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I versamenti pleurici sono accumuli anomali di fluido all’interno della pleura space.  Possono essere il risultato di una varietà di processi patologici che sopraffanno la capacità della pleura di riassorbire il fluido.

Terminologia

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“Versamento pleurico” è comunemente usato come termine generico per descrivere qualsiasi accumulo anomalo di liquido nella cavità pleurica. La mancanza di specificità è dovuta principalmente alle limitazioni della modalità di imaging. Dato che la maggior parte dei versamenti sono rilevati dai raggi X, che in genere non sono in grado di distinguere tra i tipi di fluido, il fluido in questione può essere semplice (trasudante) fluido, sangue, pus, fluido chiloso, ecc.

Se si tratta di un fluido semplice, allora si può usare il termine idrotorace, anche se questo viene usato raramente (se non in termini combinati, ad esempio idropneumotorace).

Se sono disponibili ulteriori prove corroboranti, alcune effusioni (per lo più non trasmissibili) sono preferibilmente designate con una terminologia più specifica. Questo è importante perché questi versamenti possono essere gestiti in modo distinto. Questi sono discussi separatamente:

• chilotorace
• colotorace
• glicinotorace
• emotorace
• empiema (piotorace)
• infusotorace (chemiotorace)
• oleotorace
• pseudochilotorace
• urinotorace (urotorace)

Epidemiologia

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Poiché l’accumulo di fluido nello spazio pleurico si verifica in un’ampia gamma di scenari clinici disparati, non è interessata nessuna singola demografia; piuttosto l’epidemiologia corrisponderà a quella della condizione di fondo. Tuttavia, è probabilmente sicuro dire che, poiché l’insufficienzacardiacacongestizia e la malignità sono alcune delle cause più comuni, i pazienti più anziani sarebbero sovrarappresentati.

Presentazione clinica

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Una piccola quantità di fluido è completamente asintomatica. Infatti, a seconda della riserva respiratoria del paziente, anche grandi quantità di liquido possono accumularsi all’interno dello spazio pleurico prima che vengano riconosciuti i sintomi.

Alla fine, con l’aumento del volume del fluido, con conseguente atelettasiapassiva (rilassamento) del polmone adiacente, il paziente sperimenterà una ridotta tolleranza all’esercizio fisico e la mancanza di respiro.

Patologia

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Fisiologicamente, le cavità pleuriche contengono normalmente circa 15 mL di fluido sieroso. Qualsiasi processo che porta alla formazione di più fluido di quello che può essere assorbito produrrà un versamento pleurico.

Trasudazioni vs essudati

Ci sono molte cause di Versamento Pleurico che sono ampiamente suddivise in trasudazioni ed essudati. Questa categorizzazione si basa sull’analisi biochimica del fluido pleurico aspirato:

• trasudare
  • concentrazione di proteine
    • <30 g/L assoluto
    • rapporto fluido proteico totale:siero <0,5
  • lattato deidrogenasi (LDH)
    • <20 IU/L
    • Rapporto fluido LDH/siero <0,6
  • peso specifico <1,016
• essudato
  • concentrazione di proteine
    • >30 g/L
    • rapporto proteine totali fluido/siero >0,5
  • acido lattico deidrogenasi (LDH)
    • >20 UI/L
    • Rapporto fluido LDH/siero >0,6
  • peso specifico >1,016

Essudato

Si verifica a causa dell’aumento della permeabilità del microcircolo o dell’alterazione del drenaggio dello spazio pleurico ai linfonodi. Esempi:

• Carcinoma bronchiale
• malignità secondaria (metastatica)
• emboliapolmonare e infarto – pleurico effusions in pulmonary embolism
• polmonite
• tubercolosi
• mesotelioma
• artrite reumatoide
• lupus eritematoso sistemico (LES)
• linfoma

Trasudazione

Si verifica quando c’è un aumento della pressione idrostatica o una diminuzione della pressione oncotica capillare. Esempi:

• insufficienza cardiaca
• sindrome nefrosica
• cirrosi
• cirrosi: idrotoraceepatico
• Sindrome di Dressler
• traumatologia
• esposizione all’amianto
• sindrome delle unghie gialle
• urinotorace
• innesto di bypass coronarico post coronarico: il piccolo Versamento Pleurico unilaterale sul lato sinistro può essere comune
• alcuni farmaci
  • dasatinib.

