Politrauma: valutazione ABCDE e gestione per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Un incidente stradale ad alta energia, un paziente incosciente con il torace che si muove in modo asimmetrico, un bacino instabile e una pressione che scende: in pochi minuti l’équipe deve decidere cosa uccide prima e cosa può aspettare. Il politrauma è la condizione in cui questo ragionamento diventa metodo, e per il Concorso Nazionale SSM è un argomento che mette alla prova non tanto la memoria quanto la capacità di ordinare le priorità. Le commissioni lo propongono perché racchiude, in un unico caso clinico, la medicina d’urgenza, la chirurgia, l’anestesia e la radiologia, e perché esiste un approccio standardizzato che il candidato deve saper riprodurre.
Che cos’è il politrauma
Con politrauma si intende un paziente con lesioni traumatiche a carico di due o più distretti corporei, o di un organo e un apparato, almeno una delle quali o la cui combinazione mette in pericolo la vita. La definizione più diffusa nella letteratura chirurgica lega il politrauma a una soglia di gravità anatomica secondo l’Injury Severity Score, in genere superiore a 15, a cui le proposte più recenti aggiungono la presenza di almeno una compromissione fisiologica come l’ipotensione, l’alterazione dello stato di coscienza, la coagulopatia o l’età avanzata. Ciò che conta per la clinica e per il concorso è il concetto di fondo: il politrauma non è la somma aritmetica delle lesioni ma una malattia sistemica, in cui le lesioni si potenziano tra loro e in cui la risposta infiammatoria e l’emorragia determinano l’esito quanto e più delle singole fratture. Il trauma maggiore è la prima causa di morte sotto i quarant’anni nei paesi industrializzati.
Fisiopatologia: la distribuzione delle morti e la risposta sistemica
La mortalità del politrauma si distribuisce in modo classico in tre picchi. Il primo, nei minuti successivi all’evento, è dovuto a lesioni incompatibili con la vita come la lacerazione dell’aorta, del cuore o del tronco encefalico, e su di esso agisce solo la prevenzione. Il secondo, nelle ore successive, è dovuto all’emorragia, all’ostruzione delle vie aeree, al pneumotorace iperteso, al tamponamento cardiaco e all’ematoma intracranico in espansione: è la “golden hour” su cui si concentra l’intero sistema di soccorso, perché sono morti evitabili con interventi semplici e tempestivi. Il terzo picco, a giorni o settimane, è dovuto a sepsi e a disfunzione multiorgano, ed è la conseguenza della risposta infiammatoria e delle complicanze del ricovero.
Alla base c’è una duplice risposta dell’organismo. Il danno tissutale e l’ipoperfusione attivano una risposta infiammatoria sistemica con rilascio di citochine, attivazione del complemento e dell’endotelio, e una risposta antinfiammatoria compensatoria che espone alle infezioni. L’emorragia e l’ipoperfusione producono acidosi, l’esposizione e l’infusione di liquidi freddi producono ipotermia, e le due insieme alla coagulopatia da consumo e da diluizione compongono la triade letale che si autoalimenta. Nel politraumatizzato è inoltre frequente fin dall’arrivo una coagulopatia acuta legata al trauma stesso, con attivazione della proteina C e iperfibrinolisi. Il concetto di “second hit” spiega perché un intervento chirurgico prolungato nelle prime ore possa aggravare la risposta infiammatoria: da qui nasce la strategia della chirurgia di controllo del danno.
Cause e meccanismi di lesione
Gli incidenti stradali sono la causa più frequente, seguiti dalle cadute dall’alto, dagli infortuni sul lavoro, dalle aggressioni con armi da fuoco o da taglio, dagli sport e dagli eventi con molte vittime. Il meccanismo di lesione orienta la ricerca delle lesioni e per questo va sempre raccolto: la dinamica frontale espone al trauma toracico da volante e alle fratture di femore e bacino, l’impatto laterale alle lesioni di milza, fegato e torace omolaterali, l’eiezione dal veicolo e la morte di un altro occupante sono indicatori di alta energia, la caduta da oltre tre metri con atterraggio sui piedi produce fratture di calcagno, vertebre lombari e bacino, l’investimento del pedone produce la triade di lesioni agli arti inferiori, al tronco e al capo. Nel trauma penetrante conta la traiettoria, l’energia del proiettile e il numero di orifizi. I fattori del paziente, come l’età, la terapia anticoagulante e le comorbilità, modificano la gravità a parità di meccanismo.
