Insufficienza epatica acuta: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’insufficienza epatica acuta è una delle emergenze più drammatiche della medicina interna: un fegato fino a quel momento sano perde rapidamente la propria funzione, con comparsa di coagulopatia ed encefalopatia nel giro di giorni o settimane. È una condizione rara, ma ad altissima mortalità, e richiede un riconoscimento precoce e il contatto tempestivo con un centro trapianti. Al Concorso SSM è un tema molto amato perché unisce fisiopatologia, tossicologia, terapia intensiva e criteri di trapianto. In questa guida la redazione ne ripercorre tutti gli aspetti utili allo studio.
Che cos’è l’insufficienza epatica acuta
Si definisce insufficienza epatica acuta la comparsa di una grave disfunzione epatica, documentata da un allungamento dell’INR, associata a encefalopatia di qualsiasi grado, in un paziente senza epatopatia cronica preesistente e con una durata di malattia inferiore a qualche mese. I tre elementi chiave da ricordare sono quindi: coagulopatia, encefalopatia e assenza di cirrosi nota. Questo la distingue dallo scompenso acuto di una cirrosi epatica e dall’insufficienza epatica acuta su cronica, che ha meccanismi, prognosi e gestione differenti.
Esistono alcune eccezioni classiche: la malattia di Wilson a presentazione fulminante, la riattivazione dell’epatite B e l’epatite autoimmune possono essere inquadrate come insufficienza epatica acuta anche se un danno cronico potrebbe essere già presente. In base all’intervallo tra la comparsa dell’ittero e quella dell’encefalopatia si distinguono forme iperacute, acute e subacute. Il dato controintuitivo, molto amato dagli esaminatori, è che le forme iperacute, tipiche del paracetamolo, hanno l’edema cerebrale più frequente ma una migliore probabilità di recupero spontaneo, mentre le forme subacute hanno meno edema cerebrale ma una prognosi senza trapianto peggiore.
Eziologia e patogenesi
Le cause variano per area geografica. Nei paesi occidentali la causa più frequente è l’intossicazione da paracetamolo, sia intenzionale sia accidentale per assunzione ripetuta di dosi sovraterapeutiche. Il paracetamolo viene in parte metabolizzato dal citocromo P450 a NAPQI, metabolita tossico normalmente coniugato dal glutatione; quando il glutatione si esaurisce, il NAPQI si lega alle proteine dell’epatocita causando necrosi centrolobulare. Il digiuno, l’abuso alcolico e i farmaci induttori aumentano la vulnerabilità.
Nei paesi in via di sviluppo prevalgono le epatiti virali: epatite A, epatite B (anche come riattivazione in corso di immunosoppressione o chemioterapia), epatite E, particolarmente grave in gravidanza, e più raramente virus erpetici. Altre cause importanti sono il danno idiosincrasico da farmaci (antitubercolari, alcuni antibiotici, antiepilettici, prodotti di erboristeria), l’avvelenamento da funghi del genere Amanita, il danno ischemico (epatite ipossica nello shock), la sindrome di Budd-Chiari, la malattia di Wilson, l’epatite autoimmune e le patologie della gravidanza, come la steatosi acuta gravidica e la sindrome HELLP. Una quota di casi resta senza causa identificata.
Indipendentemente dalla causa, la necrosi epatocitaria massiva determina perdita della sintesi dei fattori della coagulazione, ridotta clearance dell’ammoniaca e di altre tossine, ipoglicemia per deficit di gluconeogenesi e una risposta infiammatoria sistemica che porta a vasodilatazione, ipotensione e insufficienza multiorgano. L’ammoniaca attraversa la barriera ematoencefalica e viene convertita negli astrociti in glutammina, che richiama acqua e causa edema cerebrale citotossico, con rischio di ipertensione endocranica ed erniazione.