Conteggio differenziale dei globuli bianchi

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Anche il conteggio differenziale dei globuli bianchi dell’aspirato pleurico è importante, con conseguente Versamento Pleurico con granulociti, eosinofili o linfociti .

Versamento Pleurico polimorfonucleare

La maggior parte dei versamenti pleurici con un gran numero di polimorfi sono acuti:

• versamento parapneumonico: consolidamento visibile sulla radiografia toracica
• Embolia polmonare (PE)
• tubercolosi
• malattia pleurica associata all’amianto

Versamento Pleurico eosinofilo

Il reperimento di un Versamento Pleurico eosinofilo (>10% di eosinofili) non ha una reale utilità clinica. Di solito si trovano nel contesto di gas o sangue nella cavità pleurica e non escludono una causa maligna.

Versamento Pleurico linfocitario

La maggior parte dei versamenti pleurici linfocitici sono dovuti a:

• malignità
• tubercolosi (forse prevalentemente granulocitaria)

meno comunemente:

• sarcoidosi
• malattia polmonare reumatoide
• chilotorace

Caratteristiche radiografiche

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Radiografia semplice

Le radiografie toraciche sono l’esame più comunemente usato per valutare la presenza di un versamento pleurico; tuttavia, va notato che su una radiografia toracica eretta di routine sono necessari 250-600 ml di liquido prima che diventi evidente. Una proiezione laterale del decubito è la più sensibile, in grado di identificare anche una piccola quantità di liquido. All’altro estremo, le proiezioni in posizione supina possono mascherare grandi quantità di fluido.

Radiografia del torace (decubito laterale)

Una pellicola laterale decubitus(ottenuta con il paziente sdraiato sul fianco, con il lato del versamento verso il basso, con una tecnica di ripresa a tavola incrociata) può visualizzare piccole quantità di stratificazione del fluido contro la pleura parietale dipendente.

Radiografia del torace (eretto)

Sia le pellicole PA che quelle AP erette sono insensibili alle piccole quantità di fluido. Le caratteristiche includono:

• smussatura dell’angolo costofrenico
• smussatura dell’angolo cardiofrenico
• fluido all’interno delle fessure orizzontali o oblique;
• alla fine si vedrà un menisco, su pellicole frontali viste lateralmente e in leggera pendenza mediana (nota: se è presente un idropneumotorace, tale menisco non sarà visibile);
• con versamenti di grande volume, lo spostamento mediastinico si verifica lontano dal versamento (nota: se il collasso coesistente domina, allora lo spostamento mediastinico può avvenire verso il versamento).

Le pellicole laterali sono in grado di identificare una minore quantità di fluido in quanto gli angoli costofrenici sono più profondi posteriormente.

Un subpolmonare  effusion(anche noto come effusione infrapolmonare) può essere visto quando c’è una malattia polmonare precedentemente stabilita, ma può anche essere incontrato in polmoni normali. Può essere difficile da identificare sulle radiografie frontali. Sono più comuni sulla destra, e di solito unilaterale. Le seguenti caratteristiche sono utili:

• a destra: il picco dell’emidiaframma è spostato lateralmente
• a sinistra: maggiore distanza tra aria del lobo inferiore e gastrica bubble

Una pellicola di decubito laterale è di nuovo l’ideale.

Radiografia del torace (in posizione supina)

Grandi quantità di fluido possono essere presenti su pellicole in posizione supina con minime variazioni di imaging, in quanto il fluido è dipendente e si raccoglie posteriormente. Non c’è menisco, e può essere visibile solo un velo, come un velo, che aumenta la densità dell’emitorace. È quindi particolarmente difficile identificare versamenti bilaterali di dimensioni simili, poiché la densità dei polmoni sarà simile.

Ultrasuoni

Gli ultrasuoni permettono di rilevare piccole quantità di liquido pleurico loculare, con un’identificazione positiva di quantità fino a 3-5 mL, che non può essere identificata dalle radiografie, che è in grado di rilevare solo volumi superiori a 50 mL di liquido. Contrariamente al metodo radiologico, l’Ecografia permette una facile differenziazione del liquido pleurico localizzato e della pleura ispessita. Inoltre, è efficace nel guidare la toracentesi (toracocentesi), anche in piccole raccolte di liquidi.