Clinica e riconoscimento: la valutazione primaria
Il riconoscimento del politrauma segue lo schema della valutazione primaria ABCDE, che ha lo scopo di identificare e trattare nell’ordine le lesioni che uccidono prima. A, vie aeree con protezione della colonna cervicale: si verifica la pervietà, si rimuovono corpi estranei, si immobilizza il rachide e si considera l’intubazione se il paziente non protegge le vie aeree o se la Glasgow Coma Scale è pari o inferiore a otto. B, respirazione: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione del torace per riconoscere le cinque lesioni immediatamente letali, cioè pneumotorace iperteso, pneumotorace aperto, emotorace massivo, lembo costale con contusione polmonare e tamponamento cardiaco; per la prima di queste rimandiamo alla scheda sul pneumotorace iperteso. C, circolo con controllo delle emorragie: compressione delle emorragie esterne, valutazione di polso, cute, riempimento capillare e stato mentale, due accessi venosi di grosso calibro, ricerca delle sedi di sanguinamento interno con la regola del torace, dell’addome, del retroperitoneo e bacino, delle ossa lunghe e dell’esterno. D, disabilità neurologica: Glasgow Coma Scale, pupille, segni di lateralizzazione, glicemia. E, esposizione e controllo dell’ambiente: il paziente viene svestito completamente per non perdere lesioni nascoste, e subito coperto e riscaldato per prevenire l’ipotermia.
La valutazione primaria non è una sequenza da completare una volta sola ma un ciclo: ogni volta che il paziente peggiora si ricomincia da A. Solo quando le funzioni vitali sono stabilizzate si passa alla valutazione secondaria, con anamnesi mirata, esame obiettivo completo dalla testa ai piedi, esami radiologici complementari e rivalutazione continua. Per la scala di coscienza e i suoi limiti è utile la scheda sulla Glasgow Coma Scale.
Diagnosi: gli esami nell’ordine giusto
Gli esami del politraumatizzato si distinguono in quelli eseguiti in shock room durante la valutazione primaria e quelli che seguono la stabilizzazione. Nel primo gruppo rientrano la radiografia del torace e del bacino e l’ecografia eFAST, che cerca liquido libero in addome, nel pericardio e nei cavi pleurici e aria nel torace; sono esami rapidi, eseguibili al letto e ripetibili, che rispondono a una domanda precisa: dove sta sanguinando il paziente. Il pannello di laboratorio comprende emogasanalisi con lattato e deficit di basi, emocromo, coagulazione, gruppo e prove crociate, elettroliti, funzione renale, test di gravidanza nella donna in età fertile e screening tossicologico quando indicato.
Nel paziente emodinamicamente stabile o che risponde alla rianimazione iniziale, la TC total body con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento: identifica in pochi minuti le lesioni craniche, del rachide, toraciche, addominali, pelviche e vascolari, con la fase arteriosa a documentare il sanguinamento attivo. Nel paziente instabile con eFAST positiva, invece, la TC è controindicata e il paziente va in sala operatoria; nel paziente instabile con eFAST negativa si cercano altre cause, come l’emorragia retroperitoneale da frattura di bacino, il pneumotorace iperteso o il tamponamento. La radiologia del rachide e degli arti completa la valutazione secondaria.
Diagnosi differenziale delle cause di instabilità
Nel politraumatizzato la diagnosi differenziale non riguarda la diagnosi di trauma, che è evidente, ma la causa dell’instabilità emodinamica e dell’alterazione di coscienza. L’ipotensione è emorragica fino a prova contraria, ma va distinta dallo shock ostruttivo da pneumotorace iperteso e tamponamento cardiaco, riconoscibili per le giugulari turgide, dallo shock neurogeno da lesione midollare, con bradicardia relativa e cute calda, e dallo shock cardiogeno da contusione miocardica. L’alterazione dello stato di coscienza può dipendere dal trauma cranico, ma anche dall’ipossia, dall’ipoperfusione, dall’ipoglicemia, dall’ipotermia, dall’intossicazione da alcol o droghe che spesso precede l’incidente, e attribuirla al trauma cranico senza escludere le altre cause è un errore classico. Infine una lesione può nasconderne un’altra: la frattura di femore evidente distrae dalla lesione splenica silente, e la sedazione per l’intubazione cancella l’esame neurologico.