Clinica
L’esordio è spesso aspecifico: astenia, nausea, vomito, malessere e dolore addominale, seguiti da ittero. Nelle forme da paracetamolo l’ittero può essere tardivo o modesto rispetto all’entità del danno. Il segno che definisce la sindrome è l’encefalopatia epatica, che va da sfumate alterazioni del comportamento e del ritmo sonno-veglia fino al coma, passando per confusione, asterixis e sopore. Il grado di encefalopatia ha un rilievo prognostico e guida decisioni importanti, come l’intubazione per protezione delle vie aeree.
All’esame obiettivo il fegato può essere ridotto di volume, segno di necrosi massiva e prognosi sfavorevole, oppure aumentato, come nella Budd-Chiari o nelle infiltrazioni neoplastiche. Le complicanze sistemiche comprendono instabilità emodinamica simil-settica, insufficienza renale acuta, infezioni batteriche e fungine (favorite dall’immunodeficit funzionale), ipoglicemia, acidosi lattica, pancreatite e sanguinamenti. Segni come ipertensione arteriosa, bradicardia e alterazioni pupillari devono far sospettare un’ipertensione endocranica.
Laboratorio e imaging
Il laboratorio mostra transaminasi spesso marcatamente elevate, fino a migliaia di unità nelle forme tossiche e ischemiche; una loro riduzione rapida non è necessariamente un buon segno, perché può riflettere l’esaurimento della massa epatocitaria. La bilirubina sale progressivamente, l’INR è allungato e rappresenta il miglior indice dinamico della funzione di sintesi. Sono frequenti ipoglicemia, iperammoniemia, acidosi metabolica con lattati aumentati, alterazioni di fosfato ed elettroliti, aumento della creatinina.
Il workup eziologico va eseguito subito e in modo esteso: dosaggio del paracetamolo, screening tossicologico, sierologie virali (HAV IgM, HBsAg e anti-HBc IgM, HEV, HSV), autoanticorpi e immunoglobuline, ceruloplasmina e indici di emolisi se si sospetta Wilson, test di gravidanza nella donna in età fertile. L’ecografia dell’addome con Doppler valuta dimensioni e morfologia del fegato, pervietà delle vene sovraepatiche e della porta, presenza di ascite. La TC encefalo può essere utile, ma ha una sensibilità limitata per l’ipertensione endocranica iniziale. La biopsia, in genere transgiugulare, si riserva a casi selezionati.
Punteggi prognostici e criteri di trapianto
Il punto centrale della gestione è identificare precocemente i pazienti che non sopravviveranno senza trapianto. I criteri del King’s College Hospital sono i più noti e distinguono le forme da paracetamolo da quelle non da paracetamolo: nel primo gruppo danno peso soprattutto all’acidosi, al lattato, all’INR, alla creatinina e al grado di encefalopatia; nel secondo considerano l’INR, l’età, l’eziologia sfavorevole, l’intervallo tra ittero ed encefalopatia e la bilirubina. Per lo studio conviene ricordare la logica dei criteri più che i singoli valori, verificandoli sul manuale.
Sono citati anche i criteri di Clichy, basati sul fattore V e sull’età in presenza di encefalopatia, e il punteggio MELD, usato in alcuni contesti come strumento complementare. Nessun punteggio è perfetto: il loro valore predittivo positivo è buono ma la sensibilità è imperfetta, e la decisione finale spetta al centro trapianti sulla base dell’evoluzione clinica.
Terapia
Il paziente con insufficienza epatica acuta va gestito in terapia intensiva e va discusso il prima possibile con un centro di trapianto epatico. La terapia si articola in tre livelli: trattamento della causa, supporto d’organo e trapianto. La N-acetilcisteina è l’antidoto del paracetamolo e va somministrata precocemente, ma trova indicazione anche nelle forme non da paracetamolo in stadio iniziale di encefalopatia. Altre terapie specifiche sono gli antivirali nella riattivazione di epatite B, l’aciclovir nelle forme erpetiche, il parto nelle patologie gravidiche, la silibina e la penicillina nell’avvelenamento da Amanita, i corticosteroidi in casi selezionati di epatite autoimmune.
