Tachicardia sopraventricolare: ECG, terapia e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La tachicardia sopraventricolare è una delle aritmie più frequenti nella pratica clinica e una delle più gettonate al Concorso Nazionale SSM, perché mette insieme fisiopatologia elegante, un ECG riconoscibile e una terapia in gran parte ragionata per principi. Il termine indica un gruppo di tachicardie regolari a QRS stretto che originano al di sopra della biforcazione del fascio di His e che, nel linguaggio corrente, coincide con la tachicardia parossistica sopraventricolare: soprattutto la tachicardia da rientro nodale e la tachicardia da rientro atrioventricolare attraverso una via accessoria. In questo articolo affrontiamo definizione, meccanismi, presentazione clinica, criteri elettrocardiografici, diagnosi differenziale, principi di trattamento e le forme con cui l’argomento compare nelle prove.
Che cos’è la tachicardia sopraventricolare
Per tachicardia sopraventricolare si intende ogni tachicardia, in genere con frequenza superiore a 100 battiti al minuto, il cui circuito o focolaio richiede strutture situate sopra il fascio di His: atri, nodo atrioventricolare o vie accessorie. In senso ampio la categoria comprende anche la fibrillazione atriale, il flutter atriale e la tachicardia atriale, ma nella terminologia clinica corrente, e nella maggior parte delle domande, l’espressione indica la tachicardia parossistica sopraventricolare, cioè una tachicardia regolare, a QRS stretto, a inizio e fine improvvisi. Le due forme principali sono la tachicardia da rientro nodale atrioventricolare, che rappresenta la maggioranza dei casi ed è più comune nelle donne giovani e di mezza età, e la tachicardia da rientro atrioventricolare, che utilizza una via accessoria e si associa alla sindrome di Wolff-Parkinson-White quando la via conduce anche in senso anterogrado in ritmo sinusale. Meno frequente è la tachicardia atriale focale, che nasce da un focolaio automatico o da un microrientro nell’atrio.
Cause e fisiopatologia
Il meccanismo dominante è il rientro. Nella tachicardia da rientro nodale il nodo atrioventricolare possiede due vie funzionalmente distinte: una via rapida, con conduzione veloce e periodo refrattario lungo, e una via lenta, con conduzione più lenta e periodo refrattario breve. Un’extrasistole atriale precoce trova la via rapida ancora refrattaria e scende lungo la via lenta; quando raggiunge la parte distale del nodo, la via rapida si è ripresa e l’impulso risale retrogradamente verso gli atri, chiudendo un circuito che si autoalimenta. Poiché atri e ventricoli vengono attivati quasi contemporaneamente, l’onda P retrograda cade dentro il QRS o subito dopo, e diventa quasi invisibile. Nella tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica l’impulso scende per il nodo atrioventricolare e risale per la via accessoria: il QRS è stretto e la P retrograda compare dopo il QRS, con intervallo RP breve ma misurabile; nella rara forma antidromica il circuito è invertito, la via accessoria è il braccio anterogrado e il QRS è largo e interamente preeccitato. La tachicardia atriale focale, invece, dipende da automatismo esaltato, attività triggerata o microrientro, e può essere favorita da malattie polmonari, squilibri elettrolitici, intossicazione digitalica e abuso di stimolanti.
I fattori scatenanti più comuni sono l’ansia, la caffeina, l’alcol, la privazione di sonno, l’ipertiroidismo, gli sforzi fisici e l’assunzione di farmaci simpaticomimetici. La tachicardia sopraventricolare colpisce spesso cuori strutturalmente sani, a differenza di quanto accade per molte tachicardie ventricolari, ed è questa una delle distinzioni concettuali che il candidato deve avere chiara.
