Onda P polmonare: ECG, cause e confronto con la P mitrale
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’onda P polmonare è il segno elettrocardiografico classico dell’ingrandimento atriale destro: un’onda P alta e appuntita, ben visibile nelle derivazioni inferiori. Il nome deriva dal fatto che le cause più tipiche sono le malattie polmonari croniche e l’ipertensione polmonare, ma il reperto riflette in realtà qualsiasi sovraccarico di pressione o di volume dell’atrio destro. Insieme alla P mitrale, che indica l’ingrandimento atriale sinistro, costituisce un capitolo piccolo ma molto amato dalle domande di riconoscimento.
Che cos’è l’onda P polmonare
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli atri. L’impulso nasce nel nodo del seno, situato nella parte alta dell’atrio destro, e si propaga prima all’atrio destro e poi, con un leggero ritardo, all’atrio sinistro. L’onda P normale è quindi la somma di due componenti: una iniziale, destra, e una terminale, sinistra, che in condizioni normali si fondono in un’onda unica, arrotondata, di ampiezza inferiore a 2,5 millimetri e durata inferiore a 120 millisecondi nelle derivazioni periferiche. In V1, che guarda gli atri quasi frontalmente, la P è spesso difasica, con una componente positiva iniziale (destra) e una negativa terminale (sinistra).
Quando l’atrio destro si ingrandisce o si ispessisce, la sua componente cresce in ampiezza. Poiché l’attivazione dell’atrio destro avviene comunque per prima, l’aumento non prolunga la durata complessiva dell’onda, ma la rende più alta e appuntita. Il risultato è l’onda P polmonare: ampiezza di almeno 2,5 millimetri nelle derivazioni inferiori (D2, D3, aVF), forma acuminata e durata normale. In V1 la componente iniziale positiva è accentuata, generalmente oltre 1,5 millimetri. Per un ripasso dei valori normali è utile la pagina sull’ECG normale.
Il confronto con la P mitrale
La P mitrale è il segno dell’ingrandimento atriale sinistro. Poiché l’atrio sinistro si attiva per secondo, il suo ingrandimento allunga la parte terminale dell’onda P, che diventa larga, di durata pari o superiore a 120 millisecondi, e assume spesso un aspetto bifido, “a M”, in D2, con i due picchi separati da un intervallo apprezzabile. In V1 la componente terminale negativa diventa ampia e profonda: il cosiddetto indice di Morris, cioè un’area negativa terminale di almeno un millimetro di profondità per 40 millisecondi di durata, è un criterio classico di ingrandimento atriale sinistro.
La regola per non confondersi è semplice: l’atrio destro dà altezza, l’atrio sinistro dà larghezza. La P polmonare è alta e stretta, la P mitrale è larga e spesso bifida. Quando entrambi gli atri sono ingranditi si parla di ingrandimento biatriale, con un’onda P contemporaneamente alta nelle inferiori e larga, e con componenti iniziale e terminale entrambe accentuate in V1. Il nome “mitrale” ricorda la causa storica più frequente, la stenosi mitralica, ma anche l’insufficienza mitralica, la disfunzione ventricolare sinistra e l’ipertensione arteriosa di lunga data possono produrla.
Cause dell’ingrandimento atriale destro
Le cause si raggruppano in tre famiglie. La prima, la più importante, è l’aumento delle pressioni nel circolo polmonare. La BPCO con enfisema e cuore polmonare cronico è la causa tradizionale da cui deriva il nome del segno; in questi pazienti l’onda P polmonare si associa spesso a deviazione assiale destra, basso voltaggio nelle periferiche e scarsa progressione dell’onda R nelle precordiali. L’ipertensione polmonare di qualunque origine, inclusa quella da tromboembolismo cronico e da malattie interstiziali come la fibrosi polmonare, rientra nella stessa famiglia.
La seconda famiglia comprende le valvulopatie del cuore destro, come la stenosi e l’insufficienza tricuspidale, e la stenosi polmonare. La terza comprende le cardiopatie congenite con sovraccarico destro, come la tetralogia di Fallot, i difetti settali con shunt importante e l’anomalia di Ebstein, nella quale l’atrio destro può raggiungere dimensioni molto marcate e l’onda P assume talvolta un’ampiezza vistosa.
Un’onda P polmonare transitoria può comparire in acuto, durante un’embolia polmonare importante o una riacutizzazione asmatica grave, come espressione di un sovraccarico pressorio improvviso. Anche la tachicardia e l’ipertono simpatico tendono ad aumentare l’ampiezza della P nelle inferiori, e questo va considerato prima di parlare di ingrandimento.
