Encefalopatia epatica: West Haven e terapia | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’encefalopatia epatica è una sindrome neuropsichiatrica causata dall’insufficienza del fegato e dal passaggio di sostanze tossiche di origine intestinale nel circolo sistemico. È una delle complicanze principali della cirrosi e al Concorso SSM viene interrogata soprattutto su tre fronti: i fattori precipitanti da cercare e correggere, la classificazione di West Haven e la terapia con lattulosio e rifaximina. In questo articolo la trattiamo dalla definizione agli errori più frequenti nei quiz.
Che cos’è l’encefalopatia epatica
Si definisce encefalopatia epatica una disfunzione cerebrale potenzialmente reversibile, dovuta all’insufficienza epatica e/o a uno shunt porto-sistemico, che si manifesta con un ampio spettro di alterazioni: da deficit subclinici dell’attenzione e della velocità psicomotoria, rilevabili solo con test specifici, fino al coma. Si distinguono tre contesti: la forma associata a insufficienza epatica acuta, quella associata a uno shunt porto-sistemico senza malattia epatica intrinseca e, di gran lunga la più comune, quella associata alla cirrosi epatica con ipertensione portale.
Per decorso si parla di episodi singoli, ricorrenti (a breve distanza l’uno dall’altro) o di forma persistente, in cui le alterazioni comportamentali non regrediscono completamente fra un episodio e l’altro. Esiste poi la cosiddetta encefalopatia minima o “covert”, che non dà segni evidenti ma riduce la qualità di vita e aumenta il rischio di incidenti, per esempio alla guida.
Eziopatogenesi: il ruolo dell’ammoniaca
Il meccanismo centrale è l’accumulo di ammoniaca. L’ammoniaca viene prodotta soprattutto nell’intestino, dalla degradazione batterica delle proteine e dalla deamidazione della glutammina da parte degli enterociti. Normalmente il fegato la trasforma in urea attraverso il ciclo dell’urea. Quando la funzione epatica è ridotta e il sangue portale bypassa il fegato attraverso i circoli collaterali, l’ammoniaca raggiunge il cervello.
Nel sistema nervoso centrale l’ammoniaca viene detossificata dagli astrociti, che la coniugano con il glutammato a formare glutammina. L’accumulo intracellulare di glutammina richiama acqua e provoca rigonfiamento astrocitario ed edema a basso grado, con alterazione della neurotrasmissione. A questo meccanismo si aggiungono l’infiammazione sistemica, l’aumento del tono GABAergico con produzione di sostanze simili alle benzodiazepine endogene, l’accumulo di manganese nei gangli della base e gli squilibri fra aminoacidi aromatici e ramificati. È utile sapere che i livelli di ammoniemia non sono ben correlati con la gravità clinica: un valore elevato non basta a fare diagnosi e un valore normale rende la diagnosi meno probabile ma non la esclude del tutto.
I fattori precipitanti
Nella maggior parte dei pazienti cirrotici l’episodio di encefalopatia epatica è scatenato da un fattore precipitante identificabile, e cercarlo è il primo passo della gestione. Il candidato deve conoscerli bene, perché sono la risposta di molte domande.
Infezioni, prima fra tutte la peritonite batterica spontanea, ma anche infezioni urinarie, polmoniti e sepsi. Ogni cirrotico con encefalopatia e ascite dovrebbe essere sottoposto a paracentesi diagnostica.
Emorragia digestiva, per esempio da varici esofagee: il sangue nel lume intestinale rappresenta un carico proteico che i batteri trasformano in ammoniaca.
Squilibri idroelettrolitici: disidratazione, eccesso di diuretici, paracentesi evacuative senza adeguato supporto, iponatriemia e soprattutto ipokaliemia con alcalosi metabolica. L’ipokaliemia aumenta la produzione renale di ammoniaca, mentre l’alcalosi favorisce la forma non ionizzata, che attraversa più facilmente la barriera ematoencefalica.
Stipsi, che prolunga il contatto fra contenuto intestinale e flora batterica.
Farmaci sedativi, in particolare benzodiazepine e oppioidi.
Insufficienza renale, eccessivo apporto proteico (oggi considerato meno rilevante), posizionamento di uno shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) e peggioramento della funzione epatica, per esempio per epatite alcolica o un carcinoma epatocellulare sovrapposto.
Clinica e gradi di West Haven
La classificazione di West Haven gradua la gravità clinica dell’encefalopatia epatica e va conosciuta nelle sue linee generali.
| Grado | Quadro clinico |
|---|---|
| Minima | Nessun segno clinico evidente; alterazioni solo ai test psicometrici o neurofisiologici |
| I | Lieve alterazione della consapevolezza, euforia o ansia, riduzione dell’attenzione, inversione del ritmo sonno-veglia |
| II | Letargia, apatia, disorientamento temporale, comportamento inappropriato, asterixis evidente |
| III | Sonnolenza fino al semi-stupor, risposta agli stimoli, confusione marcata, disorientamento grave |
| IV | Coma |
La minima e il grado I sono raggruppati come forme “covert”, i gradi II-IV come forme “overt”, clinicamente manifeste. Il segno obiettivo più famoso è l’asterixis o flapping tremor: invitando il paziente a tenere le braccia estese con i polsi dorsiflessi, si osservano brevi e irregolari cadute della mano dovute a perdite momentanee del tono posturale. Non è specifico dell’insufficienza epatica, perché si ritrova anche nell’uremia e nell’ipercapnia, ed è tipicamente assente nel coma. Altri segni sono il fetor hepaticus, l’iperreflessia, e nel coma la possibile comparsa di segni piramidali.
