Trauma cranico: classificazione, TC e terapia per la SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il trauma cranico è una delle prime cause di morte e disabilità nei giovani adulti e uno dei motivi più frequenti di accesso in pronto soccorso a ogni età. Per chi affronta il Concorso Nazionale SSM è un argomento trasversale, che chiama in causa neurochirurgia, medicina d’urgenza, radiologia e anestesia-rianimazione, e che si presta perfettamente al caso clinico con scala di Glasgow, intervallo lucido e TC da interpretare. In queste pagine ripercorriamo la classificazione, la fisiopatologia del danno primario e secondario, la valutazione clinica, le indicazioni alla neuroimmagine, i principi di trattamento e le forme tipiche con cui il tema viene proposto nei quesiti.
Che cos’è il trauma cranico
Per trauma cranico si intende qualunque lesione della testa provocata da un’energia meccanica esterna, che può interessare il cuoio capelluto, la teca ossea, le meningi e il parenchima cerebrale. Quando c’è evidenza di compromissione della funzione cerebrale, anche transitoria, si parla di trauma cranio-encefalico. La gravità viene classificata sulla base della Glasgow Coma Scale (GCS) rilevata dopo la stabilizzazione iniziale: lieve con punteggio da 13 a 15, moderato da 9 a 12, grave da 3 a 8. Questa tripartizione non è un dettaglio accademico, perché orienta tutte le decisioni successive: chi fa la TC, chi va intubato, chi si ricovera in terapia intensiva e chi può tornare a casa con istruzioni scritte.
Le cause principali sono gli incidenti stradali, le cadute (soprattutto negli anziani e nei bambini), gli infortuni sportivi e le aggressioni. Nell’anziano la caduta da altezza modesta, magari in un paziente in terapia anticoagulante, è lo scenario che più spesso si nasconde dietro un ematoma intracranico apparentemente sproporzionato rispetto al trauma.
Fisiopatologia: danno primario e secondario
La distinzione tra danno primario e secondario è il concetto attorno a cui ruota tutta la gestione. Il danno primario è quello che si produce nell’istante del trauma: fratture, contusioni corticali, lacerazioni, ematomi extra-assiali e il danno assonale diffuso, dovuto alle forze di accelerazione-decelerazione e rotazione che stirano e rompono gli assoni nella sostanza bianca. Su questo danno il medico non può intervenire; può solo prevenirlo con caschi, cinture e prevenzione delle cadute.
Il danno secondario, invece, si sviluppa nelle ore e nei giorni successivi ed è in larga parte evitabile. Comprende l’espansione degli ematomi, l’edema cerebrale, l’ipertensione endocranica, l’ischemia da ridotta perfusione, le crisi epilettiche e le cosiddette “insulti sistemici” come ipotensione, ipossia, ipercapnia, ipertermia e iperglicemia. Il cranio è una scatola rigida: secondo la dottrina di Monro-Kellie, un aumento di volume di uno dei tre contenuti (parenchima, sangue, liquor) deve essere compensato dalla riduzione degli altri, e quando i meccanismi di compenso si esauriscono la pressione intracranica sale bruscamente. La pressione di perfusione cerebrale è la differenza tra pressione arteriosa media e pressione intracranica: ecco perché un singolo episodio di ipotensione nel paziente con trauma cranico grave peggiora significativamente la prognosi, ed ecco perché la priorità assoluta è mantenere ossigenazione e pressione arteriosa.
Lesioni tipiche e quadro clinico
Le lesioni focali più studiate sono gli ematomi extra-assiali. L’ematoma epidurale è quasi sempre arterioso, da lacerazione dell’arteria meningea media in seguito a frattura della squama temporale; alla TC ha forma biconvessa (a lente) e non supera le suture; clinicamente è celebre per l’intervallo lucido, con perdita di coscienza iniziale, ripresa e poi rapido deterioramento. Ne parliamo in dettaglio nell’articolo dedicato all’ematoma epidurale. L’ematoma subdurale è venoso, da rottura delle vene a ponte, ha forma a semiluna che segue la convessità e attraversa le suture, ed è più comune nell’anziano, nell’alcolista e nel paziente anticoagulato, in cui l’atrofia cerebrale mette in tensione le vene; può essere acuto, con esordio nelle prime ore, o cronico, con sintomi subdoli a distanza di settimane. Il nostro approfondimento sull’ematoma subdurale ne descrive le forme e l’indicazione chirurgica.