Significato clinico e limiti del segno
L’onda P polmonare è un segno specifico ma poco sensibile: quando è presente orienta verso un sovraccarico destro, ma la sua assenza non esclude un ingrandimento atriale destro. Per la valutazione delle dimensioni atriali e delle pressioni polmonari l’esame di riferimento è l’ecocardiogramma, che misura direttamente volumi e gradienti. L’ECG resta comunque un primo indizio prezioso, economico e ripetibile.
Il segno acquista valore soprattutto quando si associa agli altri elementi del sovraccarico destro: deviazione assiale destra, onda R dominante in V1, pattern di blocco di branca destra incompleto o completo, alterazioni della ripolarizzazione nelle precordiali destre. Sul piano clinico, l’ingrandimento atriale destro predispone ad aritmie sopraventricolari come il flutter atriale e la fibrillazione atriale; quando l’aritmia compare, l’onda P scompare e con essa il segno.
Esistono anche situazioni che imitano il segno senza un vero ingrandimento dell’atrio destro, a volte indicate come “pseudo P polmonare”. La più citata è l’ipokaliemia, che può aumentare l’ampiezza delle onde P insieme ai più noti appiattimento dell’onda T e comparsa dell’onda U. Anche un’ischemia o un sovraccarico dell’atrio sinistro, in alcuni pazienti, possono produrre P appuntite nelle inferiori. Per questo, prima di concludere per un ingrandimento atriale destro, conviene sempre verificare il contesto clinico, gli elettroliti e la coerenza con gli altri segni del tracciato.
Come si legge in pratica
La procedura consigliata è guardare per prime D2 e V1. In D2 si misura l’altezza della P dalla linea isoelettrica al picco: se raggiunge o supera i 2,5 millimetri e la forma è appuntita, si pensa all’onda P polmonare. Si misura poi la durata: se resta normale, il quadro è compatibile con ingrandimento atriale destro isolato. In V1 si valuta se prevale la componente iniziale positiva (destra) o quella terminale negativa (sinistra). Infine si cercano i segni di accompagnamento: asse, morfologia del QRS in V1, voltaggi. La sequenza completa di lettura è descritta nella guida su come leggere un ECG, e il calcolo dell’asse nella pagina sulla deviazione assiale all’ECG.
Come cade l’onda P polmonare al concorso
Le domande sull’onda P polmonare sono quasi sempre di associazione. Si descrive un paziente con lunga storia di fumo, dispnea cronica e tracciato con P alte e appuntite in D2, D3 e aVF e asse destro, e si chiede il quadro: cuore polmonare cronico in BPCO. In alternativa si chiede quale camera cardiaca sia ingrandita, e il distrattore tipico è il ventricolo destro invece dell’atrio destro, o l’atrio sinistro invece del destro.
Un secondo schema mette a confronto le due P: viene descritta un’onda P larga e bifida in D2 con componente negativa profonda in V1 in un paziente con valvulopatia mitralica, e il candidato deve scegliere “ingrandimento atriale sinistro” e non “ingrandimento atriale destro”. Un terzo schema, più raro, riguarda le cardiopatie congenite con P molto ampie. Per abituarsi a riconoscere questi abbinamenti in fretta è utile esercitarsi sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è invertire le due P: pensare che la P polmonare sia larga e la mitrale alta. La regola “destra alta, sinistra larga” evita lo scambio. Il secondo errore è attribuire la P polmonare a un ingrandimento ventricolare destro: l’onda P riguarda solo gli atri, e l’ipertrofia ventricolare destra va cercata nel QRS. Il terzo errore è sopravvalutare il segno: P un po’ alte in un giovane tachicardico non sono necessariamente patologiche. Il quarto è ritenere che una P normale escluda l’ingrandimento atriale destro, quando la sensibilità del segno è bassa. Infine attenzione alla fibrillazione atriale: in sua presenza le onde P mancano e nessuno dei due segni può essere valutato.
In sintesi
L’onda P polmonare è un’onda P alta e appuntita, di almeno 2,5 millimetri nelle derivazioni inferiori, con durata normale e componente iniziale accentuata in V1. Indica un ingrandimento atriale destro, tipico del cuore polmonare cronico, dell’ipertensione polmonare, delle valvulopatie destre e di alcune cardiopatie congenite. La P mitrale, al contrario, è larga e bifida e indica ingrandimento atriale sinistro. Il segno è specifico ma poco sensibile e va confermato con l’ecocardiogramma. Al concorso basta ricordare: destra alta, sinistra larga.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.