Emotorace: diagnosi, drenaggio e toracotomia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’emotorace è la presenza di sangue nella cavità pleurica. È una condizione che nella grande maggioranza dei casi nasce da un trauma, penetrante o chiuso, ma che può comparire anche in assenza di trauma per cause iatrogene, vascolari, neoplastiche o legate alla terapia anticoagulante. Al Concorso SSM l’argomento cade quasi sempre in forma di caso clinico di emergenza: bisogna riconoscerlo, capire se il paziente è in shock, sapere quando basta un drenaggio e quando serve la toracotomia.
Che cos’è l’emotorace
Dal punto di vista pratico si parla di emotorace quando il liquido pleurico è sangue o ha un contenuto ematico importante. Il criterio classico di laboratorio è un ematocrito del liquido pleurico pari almeno alla metà dell’ematocrito del sangue periferico: questo serve a distinguere il vero emotorace da un versamento semplicemente ematico, che può apparire rosso anche con una quantità di globuli rossi molto più bassa, come accade nei versamenti neoplastici o nell’infarto polmonare.
Si distingue fra emotorace traumatico, il più frequente, emotorace iatrogeno, dopo procedure come il posizionamento di cateteri venosi centrali, la toracentesi, le biopsie pleuriche o polmonari e la chirurgia toracica o cardiaca, ed emotorace non traumatico o spontaneo. Spesso si associa a un pneumotorace e in questo caso si parla di emopneumotorace. In base al volume si parla, in modo descrittivo, di emotorace minimo, moderato o massivo; il concetto di emotorace massivo è il più importante per la gestione in urgenza.
Eziopatogenesi
Nel trauma toracico il sangue può provenire da diverse sorgenti. La più frequente è il parenchima polmonare lacerato: essendo un circuito a bassa pressione, il sanguinamento tende spesso ad arrestarsi spontaneamente quando il polmone si riespande. Molto più pericolose sono le lesioni dei vasi sistemici della parete toracica, come le arterie intercostali e l’arteria mammaria interna, che sanguinano con pressione sistemica e raramente si fermano da sole. Le lesioni dei grandi vasi, del cuore e dell’ilo polmonare danno emotoraci massivi, spesso rapidamente fatali. Le fratture costali multiple sono un contesto tipico.
Le cause non traumatiche comprendono la terapia anticoagulante e le coagulopatie, la rottura di un aneurisma o una dissecazione aortica con rottura nella pleura, le malformazioni artero-venose polmonari, le neoplasie pleuriche e polmonari, l’endometriosi toracica con emotorace catameniale, la rottura di aderenze vascolarizzate in corso di pneumotorace spontaneo e, più raramente, malattie del connettivo con fragilità vascolare. L’infarto polmonare può dare un versamento ematico ma raramente un vero emotorace.
Quadro clinico
La clinica dipende da due fattori: il volume di sangue perso e la velocità con cui si accumula. Il quadro emodinamico è quello della perdita ematica, fino allo shock emorragico: tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione, oliguria, alterazione dello stato di coscienza. Il quadro respiratorio è legato alla compressione del polmone: dispnea, tachipnea, desaturazione.
All’esame obiettivo del lato colpito si trovano riduzione dell’espansione toracica, ottusità alla percussione, abolizione o riduzione del murmure vescicolare e del fremito vocale tattile. Questo è un punto chiave da concorso: l’ottusità separa l’emotorace dal pneumotorace iperteso, in cui la percussione è iperfonetica. Le giugulari nell’emotorace massivo sono in genere piatte per l’ipovolemia, mentre nel pneumotorace iperteso e nel tamponamento cardiaco sono turgide. La trachea può essere deviata dal lato opposto solo con raccolte molto voluminose.
Imaging e diagnosi dell’emotorace
Nel paziente traumatizzato instabile la diagnosi deve essere rapida e spesso si basa sulla clinica e sull’ecografia al letto del paziente, eseguita nell’ambito della valutazione eFAST, che mostra una raccolta anecogena o corpuscolata sopra il diaframma ed è molto sensibile. La radiografia del torace in posizione supina, quella tipica del politraumatizzato, è meno sensibile: il sangue si distribuisce posteriormente e dà solo un velamento diffuso dell’emitorace, senza il classico menisco che si vede in posizione eretta.
La TC del torace con mezzo di contrasto, eseguita nel paziente stabile, è l’esame più accurato: quantifica la raccolta, ne mostra la densità tipica del sangue, identifica eventuali stravasi attivi di contrasto e le lesioni associate (fratture, contusioni, lesioni vascolari, lesioni addominali). Il drenaggio toracico stesso ha un valore diagnostico, perché la quantità e la velocità del sangue drenato guidano le decisioni successive, e l’analisi del liquido conferma la natura ematica.