Clinica
Il sintomo cardinale è la palpitazione a inizio e fine improvvisi, descritta come un battito rapido e regolare “come un motorino”, talvolta avvertita al collo per la contrazione atriale contro le valvole atrioventricolari chiuse, il cosiddetto segno della rana, tipico del rientro nodale. Sono frequenti ansia, dispnea, dolore toracico atipico, capogiro e poliuria a fine crisi, quest’ultima mediata dal rilascio di peptide natriuretico atriale. La sincope è rara e, quando presente, deve far pensare a frequenze molto elevate, a cardiopatia sottostante o a una via accessoria che conduce rapidamente durante fibrillazione atriale. All’esame obiettivo il polso è rapido e regolare, la pressione può essere ridotta; nella forma da rientro nodale le onde a cannone sono regolari e visibili al giugulo. Gli episodi durano da minuti a ore e possono cessare spontaneamente o con manovre vagali. Il quadro va distinto dalla sincope di altra origine e dalle palpitazioni da fibrillazione atriale, che sono per definizione irregolari.
Diagnosi: l’ECG
La diagnosi nasce dal tracciato in corso di crisi. La tachicardia parossistica sopraventricolare si presenta come una tachicardia regolare, con frequenza tipicamente compresa fra 150 e 250 battiti al minuto, QRS stretto (sotto i 120 millisecondi) salvo blocco di branca preesistente o aberranza, e onde P difficili da individuare. Nel rientro nodale tipico la P retrograda è nascosta nel QRS o ne deforma la porzione terminale, disegnando una pseudo r’ in V1 o una pseudo s in DII, DIII e aVF: l’intervallo RP è molto breve, inferiore a 70 millisecondi. Nel rientro atrioventricolare ortodromico la P retrograda segue il QRS sul tratto ST, con RP breve ma superiore a 70 millisecondi e comunque più corto del PR. Nella tachicardia atriale l’onda P precede il QRS, ha morfologia diversa dalla P sinusale e l’intervallo RP è lungo; la conduzione può essere variabile, con blocco 2:1, e il ritmo può mostrare fenomeni di riscaldamento all’inizio. Un sottoslivellamento del tratto ST durante la crisi è frequente e di regola non esprime ischemia. Il tracciato in ritmo sinusale è altrettanto prezioso: un PR corto con onda delta e QRS allargato indica preeccitazione e orienta verso una via accessoria. Le basi per orientarsi sono ripassate nell’articolo su come leggere un ECG. Nei casi con crisi non documentate si ricorre al monitoraggio Holter, ai registratori di eventi e, quando serve una diagnosi definitiva, allo studio elettrofisiologico, che consente anche il trattamento nella stessa seduta.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è fra tachicardia regolare e irregolare: l’irregolarità completa orienta verso la fibrillazione atriale, mentre il flutter atriale con conduzione 2:1 può simulare una tachicardia sopraventricolare a 150 battiti al minuto ed è il distrattore più insidioso; le onde F a dente di sega, meglio visibili nelle inferiori e in V1, e la risposta alle manovre vagali, che rallentano la risposta ventricolare senza interrompere il flutter, aiutano a distinguerlo. La tachicardia sinusale ha onde P normali, inizio e fine graduali e una causa riconoscibile: febbre, anemia, ipovolemia, ipertiroidismo, embolia polmonare. La tachicardia a QRS largo pone il problema della distinzione fra tachicardia ventricolare e tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza o preeccitata: in assenza di certezza, ogni tachicardia a QRS largo va trattata come ventricolare. La tachicardia atriale multifocale, con almeno tre morfologie diverse di onda P e ritmo irregolare, si vede nei pazienti con BPCO riacutizzata e non risponde alla cardioversione elettrica.