Il supporto comprende la monitorizzazione glicemica stretta con infusione di glucosio, il controllo di elettroliti e fosfato, la gestione emodinamica con fluidi e vasopressori (noradrenalina in prima linea), la terapia sostitutiva renale continua quando necessaria, la sorveglianza delle infezioni con basso livello di soglia per l’antibioticoterapia e la protezione delle vie aeree nell’encefalopatia avanzata. Per l’edema cerebrale si usano posizione del capo sollevata, sedazione, osmoterapia con mannitolo o soluzione salina ipertonica, mantenimento della normocapnia, controllo della temperatura e dell’ammoniemia. La coagulopatia non va corretta di routine con plasma, perché l’INR è un indice prognostico prezioso e il bilancio emostatico è spesso più equilibrato di quanto appaia: si trattano i sanguinamenti in atto o le procedure invasive. Il trapianto di fegato urgente rappresenta l’unica terapia che modifica in modo radicale la prognosi nelle forme che non recuperano.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La diagnosi differenziale principale è con lo scompenso di una epatopatia cronica, inclusa l’epatite alcolica severa: la presenza di segni di ipertensione portale, splenomegalia, ascite di lunga data o di un fegato cirrotico all’imaging orienta verso un problema cronico. Va distinta anche dalla sepsi con disfunzione epatica, dalla coagulazione intravascolare disseminata, dalla porpora trombotica trombocitopenica e dalle ostruzioni biliari con colangite, nelle quali l’INR può allungarsi per deficit di vitamina K ma l’encefalopatia è assente o di altra origine.
Gli errori tipici sono numerosi. Dimenticare la definizione, chiamando insufficienza epatica acuta un’epatite severa senza encefalopatia. Sottovalutare un’ingestione di paracetamolo perché il paziente è asintomatico nelle prime ore. Correggere l’INR con plasma senza indicazione, perdendo un parametro prognostico. Somministrare sedativi a lunga emivita. Attendere a contattare il centro trapianti. Interpretare una caduta delle transaminasi come miglioramento quando bilirubina e INR peggiorano. Non considerare la malattia di Wilson in un giovane con emolisi e fosfatasi alcalina sproporzionatamente bassa.
Come cade l’insufficienza epatica acuta al concorso
Nei quiz SSM l’insufficienza epatica acuta compare spesso come caso clinico di una giovane donna che ha ingerito una quantità imprecisata di paracetamolo, oppure di un paziente con epatite virale acuta che diventa confuso con INR in aumento. Le domande ricorrenti riguardano la definizione (quali elementi sono necessari), l’antidoto, la causa più frequente in Occidente, il meccanismo dell’edema cerebrale, i criteri del King’s College e il ruolo del trapianto. Talvolta viene chiesto quale parametro sia il miglior indicatore della funzione di sintesi o perché non correggere di routine la coagulopatia.
Il modo migliore per prepararsi è esercitarsi su casi strutturati come quelli d’esame: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano ogni opzione, aiutando a distinguere tra quadri che si somigliano. Chi sta valutando un percorso in questo ambito può anche approfondire la specializzazione in gastroenterologia.
In sintesi
L’insufficienza epatica acuta è definita da coagulopatia ed encefalopatia in un paziente senza epatopatia cronica nota. In Occidente la causa principale è il paracetamolo, altrove prevalgono le epatiti virali. La patogenesi porta a insufficienza multiorgano ed edema cerebrale da accumulo di ammoniaca e glutammina. La gestione richiede terapia intensiva, trattamento della causa (N-acetilcisteina in primis), supporto d’organo e valutazione precoce per il trapianto con l’aiuto dei criteri del King’s College. Tenere a mente definizione, cause, antidoto e criteri di trapianto è la chiave per rispondere correttamente alle domande sull’insufficienza epatica acuta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.