Se visto su un piano coronale, con il trasduttore a ultrasuoni sulla linea ascellare medio-posteriore, lo spazio sopra l’emidiaframma è tipicamente occupato da un riflesso artificiale dell’architettura epatica (o splenica), con l’oscuramento inspiratorio del (posizione proiettata del) solco costofrenico posteriore mentre il polmone scende. Anche la colonna vertebrale è oscurata mentre si estende nel torace. Si può osservare come, con la raccolta di fluido superiore all’emidiaframma:

• lo spazio sopra l’emidiaframma non rispecchia l’ecogenicità del fegato
• il toracico  spine signappare grazie all’eccellente mezzo acustico (fluido) interposto dove un tempo si trovava l’aria
  • può essere osservata come una colonna lineare di pettinidi iperechoici con ombre acustiche posteriori che si estendono oltre il diaframma
• le caratteristiche sonografiche che definiscono l’effusione sono il segno quadrangolare e il segno sinusoidale
  • il segnoquad si riferisce ai soliti confini che definiscono un versamento pleurico
    • due ombre anecoiche delle costole posteriori sono i confini orizzontali
    • la pleura parietale e la pleura viscerale sono le due superfici rimanenti, quest’ultima indistinguibile dal parenchima che investe, solitamente chiamata “linea polmonare”.
  • una diminuzione inspiratoria della profondità del versamento, classicamente dimostrata in modalità M, è la sinusoide sign, una manifestazione di dinamica intrinsecamente liquida (può essere assente se estremamente viscosa)
    • se il polmone sottostante è immerso in un versamento pleurico, quando è dimostrato in modalità B, le dinamiche respiratorie ricordano una medusa, quindi la medusa sign, un sottotipo della sinusoide sign.

Le effusioni anecoiche omogenee possono essere sia trasudate che essudate, ma qualsiasi grado di eterogeneità è patognomonico di un’effusione complessa (non trasudante). I versamenti essudativi spesso mostrano focolai puntati e iperecoici che galleggiano all’interno del versamento, indicati come il segno delplancton. Le settizioni possono essere viste nel liquido pleurico e possono indicare un’infezione sottostante, ma possono essere viste nel chilotorace o nell’emotorace. L’aspetto dell'”ematocrito sign” può essere osservato nell’emotorace, con uno strato superficiale di fluido anecoico sedimentato su un sedimento ecogeno sedimentato e fine.

Gli ultrasuoni possono essere utilizzati nella valutazione del volume del versamento pleurico. Per maggiori informazioni consultare l’articolo “Pleurale effusion volume (ultrasound)”.

TC

La scansione TC è eccellente nel rilevare piccole quantità di fluido ed è spesso in grado di identificare le cause intratoraciche sottostanti (ad es. maligne  pleural depositso primarie lung neoplasms) e le malattie sottodiaframmatiche (ad es. sottodiaframmatiche abscess).

La TC non è in grado di distinguere tra un Versamento Pleurico trasudante o essudativo con densità di fluido simile e tassi non differenziati di localizzazione e di ispessimento pleurico. Tuttavia, la TC può aiutare a distinguere tra un Versamento Pleurico e un versamento pleurico  empyema(vedi pleura effusion vs pleural empyema).

Trattamento e prognosi

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Il trattamento dei versamenti pleurici è di solito mirato alla condizione sottostante (ad esempio, insufficienza cardiaca congestizia o malignità). I pazienti sintomatici con grandi versamenti possono essere trattati mediante aspirazione terapeutica (toracentesi).

Quando le effusioni sono molto grandi, questo può essere fatto in modo sicuro “alla cieca”, anche se sempre più spesso gli ultrasuoni vengono utilizzati per marcare almeno un sito appropriato. L’aspirazione guidata dagli ultrasuoni è affidabile e veloce e consente di drenare i versamenti localizzati. Un catetere può essere lasciato in situ, anche se occorre fare attenzione a che sia collegato o a uno scarico subacqueo o a un sistema sigillato in modo che l’aria non possa entrare nella cavità pleurica.

Se i versamenti si riaccumulano nonostante le ripetute aspirazioni e la terapia sistemica (se del caso), si può prendere in considerazione un drenaggio pleurico semipermanente a tunnel o una chirurgia toracicavideoassistita(VATS) pleurodesi.

