Radiografia del torace: lettura e reperti per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La radiografia del torace è l’esame di imaging più richiesto in assoluto e, per chi prepara il Concorso Nazionale SSM, è anche uno degli argomenti di diagnostica per immagini che ritorna con maggiore regolarità nei quesiti. Costa poco, si esegue in pochi minuti, espone a una dose di radiazioni molto bassa e, se letta con metodo, permette di orientare la diagnosi di una quantità enorme di quadri cardiopolmonari, pleurici, mediastinici e ossei. Il problema, per lo studente e per il giovane medico, non è tanto conoscere la tecnica quanto acquisire un metodo di lettura sistematico che non lasci fuori nulla. Questo articolo ripercorre, con taglio da manuale, che cos’è l’esame, come si esegue, come si legge passo per passo, quali sono i reperti normali e patologici più importanti e in quali forme l’argomento viene proposto al concorso.

Che cos’è la radiografia del torace

La radiografia del torace è un esame radiologico convenzionale che utilizza un fascio di raggi X per produrre un’immagine bidimensionale delle strutture toraciche. Il principio è quello dell’attenuazione differenziale: i tessuti assorbono il fascio in misura proporzionale alla loro densità e al loro numero atomico, quindi l’osso appare bianco (radiopaco), i tessuti molli e il cuore grigio, il grasso grigio scuro e l’aria nera (radiotrasparente). Tutto ciò che vediamo su un radiogramma è il risultato dell’interfaccia fra strutture di densità diversa: un margine è visibile solo se le due strutture adiacenti hanno densità differenti. Da qui deriva il segno della silhouette, che spiega perché un addensamento polmonare a contatto con il cuore cancella il profilo cardiaco, argomento che trova un approfondimento dedicato nella pagina su segno della silhouette.

Le indicazioni sono amplissime: dispnea, tosse persistente, febbre con sospetto di polmonite, dolore toracico, trauma, valutazione preoperatoria in pazienti selezionati, controllo di posizionamento di dispositivi (tubo endotracheale, catetere venoso centrale, sondino nasogastrico, pacemaker), follow-up di versamenti e pneumotorace. In ambito di pronto soccorso resta l’esame di primo livello per il torace, mentre la TC interviene quando la radiografia è dubbia o quando serve un dettaglio maggiore.

Come si esegue: proiezioni e criteri di qualità tecnica

L’esame standard prevede due proiezioni. La proiezione postero-anteriore (PA) si esegue con il paziente in piedi, il torace appoggiato alla cassetta, le mani sui fianchi e le scapole ruotate all’esterno; il fascio entra dal dorso ed esce dallo sterno, con una distanza fuoco-pellicola di circa 180 cm, e questo riduce al minimo l’ingrandimento del cuore. La proiezione laterale, di solito latero-laterale sinistra (lato sinistro contro la cassetta), serve a localizzare lesioni nel piano antero-posteriore, a valutare gli spazi retrosternale e retrocardiaco e a vedere i seni costofrenici posteriori, dove si raccolgono i versamenti di piccolo volume.

Nel paziente allettato o instabile si esegue una proiezione antero-posteriore (AP) al letto, con il tubo davanti al paziente e la cassetta dietro la schiena, spesso in posizione semiseduta o supina. È fondamentale ricordare che una AP ingrandisce l’ombra cardiaca e il mediastino, che il decubito supino ridistribuisce i versamenti e fa scomparire i livelli idroaerei e che uno pneumotorace in posizione supina può raccogliersi anteriormente e risultare quasi invisibile.

Prima di interpretare qualsiasi immagine vanno verificati i criteri tecnici, che a loro volta sono argomento d’esame. La rotazione si giudica dalla simmetria delle estremità mediali delle clavicole rispetto ai processi spinosi. L’inspirazione è adeguata quando si contano almeno 9-10 coste posteriori sopra l’emidiaframma destro: un’inspirazione scarsa comprime le basi, simula un addensamento e ingrandisce il cuore. La penetrazione è corretta quando i corpi vertebrali toracici si intravedono appena dietro l’ombra cardiaca. Infine si controlla che l’intero torace sia incluso, dagli apici ai seni costofrenici.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

Il metodo più diffuso segue l’acronimo inglese ABCDE, adattato alla radiologia. La sequenza qui proposta parte dall’esterno e procede verso il centro, in modo che le strutture più appariscenti non distraggano dal resto.

