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Il Flutter atriale (FA) è un’aritmia sopra
ventricolare caratterizzata da una contrazione degli atri molto rapida e
sincronizzata. Il meccanismo fisiopatologico alla base del FA è un circuito di
rientro dello stimolo atriale (rientro intra-atriale) che origina nell’atrio
destro e passa intorno alla valvola tricuspide. La lunghezza del circuito di
rientro corrisponde alle dimensioni dell’atrio destro, pertanto la frequenza di
depolarizzazione atriale è prevedibilmente intorno ai 200-400 bpm (in media
300). Il nodo AV non è in grado di condurre a questa velocità, in genere solo
la metà degli impulsi viene condotta (blocco 2:1), determinando una frequenza
ventricolare regolare di 150/min. Più rari sono rapporti 3:1 o 3:2.
Il flutter con conduzione 1:1 (il più pericoloso perché può esitare in FV) è raro e si verifica in genere in presenza di stimolazione simpatica o di una via accessoria.
Epidemiologia
Il FA interessa circa l’1% della
popolazione dei paesi occidentali, si manifesta prevalentemente nel sesso
maschile (2.5 volte più comune negli uomini che nelle donne) e la sua incidenza
aumenta con l’età (età media di insorgenza di 64 anni).
Eziologia
Il FA può svilupparsi in un cuore sano o
in caso di anomalie degli atrii (es. dilatazione) o alterazioni del sistema di
conduzione.
Fattori di rischio sono: cardiopatie
(cardiopatia reumatica, valvulopatie), infarto del miocardio, coronaropatie,
pericarditi, ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, abuso di alcol, droghe,
fumo e caffeina, farmaci (tossicità da digossina), obesità, reflusso
gastroesofageo, malattie respiratorie che causano ipossia (BPCO, embolia
polmonare), disordini elettrolitici (ipo-ipercalcemia, ipo-ipermagnesiemia,
ipo-iperkaliemia), difetti post chirurgici (cicatrici, ablazione).
Nell’immagine vi sono tre circuiti da rientro atipici. A) Il circuito coinvolge la vena cava superior e la cresta terminale, ma non l’istmo cavo-tricuspidale. B) Circuito di rientro creatosi in corrispondenza di una cicatrice chirurgica. C) Circuito intorno al patch di riparazione di un difetto settale.
Ha la tipica origine nell’atrio destro
(vedi sopra), una frequenza atriale di 240-340 bpm e produce un caratteristico
schema a dente di sega. Può essere ulteriormente suddiviso in base alla
direzione del circuito di rientro:
Rientro
antiorario (anticlockwise): 90% dei casi di flutter; troviamo onde di flutter
invertite in II, III e aVF e onde positive di flutter in V1.
Rientro
orario (clockwise): raro. Produce un pattern Ecg opposto al precedente con onde
di flutter positive in II, III e aVF e negative in V1.
Non risponde ai criteri per il flutter
tipico e in genere ha frequenza atriale molto più elevata (340-440 bpm). Può
avere un’origine nell’atrio destro o sinistro, intorno alle vene polmonari o
all’anulus della valvola mitrale.
Clinica
La maggior parte dei pazienti è
asintomatica.
I sintomi del FA comprendono: palpitazioni,
vertigini, astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea, sincope, dolore
toracico. La sintomatologia è strettamente connessa alla forma di FA
manifestata da un individuo. Le forme parossistiche ad altissima frequenza
manifestano sintomi più evidenti.
Se il soggetto è particolarmente
decondizionato o è presente una malattia cardiaca sottostante, possono
svilupparsi anche segni di scompenso cardiaco: dispnea da sforzo, edema
polmonare, ortopnea, precordialgia.
Diagnosi
Gli esami strumentali utili per la
diagnosi e l’inquadramento del FA sono:
misurazione
del polso arterioso: si effettua dall’arteria radiale. Esso informa della
frequenza e della regolarità del ritmo cardiaco
ECG: presenta il tipico pattern di continua
attivazione atriale con onde a denti di sega (onde F), evidenti nelle
derivazioni inferiori II, III e aVF. Il QRS sarà stretto perché il segnale
ectopico ha origine nell’atrio.
Holter
ECG delle 24 ore: utile specialmente nei casi di FA sporadico
Radiografia
del torace: utile per la diagnosi eziologica per escludere patologie
respiratorie
Ecocardiogramma
trans-toracico: permette una valutazione visiva delle camere cardiache e degli
apparati valvolari, individuando possibili segni di cardiopatie o valvulopatie
alla base del flutter.
Ecocardiogramma
trans esofageo: per rilevare la formazione di trombi nell’atrio sinistro.
La diagnosi differenziale del FA deve
escludere altre cause di tachicardia irregolare a complessi stretti:
fibrillazione
atriale: frequenza ventricolare irregolare e assenza delle onde P;
tachicardia
atriale: frequenza atriale rapida con blocco atrioventricolare. La causa più
comune è la tossicità da digitale e il trattamento prevede sospensione della
digossina e correzione dell’ipokaliemia.
tachicardia
atriale multifocale: la morfologia dell’onda P e l’intervallo PR variano da
battito a battito perché ci sono molti foci che originano il battito atriale. È
più frequente negli anziani con malattia polmonare cronica ostruttiva e il
trattamento è diretto alla correzione dell’ipossia.
ECG caso clinico 001
Flutter
atriale tipico con rapporto 3:1;
QRS
stretti;
Onde
di flutter meglio visibili in II, III e aVF (ancora più facile distinguerle se
si guarda il tracciato capovolto);
Perdita
dell’isoelettrica;
In
V1 le onde di flutter hanno un aspetto più simile alle normali onde P.