Terapia per principi
Il trattamento della crisi segue una sequenza logica. Se il paziente è instabile, con ipotensione, alterazione dello stato di coscienza, dolore toracico ischemico o scompenso acuto, si procede a cardioversione elettrica sincronizzata. Nel paziente stabile il primo passo sono le manovre vagali: la manovra di Valsalva, preferibilmente nella versione modificata con sollevamento passivo delle gambe subito dopo lo sforzo espiratorio, e il massaggio del seno carotideo, da eseguire su un solo lato, dopo aver escluso soffi carotidei, in pazienti non anziani. Se le manovre falliscono si somministra adenosina in bolo rapido, farmaco di emivita brevissima che blocca transitoriamente il nodo atrioventricolare, interrompendo i circuiti che lo utilizzano e smascherando le tachicardie atriali e il flutter; il paziente va avvisato della sensazione transitoria di oppressione e di calore ed è necessario il monitoraggio continuo. In alternativa, o in caso di controindicazione all’adenosina (asma grave, uso concomitante di dipiridamolo), si usano i calcio-antagonisti non diidropiridinici o i beta-bloccanti per via endovenosa. Nelle tachicardie preeccitate e nella fibrillazione atriale in presenza di via accessoria sono controindicati i farmaci che bloccano il nodo atrioventricolare, come adenosina, verapamil, diltiazem, beta-bloccanti e digossina, perché possono favorire la conduzione lungo la via accessoria e degenerare in fibrillazione ventricolare: in questo scenario si preferiscono la cardioversione elettrica o gli antiaritmici che agiscono sulla via accessoria.
La prevenzione delle recidive dipende dalla frequenza e dalla tollerabilità degli episodi. Per crisi rare e ben tollerate può bastare l’educazione alle manovre vagali; per episodi frequenti si ricorre a beta-bloccanti o calcio-antagonisti in cronico; ma il trattamento definitivo, con tassi di successo molto elevati e basso rischio, è l’ablazione transcatetere della via lenta nodale o della via accessoria, oggi considerata la prima scelta in molti pazienti sintomatici e sempre raccomandata nella preeccitazione con sintomi. Dosaggi e schemi non rientrano negli obiettivi di questo articolo, che si limita ai principi.
Complicanze
Nel cuore sano la tachicardia sopraventricolare è raramente pericolosa, ma può causare ipotensione, ischemia da domanda in pazienti coronaropatici e, se persistente per settimane, una tachicardiomiopatia con disfunzione ventricolare reversibile. La complicanza temuta è legata alla via accessoria: la fibrillazione atriale preeccitata, con risposta ventricolare rapidissima e QRS larghi e irregolari, può degenerare in fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. Le manovre vagali comportano rischi minori ma reali, in particolare il massaggio carotideo in pazienti con malattia carotidea. L’ablazione della via lenta espone a un piccolo rischio di blocco atrioventricolare con necessità di pacemaker.
Come cade la tachicardia sopraventricolare al concorso
Le domande si concentrano su pochi nodi concettuali. Il primo è il riconoscimento del quadro: viene descritta una giovane donna con palpitazioni a inizio improvviso, ECG con tachicardia regolare a QRS stretto a 180 battiti al minuto e onde P non visibili; la risposta attesa è la tachicardia da rientro nodale. Il secondo è la sequenza terapeutica nel paziente stabile: manovre vagali, poi adenosina, poi calcio-antagonisti o beta-bloccanti, mentre l’instabilità impone la cardioversione elettrica. Il terzo è la controindicazione: quale farmaco non va somministrato nella fibrillazione atriale preeccitata, e la risposta ricorrente è il verapamil o la digossina. Il quarto riguarda l’adenosina, con quesiti sulla sua emivita brevissima, sulla via di somministrazione in bolo rapido seguito da flush e sulla controindicazione nell’asma. Il quinto è la diagnosi differenziale con il flutter a conduzione 2:1 e con la tachicardia sinusale, o la scelta del trattamento definitivo, cioè l’ablazione transcatetere. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con spiegazione di ogni alternativa, il modo più efficace per fissare le sequenze.
In sintesi
La tachicardia sopraventricolare è una tachicardia regolare a QRS stretto che origina sopra il fascio di His, sostenuta nella grande maggioranza dei casi da un rientro nel nodo atrioventricolare o attraverso una via accessoria. Compare in cuori spesso sani, si manifesta con palpitazioni a inizio e fine improvvisi e si riconosce all’ECG per la frequenza elevata, la regolarità e l’onda P nascosta o retrograda. Il paziente instabile va cardiovertito; quello stabile viene trattato con manovre vagali e adenosina, ricordando che i bloccanti del nodo sono vietati nelle forme preeccitate. L’ablazione transcatetere è la cura definitiva. Chi padroneggia questi principi risponde con sicurezza a quasi tutte le varianti con cui l’argomento compare al concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.