Gestione per principi
La gestione del politrauma si fonda sull’approccio sistematico ABCDE, sulla rivalutazione continua e su tre principi moderni. Il primo è il controllo precoce dell’emorragia: compressione, tourniquet, cintura pelvica, stabilizzazione delle fratture, e il trasferimento rapido in sala operatoria o angiografica del paziente che non risponde. Il secondo è la rianimazione emostatica: ipotensione permissiva nel paziente senza trauma cranico, limitazione dei cristalloidi, trasfusione precoce e bilanciata di emazie, plasma e piastrine, antifibrinolitico nelle prime ore, correzione di fibrinogeno e calcio, prevenzione attiva dell’ipotermia; le basi di questo capitolo sono sviluppate nella scheda sullo shock emorragico. Il terzo è la chirurgia di controllo del danno: nel paziente in acidosi, ipotermia e coagulopatia l’intervento iniziale si limita al controllo dell’emorragia e della contaminazione, con chiusura temporanea dell’addome, stabilizzazione esterna delle fratture e rinvio della ricostruzione definitiva a quando la fisiologia è stata ripristinata in terapia intensiva.
Nel trauma cranico grave la priorità si sposta sulla prevenzione del danno secondario: evitare ipossia e ipotensione, mantenere una pressione di perfusione cerebrale adeguata, riconoscere i segni di erniazione e trasferire il paziente in neurochirurgia. Il politraumatizzato richiede inoltre un percorso organizzato in rete, con centralizzazione verso il trauma center, un team multidisciplinare con ruoli assegnati e una comunicazione strutturata. Sono parte della gestione anche la profilassi antitetanica, l’antibiotico nelle fratture esposte, l’analgesia, la profilassi tromboembolica appena il rischio emorragico lo consente e la nutrizione precoce.
Complicanze
Le complicanze precoci sono quelle che alimentano il secondo picco di mortalità: emorragia non controllata, ipossia, erniazione cerebrale, pneumotorace iperteso misconosciuto. Le complicanze intermedie e tardive costituiscono il terzo picco: sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite associata alla ventilazione, sepsi da ferite, cateteri e fratture esposte, insufficienza renale acuta, sindrome compartimentale degli arti e dell’addome, tromboembolia venosa, embolia grassosa dopo fratture delle ossa lunghe, e infine la disfunzione multiorgano. L’ipotermia, l’acidosi e la coagulopatia della triade letale possono persistere per giorni. A distanza pesano le lesioni misconosciute, gli esiti funzionali delle fratture e delle lesioni midollari, il dolore cronico e il disturbo da stress post-traumatico.
Come cade il politrauma al concorso
Nelle prove SSM il politrauma è il caso clinico per eccellenza della medicina d’urgenza, e le domande verificano se il candidato sa applicare l’ordine delle priorità. Le forme più ricorrenti sono queste:
- La priorità: viene descritto un paziente con più lesioni e si chiede qual è il primo intervento; la risposta segue l’ABCDE, con la protezione della colonna cervicale in A e il controllo dell’emorragia esterna in C.
- Le lesioni immediatamente letali del torace: riconoscere il pneumotorace iperteso, l’emotorace massivo o il tamponamento dal quadro clinico e indicare la manovra salvavita.
- Il percorso diagnostico: paziente instabile con eFAST positiva, per cui la risposta è la sala operatoria e non la TC; paziente stabile, per cui la risposta è la TC total body.
- La rianimazione: ipotensione permissiva, trasfusione bilanciata, antifibrinolitico precoce, chirurgia di controllo del danno; il distrattore tipico è l’infusione aggressiva di cristalloidi.
- La distribuzione della mortalità: i tre picchi e le cause di morte evitabile della prima ora.
Per rendere naturale questo ordine di ragionamento è utile esercitarsi su quesiti che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i casi di trauma nel formato del concorso, con il commento a ogni alternativa. Per la componente neurologica del trauma maggiore è utile anche la scheda sul trauma cranico.
In sintesi
Il politrauma è una malattia sistemica in cui lesioni di più distretti si potenziano tra loro e in cui l’emorragia, la risposta infiammatoria e la triade letale di ipotermia, acidosi e coagulopatia determinano l’esito. Le morti si distribuiscono in tre picchi e il secondo, quello delle prime ore, è fatto di morti evitabili. Il riconoscimento e la gestione seguono la valutazione primaria ABCDE, ciclica e ripetuta, con radiografie del torace e del bacino ed eFAST in shock room e TC total body nel paziente stabile. I principi terapeutici sono il controllo precoce dell’emorragia, la rianimazione emostatica e la chirurgia di controllo del danno. Al concorso il politrauma cade come domanda sulla priorità, sulle lesioni toraciche letali, sul percorso diagnostico e sui principi della rianimazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.