Diagnosi
La diagnosi di encefalopatia epatica è clinica e di esclusione: si pone in un paziente con malattia epatica nota o sospetta che presenta alterazioni neuropsichiche, dopo aver escluso altre cause. La diagnosi differenziale comprende ipoglicemia, iponatriemia, uremia, intossicazioni da alcol o farmaci, sindrome da astinenza alcolica, encefalopatia di Wernicke, infezioni del sistema nervoso centrale, ictus ed ematoma subdurale, frequente nel cirrotico coagulopatico e alcolista che cade.
Gli esami utili sono glicemia, elettroliti, funzionalità renale, emocromo, indici di flogosi, colture, esame del liquido ascitico, emogasanalisi ed eventualmente l’ammoniemia. Una TC encefalo va eseguita quando si sospetta un trauma, in presenza di segni focali o quando il quadro non si spiega. Le forme minime si diagnosticano con test psicometrici dedicati o con test neurofisiologici; l’elettroencefalogramma può mostrare un rallentamento con onde trifasiche, non specifiche.
Terapia: lattulosio e rifaximina
La gestione dell’episodio acuto si basa su quattro pilastri: supporto e protezione delle vie aeree nei gradi avanzati, ricerca e correzione dei fattori precipitanti, riduzione della produzione e dell’assorbimento di ammoniaca, prevenzione delle recidive.
Il farmaco di prima scelta è il lattulosio, un disaccaride non assorbibile. Nel colon viene fermentato dai batteri in acidi organici che abbassano il pH: l’ammoniaca viene così trasformata in ione ammonio, non assorbibile, e intrappolata nel lume; inoltre il lattulosio ha un effetto lassativo osmotico che accelera il transito e modifica la flora intestinale. La dose si titola per ottenere due o tre evacuazioni morbide al giorno; nei pazienti che non possono assumerlo per bocca si può somministrare per sondino o per clistere. L’eccesso di dose va evitato, perché diarrea profusa, disidratazione e ipernatriemia possono a loro volta peggiorare l’encefalopatia.
La rifaximina è un antibiotico scarsamente assorbito che riduce la flora batterica ammoniogenica. Il suo uso consolidato è in associazione al lattulosio per la prevenzione delle recidive, dopo un secondo episodio o nei pazienti che hanno recidive nonostante il lattulosio. Altre opzioni di supporto sono gli aminoacidi a catena ramificata e la L-ornitina-L-aspartato. Neomicina e metronidazolo sono stati usati in passato ma sono limitati dalla tossicità.
Sul piano nutrizionale la restrizione proteica severa non è più raccomandata: il cirrotico è spesso malnutrito e sarcopenico, e un apporto proteico adeguato, distribuito nella giornata con uno spuntino serale, è parte della terapia. Nei pazienti con episodi ricorrenti e grave insufficienza epatica si valuta il trapianto di fegato; negli shunt porto-sistemici spontanei di grandi dimensioni si può considerarne l’embolizzazione.
Come cade l’encefalopatia epatica al concorso
Lo schema tipico è il cirrotico che diventa confuso e sonnolento: la domanda chiede quale sia il primo passo. La risposta più corretta è cercare il fattore precipitante (infezione con paracentesi diagnostica, emorragia, squilibri elettrolitici, farmaci, stipsi) e iniziare il lattulosio. Varianti frequenti riguardano l’asterixis, il grado di West Haven corrispondente a una descrizione clinica, il meccanismo d’azione del lattulosio e il ruolo della rifaximina nella profilassi secondaria.
Un altro schema è il cirrotico che ha appena ricevuto una TIPS e sviluppa confusione: la TIPS aumenta lo shunt porto-sistemico e può scatenare o peggiorare l’encefalopatia. Chi prepara il concorso trova utile rivedere in parallelo le complicanze della cirrosi e le emorragie digestive, perché i due argomenti si intrecciano spesso nello stesso caso clinico.
Errori tipici ai quiz sull’encefalopatia epatica
Il primo errore è basare la diagnosi sul valore dell’ammoniemia: la diagnosi è clinica e i livelli non seguono fedelmente la gravità. Il secondo è somministrare benzodiazepine per l’agitazione di un paziente cirrotico confuso, peggiorando il quadro; fa eccezione la sindrome da astinenza alcolica, che va distinta con attenzione. Il terzo è prescrivere una dieta ipoproteica stretta. Il quarto è usare la rifaximina come unico farmaco del primo episodio acuto, dimenticando che la prima scelta è il lattulosio. Il quinto è ignorare l’ipokaliemia e l’uso eccessivo di diuretici come fattori scatenanti. Il sesto è pensare che l’asterixis sia specifico dell’encefalopatia epatica. Il settimo è non considerare l’ematoma subdurale nel cirrotico che cade.
Per esercitarti su questi scenari puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta è accompagnata dal ragionamento clinico.
In sintesi
L’encefalopatia epatica è una disfunzione cerebrale reversibile legata all’insufficienza epatica e agli shunt porto-sistemici, con l’ammoniaca come principale protagonista. Nel cirrotico è quasi sempre scatenata da un fattore precipitante: infezioni, emorragia digestiva, disidratazione, diuretici, ipokaliemia, stipsi, sedativi, TIPS. La gravità si esprime con i gradi di West Haven, dalla forma minima al coma, e l’asterixis è il segno classico dei gradi intermedi. La diagnosi è clinica e di esclusione. La terapia si basa sulla correzione del fattore scatenante, sul lattulosio come prima scelta e sulla rifaximina in associazione per prevenire le recidive, mantenendo un apporto proteico adeguato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.