Dati e tecnica: nome, data, proiezione, decubito, qualità tecnica (rotazione, inspirazione, penetrazione).
Vie aeree: trachea in asse o deviata, carena, bronchi principali; una deviazione tracheale può essere tirata da un’atelettasia o spinta da un versamento o da una massa.
Ossa e tessuti molli: coste, clavicole, scapole, colonna, spalle; fratture, lesioni litiche o addensanti, enfisema sottocutaneo, asimmetrie delle ombre mammarie.
Cuore e mediastino: rapporto cardiotoracico, profili cardiaci, contorno aortico, ili (dimensioni, densità, posizione, con l’ilo sinistro normalmente più alto del destro di 1-2 cm), ampiezza mediastinica.
Diaframma e pleura: cupole diaframmatiche (la destra è più alta), seni costofrenici acuti, linea pleurica, eventuale aria libera sottodiaframmatica.
Polmoni: confronto simmetrico dei due campi zona per zona, dagli apici alle basi, cercando addensamenti, noduli, masse, aree iperdiafane, alterazioni interstiziali e della trama vascolare.
Zone nascoste: apici dietro le clavicole, aree retrocardiaca e retrodiaframmatica, ili, regione sotto le scapole. Qui si nascondono i noduli che sfuggono a una prima lettura.
Dispositivi e corpi estranei: posizione del tubo endotracheale (punta 3-5 cm sopra la carena), del catetere venoso centrale (in vena cava superiore), del sondino (sotto il diaframma), elettrocateteri, drenaggi.

Confrontare sempre con esami precedenti quando disponibili: un nodulo stabile da anni ha un significato molto diverso da un nodulo comparso in pochi mesi.

Reperti normali che bisogna saper riconoscere

Nel radiogramma normale la trachea è mediana, il rapporto cardiotoracico in PA è inferiore a 0,5, gli ili sono formati principalmente dalle arterie polmonari e i vasi si assottigliano progressivamente verso la periferia, dove nel terzo esterno del polmone sono quasi invisibili. In ortostatismo i vasi dei lobi inferiori sono più calibrati di quelli dei lobi superiori per effetto della gravità; l’inversione di questo rapporto è uno dei primi segni di ipertensione venosa polmonare. Le cupole diaframmatiche sono regolari, con la destra circa 1-3 cm più alta per la presenza del fegato, e i seni costofrenici sono acuti. Sotto la cupola sinistra si vede la bolla gastrica, sotto la destra nessuna aria. Il mediastino superiore è stretto nel giovane e si allarga con l’età per l’elongazione dell’aorta.

Alcuni reperti normali vengono scambiati per patologia: le ombre dei capezzoli simulano noduli basali bilaterali; le calcificazioni delle cartilagini costali disegnano opacità irregolari parasternali; l’ombra del muscolo pettorale e della piega ascellare può simulare una linea pleurica; la scissura azygos, variante anatomica, disegna una linea curva all’apice destro; il pad grasso pericardico arrotonda l’angolo cardiofrenico.

Reperti patologici principali e quadri tipici

Gli addensamenti alveolari hanno margini sfumati, tendono a confluire e contengono il broncogramma aereo, cioè i bronchi pieni d’aria che risaltano nel parenchima consolidato. La polmonite lobare ne è il prototipo, ma lo stesso pattern si osserva nell’edema polmonare, nell’emorragia e nell’aspirazione. La localizzazione si deduce dal segno della silhouette: un addensamento che cancella il margine destro del cuore è nel lobo medio, uno che cancella l’emidiaframma è nel lobo inferiore.

L’atelettasia si distingue dall’addensamento per i segni di perdita di volume: spostamento delle scissure, sollevamento dell’emidiaframma, deviazione della trachea e del mediastino verso il lato malato, avvicinamento delle coste. L’atelettasia del lobo superiore sinistro produce la classica velatura a vetro smerigliato dell’emitorace con il segno della luna crescente; quella del lobo inferiore l’opacità triangolare retrocardiaca. La differenza fra addensamento e collasso è approfondita nell’articolo su atelettasia rx.

Il versamento pleurico in ortostatismo riempie per primo il seno costofrenico posteriore, poi quello laterale, e disegna il menisco con concavità superiore; in decubito supino si presenta come velatura diffusa dell’emitorace con mantenimento della trama vascolare. Circa 200 ml sono necessari per obliterare il seno costofrenico laterale in PA, mentre la laterale rileva quantità inferiori. Il quadro completo, con la distinzione fra trasudato ed essudato, è trattato nella pagina su versamento pleurico.

Lo pneumotorace si riconosce dalla linea pleurica viscerale sottile, oltre la quale manca la trama vascolare; nella forma iperteso il mediastino è spinto controlateralmente e l’emidiaframma è abbassato, ma la diagnosi in questo caso è clinica e non deve attendere il radiogramma. Nel pneumomediastino l’aria disegna i margini del mediastino e può risalire al collo. L’aria libera sottodiaframmatica in ortostatismo indica perforazione di viscere cavo fino a prova contraria.