Le contusioni cerebrali interessano soprattutto i poli frontali e temporali, per il contatto con le irregolarità ossee della base, e possono essere da colpo o da contraccolpo; l’emorragia subaracnoidea traumatica è la causa più frequente di sangue negli spazi subaracnoidei in assoluto; il danno assonale diffuso si sospetta quando il coma è sproporzionato rispetto a quanto mostra la TC, e si conferma con la risonanza.
Sul piano clinico il candidato deve saper riconoscere i segni di frattura della base cranica: ecchimosi periorbitaria bilaterale (“occhi da procione”), ecchimosi retroauricolare (segno di Battle), otoliquorrea, rinoliquorrea, emotimpano, paralisi dei nervi cranici. In presenza di questi segni il sondino naso-gastrico è controindicato e va posizionato per via orale. Va poi conosciuta la sequenza dell’erniazione transtentoriale: midriasi omolaterale fissa da compressione del terzo nervo cranico, emiparesi controlaterale, poi la triade di Cushing con ipertensione, bradicardia e respiro irregolare, che segnala ipertensione endocranica critica.
Diagnosi e neuroimmagine
La valutazione inizia con l’approccio ABCDE, la stabilizzazione del rachide cervicale (che nel trauma cranico rilevante va considerato lesionato fino a prova contraria) e la rilevazione della GCS con la reattività pupillare. La TC dell’encefalo senza contrasto è l’esame di prima scelta, perché rapida e sensibile per sangue, fratture e shift della linea mediana. Nel trauma moderato e grave è sempre indicata. Nel trauma lieve, che è la maggioranza dei casi, si ricorre a regole decisionali validate (Canadian CT Head Rule, criteri di New Orleans, linee guida NICE) che indicano la TC in presenza di fattori di rischio: GCS inferiore a 15 a distanza dal trauma, sospetta frattura della base o frattura depressa, vomito ripetuto, crisi post-traumatica, amnesia prolungata, età avanzata, terapia anticoagulante o antiaggregante, dinamica pericolosa, deficit neurologico focale. Il paziente anticoagulato merita una TC anche con esame neurologico normale e in molti protocolli un’osservazione o una TC di controllo.
La risonanza magnetica non è un esame di urgenza nel trauma, ma è superiore alla TC per il danno assonale diffuso, per le contusioni non emorragiche e per la valutazione a distanza. La radiografia del cranio non ha più un ruolo nella valutazione del trauma cranico dell’adulto.
Diagnosi differenziale
Nel paziente con alterazione dello stato di coscienza dopo un trauma, o dopo un presunto trauma, bisogna chiedersi se il trauma sia la causa o la conseguenza: una sincope, una crisi epilettica, un’ipoglicemia, un’aritmia o un ictus possono aver provocato la caduta. Per questo l’anamnesi ai testimoni e i controlli di base (glicemia, ECG) fanno parte della valutazione; il nostro articolo sulla sincope ricorda quali cadute nascondono un problema cardiaco. Vanno considerati anche l’intossicazione alcolica o da sostanze, che spesso coesiste e che non deve mai essere accettata come spiegazione di una GCS ridotta senza aver escluso una lesione intracranica; l’igroma subdurale e l’ematoma subdurale cronico nell’anziano con deterioramento cognitivo progressivo; e, nella fase dei controlli, l’edema cerebrale diffuso rispetto all’ematoma espansivo, che hanno gestioni diverse.
Terapia: i principi
La gestione del trauma cranico si può riassumere in una frase: prevenire il danno secondario. Nel trauma lieve senza fattori di rischio e con TC negativa o non indicata, il paziente può essere dimesso con un accompagnatore affidabile e istruzioni scritte sui sintomi d’allarme (cefalea ingravescente, vomito, sonnolenza, confusione, crisi, deficit). Nel trauma moderato è indicata l’osservazione ospedaliera con rivalutazioni neurologiche ripetute e TC di controllo in caso di peggioramento.
