, anche se alcuni possono invadere localmente il seno cavernoso e l’osso della sella. Sono molto frequenti: piccoli adenomi vengono trovati spesso in modo incidentale durante risonanze eseguite per altri motivi o in casistiche autoptiche. Le forme maligne con metastasi, chiamate carcinomi ipofisari, sono eccezionali.
La prima classificazione è dimensionale. Si parla di microadenoma se il diametro è inferiore a 1 cm e di macroadenoma se è uguale o superiore a 1 cm. La seconda è funzionale: gli adenomi funzionanti secernono un ormone in eccesso, quelli non funzionanti non producono quantità di ormone clinicamente rilevanti e si manifestano per effetto massa. La maggior parte dei casi è sporadica; una minoranza si inserisce in sindromi ereditarie, la più importante delle quali è la MEN1, che associa adenomi ipofisari, iperparatiroidismo primitivo e tumori neuroendocrini pancreatici. Altre sindromi sono il complesso di Carney e le forme familiari legate al gene AIP, spesso con secrezione di GH ed esordio giovanile.
Gli adenomi funzionanti
Il più frequente fra i funzionanti è il prolattinoma. Nella donna in età fertile dà oligo-amenorrea, infertilità e galattorrea, ed è spesso un microadenoma diagnosticato precocemente; nell’uomo e nella donna in postmenopausa i sintomi sono più sfumati, calo della libido e disfunzione erettile, e la diagnosi arriva più tardi, quando il tumore è già un macroadenoma. Il quadro ormonale e le altre cause di prolattina elevata sono descritti nella scheda sull’iperprolattinemia.
L’adenoma secernente GH causa gigantismo se insorge prima della chiusura delle cartilagini di accrescimento e acromegalia nell’adulto, con ingrossamento di mani, piedi e tratti del viso, macroglossia, sudorazione, sindrome del tunnel carpale, diabete, ipertensione, cardiomiopatia e apnee notturne. La diagnosi si basa sull’IGF-1 elevato e sulla mancata soppressione del GH dopo carico orale di glucosio.
L’adenoma secernente ACTH causa la malattia di Cushing, la forma più comune di ipercortisolismo endogeno ACTH-dipendente; i dettagli sui test di conferma e di localizzazione sono nella scheda sulla sindrome di Cushing. Sono invece rari gli adenomi secernenti TSH, che danno ipertiroidismo con TSH inappropriatamente normale o elevato, e quelli gonadotropi realmente funzionanti.
Gli adenomi non funzionanti e l’effetto massa
Gli adenomi non funzionanti, in gran parte di linea gonadotropa all’immunoistochimica, crescono senza dare segni ormonali e vengono scoperti quando sono già macroadenomi. I sintomi derivano dalla compressione delle strutture vicine.
Il segno più tipico è l’emianopsia bitemporale: il tumore cresce verso l’alto, esce dalla sella e comprime il chiasma ottico dal basso, danneggiando le fibre che provengono dalle emiretine nasali e che si incrociano al centro del chiasma. Poiché la compressione è inferiore, il difetto inizia di solito nei quadranti temporali superiori. Molti pazienti non se ne accorgono finché il deficit non è avanzato, per cui la valutazione del campo visivo, di competenza della specializzazione in oftalmologia, è un passaggio fondamentale. L’estensione laterale verso il seno cavernoso può comprimere il terzo, il quarto e il sesto nervo cranico, causando diplopia e ptosi.
L’altra conseguenza è l’ipopituitarismo per compressione del tessuto ipofisario sano. Le funzioni si perdono di solito in un ordine tipico: prima GH e gonadotropine, poi TSH e infine ACTH. Una lieve iperprolattinemia può accompagnare qualsiasi macroadenoma per compressione del peduncolo ipofisario, che interrompe il trasporto di dopamina dall’ipotalamo: è il cosiddetto effetto peduncolo. Il diabete insipido, al contrario, è raro negli adenomi ipofisari e, se presente, deve far pensare ad altre lesioni come craniofaringioma, metastasi o patologie infiltrative.
L’apoplessia ipofisaria
L’apoplessia ipofisaria è un’emergenza dovuta a infarto o emorragia acuta di un adenoma, spesso fino a quel momento non noto. Può essere favorita da anticoagulanti, interventi chirurgici, ipotensione, gravidanza o test di stimolo dinamici. Si presenta con cefalea improvvisa e violenta, spesso retro-orbitaria, vomito, calo visivo, oftalmoplegia, alterazione dello stato di coscienza e talvolta segni meningei, quadro che può simulare un’emorragia subaracnoidea.