ECG caso clinico 002
Flutter
atriale tipico con rapporto 2:1;
Tipicamente
le onde F si vedono meglio in II e III;
Lo
schema a destra mostra un circuito di rientro orario (clockwise).
ECG caso clinico 003
Flutter atriale tipico con conduzione 1:1 a 240 bpm, che evolve spontaneamente in una conduzione 2:1.
ECG caso clinico 004
Flutter atriale tipico. Le onde F possono facilmente essere identificate.
ECG caso clinico 005
Flutter atriale anticlockwise (rientro antiorario). Lo schema a destra mostra il circuito.
ECG caso clinico 006
Flutter atriale
anticlockwise:
Onde
F invertite in II, III e aVF;
Onde
F positive in V1 (con aspetto simile alle onde P);
Conduzione
2:1 per cui la frequenza ventricolare è intorno ai 150 bpm;
Onde
F invertite in II, III e aVF a frequenza di circa 300 bpm;
Onde
F positive in V1, mimando le onde P;
Conduzione
variabile da 2:1 a 4:1;
La
diagnosi di flutter con blocco AV variabile si potrebbe anche inferire dagli
intervalli RR (se le onde F fossero mal visibili): nei blocchi 4:1 sono circa
il doppio che nei blocchi 2:1.
ECG caso clinico 008
Flutter
atriale 4:1;
Onde
F invertite in II, III e aVF a frequenza di 260 bpm;
Onde
F positive in V1-V2 (anticlokwise);
Conduzione
4:1 quindi frequenza ventricolare 65 bpm;
La
risposta ventricolare relativamente lenta suggerisce che il paziente sia in
terapia con un bloccante della conduzione AV (beta bloccante o digossina).
ECG caso clinico 009
Flutter
atriale con conduzione variabile da 2:1 a 4:1;
Onde
F positive in II: ciò indica che la variante meno comune clockwise.
ECG caso clinico 010
Flutter
atriale tipico anticlockwise con severo blocco AV (conduzione da 5:1 a 8:1);
La
risposta ventricolare così lenta può dipendere da concomitante terapia con beta
bloccante o digossina;
Altre
cause la coesistenza di un vero blocco AV o anomalie elettrolitiche
(iperkaliemia);
L’associazione
di flutter di nuova insorgenza con severo blocco AV è suggestiva di tossicità
da digossina.
ECG caso clinico 011
Flutter
conduzione 1:1;
Tachicardia
a QRS stretti a frequenza 250-300 bpm;
Le
onde F non distinguono bene, ma c’è una oscillazione intorno all’isoelettrica
nelle derivazioni inferiori che suggerisce il flutter 1:1;
In
alternativa, potrebbe essere una TSV (AVNRT/AVRT) con depressione tratto ST
frequenza-correlata;
In
un caso del genere, la precisa diagnosi Ecg grafica è meno rilevante rispetto
alla necessità di intervento: un paziente con questo tracciato è probabilmente
instabile emodinamicamente!
ECG caso clinico 012
Flutter
atriale conduzione 2:1;
Tachicardia
QRS stretti a 150 bpm;
Non
si distinguono onde P;
L’aspetto
a dente di sega si nota in V1, con una frequenza atriale di 300 bpm;
Nelle
altre derivazioni le onde F sono nascoste nelle T o nei QRS; è spesso difficile
vederle in generale nel blocco 2:1.
Da ricordare che:
Bisogna
sospettare un flutter 2:1 ogni qual volta ci sia una tachicardia a QRS stretti
a 150 bpm;
Nel
caso di AVNRT/AVRT la frequenza è di solito maggiore (170-250);
Nella
tachicardia sinusale la frequenza cardiaca è molto più variabile (nel flutter
2:1 è stabile);
Con
manovre vagali o adenosina AVNRT/AVRT regrediscono a normale RS, mentre nella
tachicardia sinusale e nel flutter il rallentamento della frequenza permette di
distinguere meglio il ritmo sottostante.
ECG caso clinico 013
Flutter
atriale conduzione 3:1;
Onde
F negative in II, III e aVF (anticlockwise);
La
conduzione 3:1 fa sì che la frequenza ventricolare sia intorno ai 100 bpm.
Trattamento
I cardini del trattamento del FA sono: 1)
controllo della frequenza ventricolare; 2) controllo del ritmo con
cardioversione, farmaci o ablazione; 3) prevenzione del tromboembolismo.
1) Il controllo della frequenza
ventricolare è più difficile da ottenere nel FA rispetto alla fibrillazione
atriale e si basa sull’utilizzo di farmaci beta-bloccanti, calcio-antagonisti
non diidropiridinici (diltiazem, verapamil), digossina
2) Il controllo del ritmo è
primariamente ottenuto mediante la cardioversione elettrica sincronizzata, che
è il trattamento di scelta per un epiSodio di recente insorgenza ed è
obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione
emodinamica. Prima della cardioversione, se il FA è insorto da più di 48 ore, è
indicata la scoagulazione. Possibile inoltre è l’ablazione del focus di rientro
atriale.
3) I pazienti con flutter atriale
permanente o recidivante richiedono un anticoagulante orale (warfarin titolato
con INR compreso fra 2 e 3 o un inibitore diretto del fattore Xa ad esempio
dabigatran, apixaban, rivaroxaban) o eparina.
Prognosi
Il FA è considerato un
ritmo instabile che può progredire verso la Fibrillazione atriale o ritornare
al ritmo sinusale.