Nel trauma grave i pilastri sono la protezione delle vie aeree con intubazione quando la GCS è pari o inferiore a 8, il mantenimento della normossia e della normocapnia, la prevenzione dell’ipotensione con fluidi e, se necessario, vasopressori, la posizione con testa sollevata, il controllo della temperatura, della glicemia e del dolore, la sedazione adeguata. Il monitoraggio della pressione intracranica è indicato nei pazienti gravi con TC patologica. In caso di ipertensione endocranica si usano, secondo una scala graduale, la terapia iperosmolare con mannitolo o soluzione salina ipertonica, il drenaggio liquorale, l’iperventilazione moderata come misura temporanea in caso di erniazione imminente, la sedazione profonda e, come ultima risorsa, la craniectomia decompressiva. I corticosteroidi sono controindicati nel trauma cranico, perché aumentano la mortalità: è uno dei distrattori più utilizzati nei quiz. La profilassi anticomiziale è raccomandata per la prima settimana nei pazienti a rischio, per ridurre le crisi precoci, ma non previene l’epilessia tardiva.
Le indicazioni chirurgiche riguardano gli ematomi epidurali e subdurali di spessore e shift significativi o con deterioramento neurologico, le contusioni espansive, le fratture depresse aperte o con affondamento marcato e l’idrocefalo. La formazione su questi snodi decisionali è parte del percorso descritto nel nostro articolo sulla specializzazione in neurochirurgia.
Complicanze
Le complicanze precoci comprendono l’espansione degli ematomi, l’edema e l’ipertensione endocranica, le crisi epilettiche, la fistola liquorale con rischio di meningite nelle fratture della base, il vasospasmo nelle emorragie subaracnoidee traumatiche estese, le infezioni, il diabete insipido e la sindrome da inappropriata secrezione di ADH, la coagulopatia da consumo attivata dal tessuto cerebrale lesionato. Tra le complicanze tardive vanno ricordate l’epilessia post-traumatica, l’idrocefalo normoteso, l’ematoma subdurale cronico, la sindrome post-commotiva con cefalea, vertigini, disturbi del sonno e della concentrazione, i disturbi cognitivi e comportamentali, e nel lungo termine l’encefalopatia traumatica cronica associata a traumi ripetuti. Anche il trauma lieve, se ripetuto in tempi ravvicinati, può avere conseguenze rilevanti: è il motivo per cui in ambito sportivo il ritorno all’attività dopo una commozione segue protocolli graduali.
Come cade il trauma cranico al concorso
Il trauma cranico compare nei quesiti con alcune forme molto riconoscibili:
- L’intervallo lucido. Giovane con trauma temporale, perdita di coscienza, ripresa e poi deterioramento con midriasi omolaterale: risposta “ematoma epidurale da lesione dell’arteria meningea media”, TC biconvessa.
- La forma alla TC. A lente che non supera le suture contro a semiluna che le attraversa: epidurale contro subdurale. Anziano anticoagulato con caduta e confusione da settimane: ematoma subdurale cronico.
- La scala di Glasgow. Chiedono il punteggio di un paziente descritto (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria) o la soglia per l’intubazione, che è una GCS di 8 o inferiore.
- Cosa NON fare. Niente corticosteroidi nel trauma cranico; niente sondino naso-gastrico nel sospetto di frattura della base; niente iperventilazione profilattica prolungata.
- I segni della base cranica e la triade di Cushing. Occhi da procione, segno di Battle, otoliquorrea; ipertensione, bradicardia e respiro irregolare come segno di ipertensione endocranica critica.
Per allenarsi a riconoscere in pochi secondi questi schemi, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono i casi nella forma in cui il concorso li presenta e spiegano per ogni opzione perché è corretta o perché è un distrattore.
In sintesi
Il trauma cranico si classifica in lieve, moderato e grave sulla base della GCS, e la sua gestione ruota attorno a un principio unico: il danno primario è già avvenuto, il danno secondario si può prevenire garantendo ossigenazione, pressione arteriosa e controllo della pressione intracranica. La TC senza contrasto è l’esame cardine, sempre nel trauma moderato e grave, secondo regole decisionali nel trauma lieve, e sempre nel paziente anticoagulato. Ematoma epidurale a lente con intervallo lucido, ematoma subdurale a semiluna nell’anziano, segni di frattura della base e triade di Cushing sono i riconoscimenti che il concorso chiede con più frequenza. I corticosteroidi sono controindicati, l’intubazione si impone con GCS pari o inferiore a 8, la chirurgia è riservata alle lesioni espansive con effetto massa. Con questi punti fermi, l’argomento diventa uno dei più prevedibili e redditizi della prova.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.