Il rischio più immediato è l’insufficienza surrenalica acuta secondaria per crollo dell’ACTH: per questo la prima mossa è somministrare idrocortisone ad alte dosi, anche prima della conferma laboratoristica, come nella crisi surrenalica. La diagnosi si conferma con la risonanza, o con la TC se non disponibile in urgenza. La decompressione chirurgica transsfenoidale si considera nei pazienti con deficit visivo grave o in peggioramento o con alterazione della coscienza; negli altri casi si può proseguire con un trattamento conservativo. La sindrome di Sheehan, necrosi ipofisaria dopo emorragia post-partum, è un concetto affine ma riguarda una ghiandola senza adenoma.
Diagnosi: imaging e ormoni
L’esame di riferimento è la risonanza magnetica della regione sellare con contrasto, con sequenze dedicate. Il microadenoma appare come una piccola area che capta il contrasto più lentamente della ghiandola sana; il macroadenoma può assumere una forma a “8” o a “pupazzo di neve” quando viene strozzato dal diaframma sellare. Lo studio ormonale deve valutare sia l’ipersecrezione (prolattina, IGF-1, test per l’ipercortisolismo) sia l’ipofunzione (cortisolo mattutino, fT4 e TSH, gonadotropine e steroidi sessuali). Nei macroadenomi con prolattina apparentemente poco elevata va escluso l’effetto gancio, un artefatto di laboratorio che si corregge diluendo il campione. Ogni macroadenoma vicino al chiasma richiede il campo visivo.
Terapia
Il prolattinoma è l’unico adenoma per cui la terapia di prima linea è medica: gli agonisti dopaminergici, in particolare la cabergolina, normalizzano la prolattina e riducono le dimensioni del tumore nella maggior parte dei casi, anche nei macroadenomi con deficit visivo. La chirurgia è riservata ai casi resistenti o intolleranti.
Per gli altri adenomi sintomatici il trattamento di prima scelta è la chirurgia transsfenoidale, oggi spesso endoscopica. Nell’acromegalia, se la chirurgia non è curativa, si usano analoghi della somatostatina, pegvisomant e agonisti dopaminergici; nella malattia di Cushing persistente si ricorre a inibitori della steroidogenesi o a farmaci che agiscono sull’ipofisi. La radioterapia, convenzionale o stereotassica, si usa per residui e recidive. Gli adenomi non funzionanti piccoli e asintomatici si possono osservare. Dopo l’intervento vanno monitorati il diabete insipido transitorio, l’iponatriemia tardiva da secrezione inappropriata di ADH e la necessità di terapia sostitutiva.
Come cade l’adenoma ipofisario al concorso
Le domande più frequenti presentano un uomo con cefalea e difficoltà a vedere di lato, che urta oggetti e ha un’emianopsia bitemporale; oppure una giovane donna con amenorrea e galattorrea; oppure un paziente con cefalea improvvisa e oftalmoplegia, in cui la risposta corretta è l’idrocortisone. Altre chiedono la soglia del centimetro fra micro e macroadenoma o la terapia di prima linea del prolattinoma.
Gli errori tipici sono cinque. Scegliere la chirurgia come prima linea nel prolattinoma. Attribuire a un prolattinoma ogni lieve iperprolattinemia associata a un macroadenoma, dimenticando l’effetto peduncolo. Collocare il difetto visivo nei campi nasali invece che temporali. Aspettarsi il diabete insipido come segno tipico di adenoma. Dimenticare gli steroidi nell’apoplessia. Allenarsi su casi integrati aiuta a non cadere in queste trappole: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono insieme endocrinologia, neurologia e oftalmologia proprio come accade al concorso.
In sintesi
L’adenoma ipofisario è un tumore benigno dell’adenoipofisi, distinto in micro e macroadenoma con soglia a 1 cm e in funzionante o non funzionante. Il prolattinoma è il più frequente fra i secernenti e si cura con la cabergolina; gli adenomi da GH e ACTH causano acromegalia e malattia di Cushing e si operano per via transsfenoidale. I macroadenomi danno emianopsia bitemporale e ipopituitarismo. L’apoplessia ipofisaria è un’emergenza in cui il primo farmaco è l’idrocortisone.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.