Terapia
La gestione segue i principi del politrauma: protezione delle vie aeree, ossigeno, due accessi venosi di grosso calibro, campioni per gruppo sanguigno e prove crociate, rianimazione volemica con emocomponenti secondo i protocolli di trasfusione massiva quando necessario e correzione della coagulopatia. Il trattamento specifico di base è il posizionamento di un drenaggio toracico di calibro adeguato, nel quarto o quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media o anteriore, che evacua il sangue, permette di riespandere il polmone, favorisce l’emostasi per apposizione dei foglietti e permette di monitorare il sanguinamento.
La toracotomia d’urgenza è indicata quando il drenaggio mostra una perdita ematica iniziale molto abbondante o un sanguinamento persistente nelle ore successive, oppure quando il paziente resta instabile nonostante la rianimazione. I manuali di trauma riportano soglie classiche per volume iniziale drenato e per perdita oraria continua; più che il numero esatto, per il concorso conta il principio: emorragia massiva o persistente con instabilità uguale chirurgia. Nel paziente stabile con sanguinamento attivo identificato alla TC si può ricorrere anche all’embolizzazione angiografica delle arterie intercostali o della mammaria interna.
Un capitolo spesso trascurato è l’emotorace ritenuto: il sangue non drenato coagula, non esce dal tubo e può organizzarsi, infettarsi e dare empiema o fibrotorace con intrappolamento del polmone. In questi casi la terapia di scelta è l’evacuazione precoce in videotoracoscopia (VATS); la fibrinolisi intrapleurica è un’opzione in casi selezionati. Il fibrotorace stabilito richiede invece la decorticazione chirurgica.
Diagnosi differenziale
Nell’emergenza la diagnosi differenziale più importante è con il pneumotorace, in particolare il pneumotorace iperteso: entrambi danno murmure ridotto e possono dare shock, ma il pneumotorace ha iperfonesi e giugulari turgide, mentre l’emotorace ha ottusità e giugulari spesso piatte. Va poi distinto dal tamponamento cardiaco, che dà turgore giugulare, toni ovattati e ipotensione con murmure conservato, e dalla rottura diaframmatica con erniazione di visceri nel torace, che può simulare una raccolta alla radiografia.
Fuori dal trauma la diagnosi differenziale è quella dei versamenti a contenuto ematico: versamento neoplastico, infarto polmonare, versamento post-pericardiotomico e il versamento pleurico di altra natura, distinguibili con il rapporto fra ematocrito pleurico e ematocrito ematico. Il chilotorace, infine, è lattescente e non ematico, ma nei quiz viene a volte proposto come alternativa dopo trauma toracico o chirurgia.
Errori tipici
Il primo errore è scambiare un emotorace massivo per un pneumotorace iperteso e procedere con la decompressione con ago senza aver valutato la percussione e le giugulari. Il secondo è perdere tempo con esami di imaging in un paziente instabile: la TC si fa nel paziente stabile, nell’instabile si decide sulla base di clinica, eFAST e drenaggio. Il terzo è pensare che il drenaggio toracico sia sempre risolutivo e non monitorare il volume drenato nel tempo.
Altri errori frequenti riguardano la definizione, con la confusione fra versamento ematico ed emotorace vero, l’utilizzo di drenaggi troppo piccoli che si ostruiscono con i coaguli, la dimenticanza dell’emotorace ritenuto e delle sue complicanze infettive e la mancata considerazione delle cause non traumatiche, come la terapia anticoagulante o la dissecazione aortica, quando il paziente non ha subito un trauma.
Come cade l’emotorace al concorso
Il caso tipico è un motociclista o un paziente accoltellato al torace, giunto in pronto soccorso tachicardico e ipotenso, con murmure abolito e ottusità a un emitorace e giugulari piatte. La domanda chiede la diagnosi, il primo intervento (drenaggio toracico con rianimazione volemica) o, dopo il drenaggio di una grande quantità di sangue, la condotta successiva (toracotomia). Altre domande chiedono come si distingue dal pneumotorace iperteso, quale sia il criterio di laboratorio per definire l’emotorace o come trattare un emotorace ritenuto a qualche giorno dal trauma.
Gli scenari di emergenza si imparano meglio quando si esercita la sequenza delle decisioni: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di casi di trauma che spiegano passo dopo passo cosa fare prima e cosa dopo, e perché le alternative sono sbagliate.
In sintesi
L’emotorace è la raccolta di sangue nella cavità pleurica, definito da un ematocrito pleurico pari almeno alla metà di quello ematico. La causa più frequente è il trauma toracico, con sanguinamento da parenchima polmonare, vasi intercostali, mammaria interna o grandi vasi; esistono forme iatrogene e spontanee. Clinicamente unisce segni di ipovolemia fino allo shock e segni di versamento: ottusità, murmure ridotto e giugulari spesso piatte. La diagnosi nel paziente instabile si basa su clinica ed ecografia; la TC è riservata al paziente stabile. Il trattamento cardine è il drenaggio toracico con rianimazione; la toracotomia è indicata per emorragia massiva o persistente con instabilità, mentre l’emotorace ritenuto si evacua precocemente in toracoscopia per prevenire empiema e fibrotorace.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.