Ecografia addome: lettura e reperti per il concorso SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ecografia addome è l’esame di imaging di primo livello per la maggior parte dei sintomi addominali: dolore, ittero, febbre di origine incerta, alterazioni degli esami epatici o renali, massa palpabile, trauma. Non usa radiazioni, si esegue al letto del paziente, si ripete quante volte serve e, nelle mani di un operatore esperto, risponde in pochi minuti a domande decisive come la presenza di liquido libero, la dilatazione delle vie biliari o l’idronefrosi. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento trasversale a gastroenterologia, chirurgia, nefrologia e medicina d’urgenza, e i quesiti la propongono quasi sempre come “primo esame da eseguire” o come reperto descritto da interpretare. Questo articolo ripercorre principi fisici, tecnica di esecuzione, schema di lettura, reperti normali e patologici, limiti e forme tipiche di domanda.

Che cos’è l’ecografia addome

L’ecografia addome è un’indagine che utilizza ultrasuoni, cioè onde meccaniche a frequenza superiore a quella udibile, emessi e ricevuti da una sonda a cristalli piezoelettrici. L’immagine si forma dagli echi riflessi alle interfacce fra tessuti con impedenza acustica diversa: quanto maggiore è la differenza di impedenza, tanto più intensa è la riflessione. I liquidi non riflettono e appaiono neri (anecogeni), con un caratteristico rinforzo posteriore; i tessuti solidi parenchimali appaiono in varie tonalità di grigio (ipo, iso o iperecogeni rispetto a un riferimento); le calcificazioni, i calcoli e l’osso riflettono quasi tutto e producono un’immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore; l’aria riflette e diffonde il fascio generando riverberi e ombre sporche che impediscono la visione delle strutture sottostanti.

Le sonde convex a bassa frequenza (2-5 MHz) penetrano in profondità e sono lo standard per l’addome dell’adulto; le sonde lineari ad alta frequenza (7-12 MHz) offrono maggiore risoluzione ma minore penetrazione e servono per le strutture superficiali, per la parete addominale e per il bambino. Il Doppler colore e pulsato aggiunge l’informazione sul flusso ematico, indispensabile per lo studio della vena porta, delle arterie renali, delle stenosi e della vascolarizzazione delle lesioni focali. Il mezzo di contrasto ecografico a microbolle consente in casi selezionati la caratterizzazione delle lesioni epatiche senza radiazioni né nefrotossicità.

Come si esegue: preparazione, sonde e scansioni

La preparazione ideale prevede il digiuno da almeno sei ore, che riduce il gas intestinale e mantiene la colecisti distesa, e la vescica piena per lo studio della pelvi. In urgenza l’esame si esegue comunque, accettando qualche limite di finestra acustica. Il paziente è supino, con decubiti laterali e inspirazione profonda quando serve spostare il fegato sotto l’arcata costale o allontanare il gas del colon dal rene.

Lo studio completo comprende scansioni longitudinali, trasversali e oblique di ogni organo. Il fegato si esplora per via sottocostale e intercostale, valutando i due lobi, i vasi sovraepatici, il tronco portale e le sue branche. La colecisti va cercata nella fossa cistica in decubito laterale sinistro per mobilizzare eventuali calcoli; le vie biliari intraepatiche corrono accanto alle branche portali e il coledoco si misura all’ilo davanti alla vena porta. Il pancreas si visualizza attraverso la finestra dello stomaco e del lobo epatico sinistro, davanti alla vena splenica. La milza si studia per via intercostale sinistra e si misura sull’asse bipolare. I reni si esplorano in decubito laterale controlaterale e si misurano in lunghezza, con attenzione allo spessore del parenchima e all’ecogenicità corticale confrontata con quella epatica. Completano l’esame l’aorta addominale con le iliache, la vescica, la prostata o l’utero e gli annessi, e la ricerca di liquido libero negli spazi declivi (spazio epatorenale di Morison, spazio splenorenale, scavo pelvico).

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

Come per ogni esame di imaging, il valore dell’ecografia dipende dal metodo. Uno schema di refertazione ragionato procede organo per organo con parametri fissi.

