Ascite: cause, gradiente di albumina e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ascite è il segno addominale che il Concorso Nazionale SSM chiede più volentieri, perché mette insieme semeiotica, fisiopatologia dell’ipertensione portale, interpretazione del liquido peritoneale e gestione di una complicanza temibile come la peritonite batterica spontanea. Un candidato preparato riconosce l’ottusità mobile, sa calcolare il gradiente siero-ascite di albumina e ricorda la soglia di neutrofili che impone l’antibiotico. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo espongono i manuali, con gli occhi puntati sui quesiti che tornano ogni anno.
Che cos’è l’ascite
L’ascite è l’accumulo patologico di liquido libero nella cavità peritoneale. In condizioni normali il peritoneo contiene pochi millilitri di liquido, sufficienti a lubrificare lo scorrimento delle anse; si parla di ascite quando la quantità supera quella fisiologica e diventa rilevabile clinicamente o con le immagini. La causa di gran lunga più frequente nei paesi occidentali è la cirrosi epatica, che da sola spiega la grande maggioranza dei casi; seguono le neoplasie con carcinosi peritoneale, lo scompenso cardiaco, la tubercolosi peritoneale, la pancreatite, la sindrome nefrosica e cause più rare come la sindrome di Budd-Chiari o il mixedema. La comparsa di ascite nel paziente cirrotico segna il passaggio dalla cirrosi compensata a quella scompensata e peggiora nettamente la prognosi.
Fisiopatologia: perché il liquido si accumula
Nella cirrosi il meccanismo principale è l’ipertensione portale sinusoidale. La fibrosi e i noduli di rigenerazione aumentano la resistenza al flusso nei sinusoidi, la pressione idrostatica nel letto splancnico cresce e il liquido trasuda nella cavità peritoneale. A questo si aggiunge la vasodilatazione splancnica, mediata soprattutto dall’ossido nitrico, che riduce il volume arterioso efficace: il rene percepisce un’ipovolemia relativa, attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il sistema simpatico, aumenta la secrezione di vasopressina e trattiene sodio e acqua. Il risultato è un circolo vizioso in cui la ritenzione idrosalina alimenta l’ascite e l’ascite mantiene l’ipovolemia efficace. L’ipoalbuminemia da ridotta sintesi epatica contribuisce riducendo la pressione oncotica, ma non è il fattore dominante: lo dimostra il fatto che l’ascite cirrotica ha un gradiente siero-ascite di albumina elevato, tipico di un trasudato da ipertensione portale.
Nelle forme non portali il meccanismo cambia. Nella carcinosi peritoneale il liquido è un essudato prodotto dall’aumentata permeabilità dei vasi peritoneali infiltrati dal tumore. Nella tubercolosi peritoneale e nella pancreatite l’essudazione è infiammatoria. Nello scompenso cardiaco destro e nella pericardite costrittiva l’ascite dipende dall’aumento della pressione venosa centrale trasmesso a monte fino ai sinusoidi epatici, e per questo, pur essendo un’ascite cardiaca, ha un gradiente elevato. Nella sindrome nefrosica la perdita urinaria massiva di albumina abbassa la pressione oncotica e produce un trasudato a gradiente basso.
Come si esamina l’ascite
L’ispezione mostra un addome globoso, disteso soprattutto ai fianchi quando il paziente è supino, con ombelico appianato o estroflesso e talvolta ernia ombelicale. Nel cirrotico si osservano anche i segni della malattia di base: reticoli venosi superficiali, caput medusae, spider naevi, eritema palmare, ginecomastia, ittero. La percussione è il momento decisivo. Con il paziente supino il liquido si raccoglie nelle regioni declivi e le anse galleggiano al centro: si ottiene un timpanismo periumbilicale circondato da ottusità ai fianchi, con un limite superiore concavo verso l’alto. Ruotando il paziente sul fianco il liquido si sposta e la zona che prima era ottusa diventa timpanica: è l’ottusità mobile, il segno più affidabile all’esame obiettivo. Il segno del fiotto, o del guazzamento, si ricerca con una mano appoggiata su un fianco e un colpetto sull’altro, mentre un assistente preme sulla linea mediana per bloccare la trasmissione attraverso la parete: è specifico ma poco sensibile e richiede grandi quantità di liquido.