Diagnosi differenziale

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Le considerazioni sul differenziale dell’immagine includono:

• emidiaframma sollevato, ad esempio epatomegalia, frenico nerve palsy
• crollo o consolidamento
• ispessimento pleurico, ad esempio vecchia tubercolosi o empiema
• legamento polmonare inferiore
• tecnica radiografica scadente

Punti pratici

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• configurazioni strane o atipiche del fluido pleurico possono essere dovute ad aderenze (cioè effusione localizzata) o ad atelettasie sottostanti. Queste ultime hanno maggiori probabilità di cambiare con il posizionamento del paziente.

Caso 001

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Caso 001. Versamento pleurico. Sottrazione della cavità costofrenica destra, suggestiva di un Versamento Pleurico sul lato destro. Normale incavo costofrenico sinistro.

Caso 002

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Caso 002. Versamento pleurico. Versamento Pleurico minimo sul lato destro.

Caso 003

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Caso 003. Metastasi pleuriche da melanoma. È presente un’ampia effusione pleurica sul lato sinistro, senza che si veda alcun fluido sulla destra. Nessuna traccia di cardiomegalia o di congestione venosa polmonare. Nessuna prova di trauma. Nella fossa sopraclavicolare destra sono presenti molteplici clip chirurgiche.

Caso 004

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Axial C+ arterial phase

Coronal C+ arterial phase

Axial lung window

Caso 004. Metastasi pleuriche da melanoma. Preso nota del CPI a sinistra. L’effusione sul lato sinistro è stata quasi interamente drenata con residui associati all’atelettasia basale sinistra. La pleura mostra noduli multipli dei tessuti molli (soprattutto medialmente lungo il mediastino) con la regione più grande situata in corrispondenza dell’aorta discendente e della colonna vertebrale che misura 12 x 28 x 75 mm. I noduli si vedono anche nelle fessure. Sono presenti anche alcuni nodi ingrossati, il più grande dei quali si trova nella finestra aortopolmonare di 16 x 24 x 12 millimetri.
Nessun ematoma mediastinico. Il cuore e i grandi vasi sono irrilevanti. Non si vedono fratture alle costole, allo sterno o alla scapola. Nessuna lesione ossea sospetta identificata. Una massa cistica si trova nel quadrante superiore sinistro, che probabilmente rappresenta il rene.

Caso 005

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Caso 005. Metastasi pleuriche da melanoma. Le frecce chirurgiche (rosse) sono visibili nella fossa sopraclavicolare a destra, invisibili alla TAC. Il Versamento Pleurico è stato drenato, si notano noduli multipli di tessuto molle lungo la colonna vertebrale dietro l’aorta (frecce verdi), che circonda il polmone (freccia blu) e nella fessura obliqua (freccia gialla).

Caso 006

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Caso 006. Lateralizzazione dell’apice diaframmatico – versamento subpolmonare. Lateralitizzazione dell’apice del diaframma sul lato destro compatibile con il versamento subpolmonare sul lato destro.

Caso 007

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Caso 007. Versamento pleurico. La trachea è la linea mediana. Si notano versamenti pleurici bilaterali, a sinistra maggiori di quelli a destra. Si nota un’opacizzazione dello spazio aereo polmonare inferiore sinistro adiacente al versamento pleurico. La silhouette cardiomediastinale è irrilevante per dimensioni e contorno. Si notano anche i fili mediani intatti della sternotomia e il pacemaker singolo del lato sinistro dell’elettrocatetere. Vi è prominenza dei segni interstiziali. Gli hila bilaterali sono irrilevanti. Vi è anche un’osteoartrite moderata delle spalle e delle articolazioni acromioclavicolari.

Caso 008

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Caso 008. Versamento pleurico. Una leggera cardiomegalia. Versamento Pleurico moderato sul lato destro. Atelettasia compressiva basale destra. Polmone sinistro libero.

Caso 009

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Caso 009. Piccolo Versamento Pleurico destro. Il Versamento Pleurico destro è presente. I polmoni e gli spazi pleurici sono altrimenti irrilevanti. Contorno cardiomediastinico entro limiti normali.

Caso 010

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Caso 010. Versamento pleurico. Quasi completa opacizzazione dell’emitorace sinistro, con un menisco laterale. La trachea è fortemente spinta verso destra, per effetto della massa.