Fegato: dimensioni (lobo destro fino a circa 15 cm sulla linea emiclaveare), margini, ecostruttura omogenea o disomogenea, ecogenicità rispetto al rene, lesioni focali (sede, dimensioni, ecogenicità, vascolarizzazione), calibro e direzione del flusso portale.
Vie biliari e colecisti: calibro del coledoco (in genere fino a 6 mm, con valori maggiori accettabili nell’anziano e dopo colecistectomia), dilatazione delle vie intraepatiche, contenuto della colecisti, spessore di parete (fino a 3 mm), segno di Murphy ecografico.
Pancreas: visibilità, dimensioni, ecostruttura, calibro del dotto di Wirsung, raccolte peripancreatiche.
Milza: asse bipolare (fino a circa 12 cm), omogeneità, lesioni focali.
Reni e vie urinarie: lunghezza (circa 10-12 cm), spessore corticale, differenziazione corticomidollare, dilatazione della pelvi e dei calici, calcoli con cono d’ombra, cisti, masse; vescica con parete, contenuto e residuo post-minzionale.
Aorta e grossi vasi: calibro dell’aorta (aneurisma oltre 3 cm), trombo parietale, vena cava.
Pelvi: utero e annessi o prostata, liquido nello scavo.
Peritoneo e anse: liquido libero, anse distese e ipoperistaltiche, ispessimenti parietali, appendice.

Reperti normali che bisogna conoscere

Il fegato normale ha ecostruttura fine e omogenea, con ecogenicità lievemente superiore o uguale a quella della corticale renale destra; le vene sovraepatiche hanno pareti sottili e non visibili, mentre le branche portali hanno pareti iperecogene, e questo permette di distinguerle. La vena porta ha un flusso epatopeto, cioè diretto verso il fegato, di velocità modesta. La colecisti a digiuno è distesa, con contenuto anecogeno e parete sottile e regolare. Il pancreas dell’adulto è isoecogeno o lievemente iperecogeno rispetto al fegato, e con l’età diventa più ecogeno per l’infiltrazione adiposa. La milza è omogenea e lievemente più ecogena del fegato. I reni mostrano una corticale ipoecogena rispetto al fegato e al seno renale, che è invece iperecogeno per il grasso e i vasi; le piramidi midollari sono più ipoecogene della corticale e nel bambino possono simulare cisti o idronefrosi. Una piccola quantità di liquido nello scavo pelvico in età fertile è fisiologica.

Reperti patologici principali e quadri tipici

In ambito epatobiliare, la steatosi mostra un fegato iperecogeno (“brillante”) con attenuazione posteriore del fascio e scarsa visibilità dei vasi; la cirrosi presenta margini bozzuti, ecostruttura grossolana, ipertrofia del lobo caudato, segni di ipertensione portale (vena porta oltre 13 mm, flusso rallentato o invertito, splenomegalia, circoli collaterali, ascite), quadro approfondito nella pagina dedicata a cirrosi epatica. Fra le lesioni focali l’emangioma è tipicamente iperecogeno e omogeneo a margini netti, la cisti semplice anecogena con rinforzo posteriore, l’epatocarcinoma e le metastasi hanno aspetto variabile e richiedono caratterizzazione con contrasto o TC. La colelitiasi si riconosce da immagini iperecogene mobili con cono d’ombra; la colecistite acuta aggiunge parete ispessita oltre 3 mm, spesso stratificata, liquido pericolecistico, distensione e segno di Murphy ecografico positivo, argomento che si ritrova nella pagina su colecistite acuta. La dilatazione delle vie biliari indica ostruzione: il livello si deduce da quali vie sono dilatate (solo intraepatiche nelle ostruzioni ilari, anche il coledoco nelle ostruzioni distali), e la coledocolitiasi si vede solo in una parte dei casi perché il tratto distale è spesso coperto dal gas duodenale.

Il pancreas nella pancreatite acuta appare ingrandito e ipoecogeno, con raccolte peripancreatiche; l’ecografia serve soprattutto a ricercare i calcoli come causa. Le neoplasie della testa producono dilatazione del Wirsung e delle vie biliari con il segno del “doppio dotto”.