Nell’edema polmonare cardiogeno la sequenza classica è redistribuzione del flusso ai lobi superiori, edema interstiziale con linee B di Kerley e ispessimento peribronchiale, versamento pleurico, edema alveolare bilaterale perilare ad ali di pipistrello, spesso con cardiomegalia. Le malattie interstiziali producono pattern reticolare, nodulare o reticolonodulare, con riduzione dei volumi e aspetto a nido d’ape nelle fasi avanzate; la sarcoidosi associa adenopatie ilari bilaterali simmetriche. Nei noduli e masse contano dimensioni, margini (spiculati o regolari), calcificazioni (centrali o a pop-corn suggeriscono benignità, eccentriche no) e crescita nel tempo. La BPCO mostra iperinflazione, diaframmi appiattiti, aumento dello spazio retrosternale, cuore a goccia e riduzione della trama vascolare periferica. Nella tubercolosi il quadro post-primario predilige i segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori con cavitazioni, mentre la forma miliare dissemina micronoduli diffusi.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

La radiografia del torace è una proiezione bidimensionale di un volume: strutture sovrapposte si sommano e piccole lesioni possono essere nascoste da coste, clavicole, cuore e diaframma. La sensibilità per i noduli inferiori al centimetro è bassa, così come per le embolie polmonari, per le fasi iniziali della malattia interstiziale e per le piccole quantità di versamento. Un radiogramma normale non esclude una polmonite nelle prime ore, né un’embolia polmonare, né un piccolo pneumotorace in decubito supino.

Non esistono controindicazioni assolute; in gravidanza l’esame si esegue quando clinicamente giustificato, con schermatura addominale, perché la dose fetale è trascurabile. Gli errori più comuni sono di due tipi: errori di percezione (non vedere una lesione presente, soprattutto nelle zone nascoste) ed errori di interpretazione (chiamare polmonite un’atelettasia da ipoinspirazione, cardiomegalia un ingrandimento da proiezione AP, versamento una scissura ispessita). L’errore di soddisfazione da ricerca merita una menzione: individuata una prima anomalia, la lettura si interrompe e la seconda passa inosservata. Il rimedio è sempre lo stesso, completare lo schema fino alla fine, ogni volta.

Come cade la radiografia del torace al concorso

Nei quesiti SSM la radiografia del torace compare quasi sempre in forma integrata con la clinica, non come domanda di tecnica pura. Le forme tipiche sono cinque.

Caso clinico con reperto radiologico descritto: febbre, tosse produttiva e addensamento lobare con broncogramma aereo; si chiede la diagnosi più probabile o il primo esame da eseguire. Qui bisogna riconoscere il pattern alveolare e collegarlo alla polmonite acquisita in comunità.
Segno radiologico e sua localizzazione: cancellazione del margine cardiaco destro, opacità triangolare retrocardiaca, sollevamento dell’emidiaframma; si chiede quale lobo è coinvolto o qual è il meccanismo.
Criteri tecnici: come si giudica la rotazione, quante coste devono essere visibili, che cosa cambia fra PA e AP, perché il cuore appare più grande al letto.
Diagnosi differenziale fra quadri simili: addensamento contro atelettasia, versamento contro sollevamento diaframmatico, pneumotorace contro bolla enfisematosa, edema cardiogeno contro ARDS (nell’ARDS mancano cardiomegalia e redistribuzione, il pattern è periferico).
Posizione dei dispositivi: la punta del tubo endotracheale, del catetere venoso centrale, del sondino; si chiede se la posizione è corretta o quale complicanza va sospettata.

Un metodo efficace di allenamento è lavorare sulle prove ufficiali degli anni passati, dove le domande radiologiche si ripetono in forma simile: la raccolta in concorso ssm prove degli anni precedenti permette di misurare la frequenza reale di questi quesiti. Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia spiegano per ogni quesito radiologico il ragionamento che porta alla risposta corretta e il motivo per cui i distrattori sono sbagliati.

In sintesi

La radiografia del torace resta il primo esame del torace per costo, rapidità e disponibilità, ma vale solo quanto il metodo con cui viene letta. Verificare la tecnica, seguire lo stesso ordine ogni volta (vie aeree, ossa, cuore e mediastino, diaframma e pleura, polmoni, zone nascoste, dispositivi), confrontare con i precedenti e ricordare i limiti dell’esame sono le abitudini che distinguono una lettura affidabile da una impressione. Per il concorso vanno padroneggiati i pattern fondamentali (alveolare, interstiziale, nodulare, atelettasia, versamento, pneumotorace, edema) e i segni che li localizzano, perché le domande premiano chi sa passare dal reperto descritto alla diagnosi più probabile con pochi passaggi sicuri.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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