Caso 011

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Coronal non-contrast

Axial non-contrast

Axial lung window

Coronal lung window

Sagittal lung window

Caso 011. Edema polmonare cardiogeno. L’esame mostra un lieve Versamento Pleurico bilaterale. Ispessimento del setto perilifatico interlobulare bilaterale e perilifatico diffuso, con un pattern coerente con l’edema interstiziale. Linfoadenopatia mediastinica, riscontro comune nei pazienti con edema polmonare. Cardiomegalia moderata.

Caso 012

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Caso 012. Versamento Pleurico localizzato. Obliterazione dell’angolo costofrenico sinistro con un’ampia opacità a cupola a base pleurale a forma di cupola che sporge nel polmone nota il tracciamento lungo l’angolo CP e la parete toracica laterale suggestiva del Versamento Pleurico localizzato, tuttavia la possibilità di empiema non può essere esclusa completamente.

Caso 013

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Caso 013. Completo bianco fuori – Versamento Pleurico massiccio. Completa opacizzazione dell’emitorace sinistro. La trachea e il cuore sono spostati a destra. Polmone destro libero.

Caso 014

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Caso 014. Versamento pleurico destro e TIPS. Versamento Pleurico destro moderatamente localizzato con atelettasia sottostante nel lobo inferiore destro. Il polmone sinistro e lo spazio pleurico sono chiari. TIPS notato proiettato nel fegato.

Caso 015

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Caso 015. Versamento Pleurico – in posizione supina. NGT, ETT, PICC destro e CVL sinistro sono in posizione appropriata. Punta CVL destra proiettata a livello della clavicola prossimale destra. L’oscuramento del bordo destro del cuore è favorito dalla rotazione. I polmoni sono liberi. L’opacità velata dell’emitorace sinistro è in linea con un Versamento Pleurico sul lato sinistro.

Caso 016

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Axial lung window

Axial liver window

Caso 016. Versamento Pleurico – in posizione supina. Versamento Pleurico moderato sul lato sinistro con lieve atelettasia del lobo inferiore sinistro confermato alla TAC. Cambiamenti post-chirurgici all’interno dell’addome e grande raccolta peripancreatica.

Caso 017

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Caso 017. Versamento Pleurico maligno. C’è un grande Versamento Pleurico sul lato sinistro, che sta causando uno spostamento del mediastino verso destra. Noduli polmonari multipli in tutto il polmone destro che misurano fino a circa 5 mm di dimensione. La valutazione del parenchima del polmone sinistro è limitata a causa del Versamento Pleurico sovrastante. Non è stata rilevata alcuna lesione ossea distruttiva. Data la mastectomia per presunto cancro al seno, si consiglia di effettuare una TAC al torace per verificare la presenza di un possibile Versamento Pleurico maligno.

Caso 018

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Axial C+ arterial phase

Axial lung window

Caso 018. Versamento pleurico maligno. Precedente mastectomia del lato destro. Nessuna massa nella parete toracica sottostante per suggerire una malattia ricorrente o residua. Nessuna lesione ossea. Lieve ingrossamento dei linfonodi sottocarinici e precarinici. Nodi più piccoli all’ilo destro e al mediastino anteriore. Nessun ingrandimento dei linfonodi ascellari. Si osservano noduli multipli di dimensioni variabili in entrambi i polmoni. Il più grande misura fino a 7 mm all’apice del lobo inferiore sinistro. Un grande Versamento Pleurico sul lato sinistro è associato ad una atelettasia compressiva nel polmone sinistro sottostante, che coinvolge prevalentemente il lobo inferiore sinistro, quasi completamente collassato. Lieve nodularità alla pleura mediastinica superiormente, che solleva preoccupazione per la malattia metastatica pleurica. Le ghiandole surrenali sono normali. Mal definito epatica bassa densità epatica adiacente al legamento falciforme si riferisce probabilmente alla steatosi.

IMPRESSIONE

Ampio Versamento Pleurico sul lato sinistro. Innumerevoli noduli in entrambi i polmoni con nodularità lungo la pleura mediastinica sinistra superiormente. Linfoadenopatia mediastinica associata. Le caratteristiche generali sono di malattia metastatica diffusa.