Transaminasi AST e ALT: guida per il Concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Le transaminasi sono gli enzimi che quasi ogni studente associa automaticamente al fegato, ma la loro lettura corretta richiede più di un riflesso. Un aumento lieve e persistente, un picco improvviso di migliaia di unità e un rapporto AST/ALT invertito raccontano storie diverse, e al Concorso Nazionale SSM proprio queste differenze vengono messe alla prova. Vediamo cosa misurano, quando aumentano, come si interpretano e quali errori evitare.
Che cosa sono le transaminasi
Con il termine transaminasi, oggi più propriamente aminotransferasi, si indicano due enzimi che catalizzano il trasferimento di un gruppo aminico da un aminoacido a un chetoacido: l’aspartato aminotransferasi, AST, un tempo chiamata GOT, e l’alanina aminotransferasi, ALT, un tempo chiamata GPT. Entrambi richiedono come cofattore il piridossal fosfato, derivato dalla vitamina B6, e partecipano al metabolismo degli aminoacidi e alla gluconeogenesi.
La loro utilità clinica nasce da un concetto semplice: sono enzimi intracellulari, e quando le cellule che li contengono vengono danneggiate passano in circolo. Il dosaggio sierico è quindi un indice di citolisi, non di funzione. Questa distinzione è cruciale: un fegato cirrotico in fase avanzata può avere transaminasi quasi normali pur avendo una capacità di sintesi gravemente compromessa, mentre un’epatite acuta può dare valori altissimi con una funzione ancora conservata.
Fisiologia: dove si trovano AST e ALT
L’ALT è concentrata soprattutto nel citoplasma dell’epatocita ed è presente in quantità molto minori in altri tessuti: per questo è considerata l’indice più specifico di danno epatico. L’AST è invece distribuita in molti organi, tra cui fegato, muscolo cardiaco, muscolo scheletrico, rene, cervello ed eritrociti; nell’epatocita esiste sia in forma citoplasmatica sia mitocondriale. Ne deriva che un aumento isolato dell’AST deve far pensare anche a cause extraepatiche, come un danno muscolare o un’emolisi.
Anche l’emivita è diversa: quella dell’AST è più breve di quella dell’ALT. Questo spiega perché, nelle fasi di risoluzione di un danno acuto, l’AST tende a scendere prima, e perché il rapporto tra i due enzimi cambia nel tempo. La localizzazione mitocondriale di una parte dell’AST, inoltre, è alla base del classico rapporto invertito nell’epatopatia alcolica, in cui l’alcol danneggia i mitocondri e il deficit di piridossina riduce in modo particolare la sintesi di ALT.
Valori di riferimento delle transaminasi
Gli intervalli di normalità dipendono dal metodo, dal laboratorio, dal sesso e in parte dall’indice di massa corporea; per questo il referto riporta sempre il proprio limite superiore e l’interpretazione si fa per multipli di quel limite. Per orientarsi si parla di aumento lieve quando i valori superano di poco il limite, di aumento moderato quando lo superano di alcune volte e di aumento marcato quando si arriva a decine di volte il limite superiore. Quest’ultima situazione restringe molto la diagnosi differenziale.
Va sottolineato che l’entità dell’aumento non è proporzionale alla gravità prognostica. Valori molto alti che scendono rapidamente possono indicare un danno acuto in via di risoluzione, ma una discesa brusca accompagnata da peggioramento di bilirubina e tempo di protrombina può significare che non ci sono più epatociti da distruggere, come accade nell’insufficienza epatica fulminante. Per questo le transaminasi si leggono sempre insieme agli indici di funzione.
Cause di aumento: lieve, moderato e marcato
Un aumento lieve e cronico, il più frequente nella pratica, riconosce come cause principali la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica, il consumo di alcol, i farmaci e le epatiti croniche B e C. Meno comuni ma da non dimenticare sono l’emocromatosi, la malattia di Wilson nel giovane, il deficit di alfa-1-antitripsina, l’epatite autoimmune e la celiachia, che può presentarsi proprio con un modesto rialzo enzimatico isolato. Tra le cause extraepatiche rientrano le miopatie e le tireopatie.
Un aumento marcato, nell’ordine delle migliaia, riduce la lista a poche entità: le epatiti virali acute, il danno tossico da farmaci, con l’intossicazione da paracetamolo come esempio paradigmatico, l’epatite ischemica da ipoperfusione, tipica dopo shock o scompenso grave, e più raramente l’epatite autoimmune acuta, la malattia di Wilson fulminante o la sindrome di Budd-Chiari acuta. Anche il passaggio di un calcolo nella via biliare principale può dare un picco transitorio molto elevato, che scende rapidamente nelle ore successive.