Nel rene l’idronefrosi è una dilatazione anecogena della pelvi e dei calici che si comunica, da graduare in lieve, moderata e severa; nell’insufficienza renale acuta l’esame ne esclude la causa ostruttiva, mentre nella cronica i reni sono piccoli, iperecogeni e con corticale sottile. I calcoli sono iperecogeni con cono d’ombra; le cisti semplici sono anecogene a parete sottile, e ogni deviazione da questo aspetto (setti, calcificazioni, componenti solide) impone approfondimento. Nell’aorta l’aneurisma si misura sul diametro massimo esterno e il tema è ripreso nella pagina su aneurisma aorta addominale. Nel trauma il protocollo FAST ricerca liquido libero nello spazio di Morison, nello spazio splenorenale, nello scavo pelvico e nel pericardio, con l’obiettivo di identificare rapidamente l’emoperitoneo nel paziente instabile. Infine l’appendicite si sospetta per un’appendice non comprimibile con diametro superiore a 6 mm e iperemia parietale, e l’ascite è liquido libero anecogeno che si dispone nelle sedi declivi e fra le anse.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

L’ecografia addome non ha controindicazioni e può essere eseguita in gravidanza e nel bambino senza restrizioni. I suoi limiti sono legati alla finestra acustica e all’operatore: il meteorismo, l’obesità, le medicazioni e il dolore riducono la visibilità, e il pancreas, il coledoco distale, il retroperitoneo e le anse intestinali sono le regioni più difficili. È un esame dipendente dall’esperienza di chi lo esegue e dalla sua capacità di documentare i reperti in modo riproducibile. La sensibilità per le lesioni epatiche piccole, per i calcoli del coledoco, per le lesioni retroperitoneali e per il trauma degli organi parenchimatosi senza emoperitoneo è modesta, e in questi casi la TC è l’esame di riferimento.

Gli errori più frequenti sono scambiare per calcoli i polipi o il fango biliare (che non hanno cono d’ombra o non sono mobili), chiamare idronefrosi una pelvi extrarenale o un gruppo di cisti parapieliche, non riconoscere una colecisti contratta dopo il pasto, interpretare come liquido libero il contenuto di un’ansa o di una vescica sovradistesa, e sottovalutare un’ecogenicità epatica aumentata attribuendola all’impostazione dell’apparecchio. Anche l’omissione dell’aorta nel paziente anziano con dolore lombare è un errore che si paga caro.

Come cade l’ecografia addome al concorso

Nei quesiti del concorso SSM l’ecografia dell’addome compare in forme molto ripetitive, quasi sempre legate a un caso clinico.

Primo esame da eseguire: colica biliare, ittero, sospetta appendicite nella giovane donna, insufficienza renale acuta di nuova insorgenza, dolore in ipocondrio destro con febbre; la risposta attesa è di regola l’ecografia.
Reperto descritto: immagine iperecogena con cono d’ombra nella colecisti, parete di 5 mm con liquido pericolecistico, fegato iperecogeno con attenuazione posteriore; si chiede la diagnosi.
Livello dell’ostruzione biliare: dilatazione delle sole vie intraepatiche contro dilatazione anche del coledoco, e quale indagine successiva scegliere.
Protocollo FAST: quali sedi si esplorano, che cosa indica il liquido libero nel paziente traumatizzato instabile e quale conseguenza gestionale ne deriva.
Caratterizzazione delle lesioni: aspetto tipico dell’emangioma, criteri di cisti semplice, quando è necessario un esame di secondo livello.

Per impostare il ripasso conviene partire dai quesiti reali raccolti nella sezione concorso ssm prove degli anni precedenti e verificare quanto spesso l’ecografia compare come “primo esame”. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano quesito per quesito perché l’ecografia è la scelta giusta e quando invece la TC o la risonanza sono preferibili.

In sintesi

L’ecografia addome è il primo esame per la gran parte della patologia addominale perché è innocua, rapida, ripetibile e ricca di informazioni su fegato, vie biliari, reni, aorta e liquido libero. La lettura va condotta organo per organo con parametri fissi, ricordando i limiti legati al gas, all’obesità e all’operatore, e le regioni in cui la TC è superiore. Per il concorso vanno memorizzati i valori di riferimento più citati, i quadri tipici (calcolosi, colecistite, steatosi, cirrosi, idronefrosi, aneurisma, FAST positiva) e la logica con cui si sceglie l’esame di secondo livello.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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