La percussione riesce a rilevare l’ascite quando il volume supera indicativamente il litro, il litro e mezzo; volumi inferiori sfuggono e richiedono l’ecografia, che identifica anche pochi decine di millilitri e guida la paracentesi. L’esame si completa con la ricerca di epatomegalia e splenomegalia, spesso mascherate dal liquido, con la valutazione degli edemi declivi e con la misurazione del peso e della circonferenza addominale, utili per seguire la risposta alla terapia.
Classificazione e analisi del liquido
L’ascite si gradua clinicamente in tre livelli: grado 1, rilevabile solo all’ecografia; grado 2, moderata, con distensione addominale simmetrica evidente; grado 3, tesa, con addome marcatamente disteso. Si definisce refrattaria l’ascite che non risponde alla restrizione sodica e a dosi massimali di diuretici o che recidiva rapidamente dopo la paracentesi, oppure che non consente di raggiungere quelle dosi per la comparsa di complicanze come l’iponatriemia, l’iperkaliemia o l’insufficienza renale.
La paracentesi diagnostica va eseguita a ogni prima comparsa di ascite, a ogni ricovero del cirrotico e ogni volta che compaiono febbre, dolore addominale, encefalopatia o peggioramento della funzione renale. Il parametro cardine è il gradiente siero-ascite di albumina, ottenuto sottraendo l’albumina del liquido a quella sierica dosata lo stesso giorno. Un gradiente pari o superiore a 1,1 grammi per decilitro indica ipertensione portale con elevata accuratezza: cirrosi, ascite cardiaca, sindrome di Budd-Chiari, metastasi epatiche massive. Un gradiente inferiore a 1,1 orienta verso carcinosi peritoneale, tubercolosi, pancreatite, sindrome nefrosica e sierositi. Il gradiente ha sostituito la vecchia distinzione fra trasudato ed essudato basata sulle proteine totali, che resta utile solo come informazione aggiuntiva: proteine totali basse nel liquido, sotto 1,5 grammi per decilitro, indicano un rischio maggiore di peritonite batterica spontanea per la scarsa attività opsonizzante, mentre proteine alte con gradiente alto suggeriscono un’ascite cardiaca.
La conta cellulare completa il quadro: una conta di neutrofili pari o superiore a 250 per microlitro definisce la peritonite batterica spontanea e impone l’inizio immediato dell’antibiotico, senza attendere le colture, che vanno seminate al letto del paziente in flaconi da emocoltura. Amilasi elevata suggerisce ascite pancreatica, trigliceridi elevati ascite chilosa, citologia positiva carcinosi, adenosina deaminasi elevata tubercolosi peritoneale.
Cause principali e quadri tipici
L’ascite cirrotica si presenta in un paziente con storia di abuso alcolico, epatite virale o steatoepatite, con i segni cutanei dell’insufficienza epatica, ipoalbuminemia, allungamento del tempo di protrombina e piastrinopenia da ipersplenismo. L’ascite neoplastica compare con calo ponderale, dolore, talvolta massa palpabile, e il liquido è spesso emorragico con citologia positiva. L’ascite cardiaca si accompagna a turgore giugulare, epatomegalia dolente, edemi e segni di scompenso cardiaco, con gradiente alto e proteine alte. L’ascite tubercolare colpisce soggetti immunodepressi o provenienti da aree endemiche, con febbre serotina, sudorazioni e liquido linfocitario. La sindrome di Budd-Chiari, da trombosi delle vene sovraepatiche, si manifesta con ascite di rapida insorgenza, epatomegalia dolente e dolore addominale in pazienti con stati trombofilici o malattie mieloproliferative.