Il rapporto AST/ALT e l’interpretazione clinica
Nella maggior parte delle epatopatie croniche non alcoliche e nelle epatiti virali l’ALT prevale sull’AST. Un rapporto AST/ALT superiore a due è invece il dato classicamente associato all’epatopatia alcolica, soprattutto se accompagnato da aumento della gamma GT e da macrocitosi all’emocromo; nell’epatite alcolica, inoltre, le transaminasi raramente raggiungono valori molto elevati. Un rapporto invertito può comparire anche nella cirrosi avanzata di qualunque causa, e per questo non va mai interpretato da solo.
L’interpretazione clinica procede per passi. Prima si conferma il dato e si raccoglie un’anamnesi accurata su alcol, farmaci, integratori e prodotti di erboristeria. Poi si valuta il pattern: epatocellulare se prevalgono le transaminasi, colestatico se prevalgono fosfatasi alcalina e gamma GT, misto se aumentano entrambi. Infine si richiedono gli esami di secondo livello, cioè marcatori virali, assetto marziale, autoanticorpi, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, e un’ecografia. Per un inquadramento complessivo del pannello è utile rivedere la scheda sulla funzionalità epatica.
Diagnosi differenziale con le cause extraepatiche
Un aumento dell’AST superiore a quello dell’ALT con gamma GT e fosfatasi alcalina normali deve far sospettare un’origine muscolare. In questi casi il dosaggio della creatinchinasi chiarisce il quadro: nella rabdomiolisi, nelle miositi e dopo uno sforzo fisico intenso entrambe le transaminasi possono salire, a volte in modo consistente, senza alcun danno epatico. Nell’emolisi l’AST aumenta per liberazione dagli eritrociti, insieme a LDH e bilirubina indiretta. Nell’infarto miocardico l’AST era un tempo un marcatore di necrosi, oggi superato dalla troponina.
Da ricordare anche l’ipotiroidismo, che può dare un modesto rialzo enzimatico di origine muscolare, e la macro-AST, una forma in cui l’enzima si lega a immunoglobuline e viene eliminato più lentamente, producendo un aumento isolato e persistente senza significato patologico. Sono situazioni rare, ma ricordarle evita indagini inutili su un fegato sano.
Errori tipici nell’interpretazione
L’errore più comune è considerare le transaminasi un indice di funzione epatica: non lo sono, e la funzione si valuta con albumina, bilirubina e tempo di protrombina. Il secondo errore è trascurare un rialzo lieve ma persistente, che spesso è l’unico segno di una malattia cronica trattabile come un’epatite C o un’emocromatosi. Il terzo è attribuire automaticamente all’alcol un rapporto AST/ALT invertito senza considerare l’origine muscolare o la cirrosi avanzata.
Un altro errore frequente riguarda le statine: un modesto aumento delle transaminasi durante la terapia è comune e spesso non richiede la sospensione, mentre va valutato con attenzione un aumento importante o associato a sintomi. Infine, nel paziente con transaminasi altissime e storia di shock non bisogna dimenticare l’epatite ischemica, che si riconosce per il picco precoce e la rapida discesa una volta ripristinata la perfusione.
Come cadono le transaminasi al concorso
Le transaminasi al Concorso SSM compaiono in tre tipi di domande. Il primo è il caso clinico con transaminasi molto elevate in cui bisogna scegliere tra epatite virale acuta, danno da paracetamolo ed epatite ischemica, sfruttando anamnesi e cinetica. Il secondo è la domanda sul rapporto AST/ALT, quasi sempre legata all’alcol. Il terzo è il quesito sul paziente asintomatico con rialzo lieve, in cui la risposta corretta è la ricerca sistematica delle cause più comuni, a partire dalla steatosi e dai virus epatitici.
Il modo più efficace per consolidare questi schemi è esercitarsi su casi reali: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, il che aiuta a riconoscere le trappole ricorrenti. Ricordati di collegare sempre le transaminasi agli altri indici, come la cirrosi epatica insegna: valori quasi normali non escludono una malattia avanzata.
In sintesi
AST e ALT sono enzimi intracellulari il cui aumento indica citolisi, non perdita di funzione. L’ALT è più specifica per il fegato, l’AST è presente anche in muscolo, cuore ed eritrociti. Gli aumenti lievi e cronici orientano verso steatosi, alcol, farmaci ed epatiti croniche; quelli marcati verso epatiti virali acute, tossicità da farmaci ed epatite ischemica. Il rapporto AST/ALT superiore a due suggerisce l’alcol ma va contestualizzato. Al concorso conta saper leggere pattern, cinetica e contesto, integrando le transaminasi con gli indici di funzione e di colestasi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.