Segnali di allarme
Nel cirrotico con ascite, la comparsa di febbre, dolore addominale, ileo, encefalopatia, peggioramento della funzione renale o semplicemente un deterioramento clinico inspiegato impone di sospettare la peritonite batterica spontanea, che può essere paucisintomatica e che aumenta molto la mortalità se non trattata. L’ascite tesa con dispnea richiede una paracentesi evacuativa. L’oliguria con creatinina in aumento e sodio urinario bassissimo, in assenza di altre cause, fa temere la sindrome epatorenale, una complicanza dell’ascite avanzata con prognosi severa se non si interviene con albumina e vasocostrittori. L’ascite emorragica di nuova comparsa fa pensare a epatocarcinoma o carcinosi. Un’ascite comparsa in pochi giorni con dolore in ipocondrio destro suggerisce la trombosi delle sovraepatiche.
Approccio diagnostico e principi di trattamento
La sequenza è clinica, ecografia addominale con Doppler dei vasi portali e sovraepatici, paracentesi diagnostica, esami ematici di funzione epatica e renale. La TC o la risonanza si aggiungono quando si sospetta una neoplasia o quando l’ecografia non è conclusiva. Nel trattamento dell’ascite cirrotica la base è la restrizione moderata del sodio con la dieta e la terapia diuretica, che parte dallo spironolattone, antagonista dell’aldosterone, e aggiunge la furosemide per potenziare la natriuresi e limitare l’iperkaliemia; il calo ponderale va controllato per evitare la deplezione di volume, soprattutto in assenza di edemi. L’ascite tesa si tratta con paracentesi evacuativa di grande volume associata all’infusione di albumina per prevenire la disfunzione circolatoria post-paracentesi. Nell’ascite refrattaria si valutano lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare e il trapianto di fegato. La peritonite batterica spontanea si tratta con una cefalosporina di terza generazione e albumina, e dopo il primo episodio è indicata la profilassi con chinolonico.
Come cade l’ascite al concorso
Le domande sull’ascite nel concorso SSM ricorrono in forme che il candidato può imparare a riconoscere.
- Il gradiente. Dati albumina sierica e ascitica, si chiede di calcolare il gradiente e di dire se indica ipertensione portale: la soglia è 1,1 grammi per decilitro.
- La peritonite batterica spontanea. Un cirrotico con febbre e ascite: si chiede la conta di neutrofili che fa diagnosi, 250 per microlitro, oppure il trattamento di prima scelta.
- Il segno semeiologico. Si chiede quale reperto è più affidabile per l’ascite all’esame obiettivo, cioè l’ottusità mobile, oppure quale volume minimo rende l’ascite percuotibile.
- La causa nascosta. Gradiente alto con proteine totali alte in un paziente con turgore giugulare: ascite cardiaca, non cirrotica.
- La terapia. Si chiede il diuretico di prima scelta nell’ascite cirrotica, cioè lo spironolattone, o cosa infondere dopo una paracentesi di grande volume, cioè l’albumina.
Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia mettono in fila questi scenari con la spiegazione di ogni alternativa, il modo migliore per fissare soglie numeriche che si somigliano. L’argomento è un classico anche per chi punta alla specializzazione in gastroenterologia.
In sintesi
L’ascite è l’accumulo di liquido libero nel peritoneo; la causa principale è la cirrosi con ipertensione portale e vasodilatazione splancnica, che attivano la ritenzione renale di sodio. All’esame obiettivo il segno più affidabile è l’ottusità mobile, che richiede almeno un litro circa di liquido; l’ecografia vede volumi molto più piccoli. La paracentesi diagnostica è obbligatoria alla prima comparsa e a ogni peggioramento: un gradiente siero-ascite di albumina pari o superiore a 1,1 indica ipertensione portale, una conta di neutrofili pari o superiore a 250 per microlitro indica peritonite batterica spontanea. La terapia si fonda su restrizione sodica, spironolattone e furosemide, paracentesi con albumina per l’ascite tesa, e nei casi refrattari shunt intraepatico o trapianto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.