Dissezione aortica: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La dissezione aortica è una delle emergenze cardiovascolari più gravi: una lacerazione dell’intima permette al sangue di entrare nella parete dell’aorta e di scollarne gli strati, creando un falso lume che può estendersi, comprimere i rami arteriosi o rompersi. È una diagnosi che il medico deve avere sempre in mente davanti a un dolore toracico acuto, perché scambiarla per un infarto e somministrare antitrombotici può essere fatale. Al Concorso SSM è un argomento classico, con domande sulla classificazione, sui segni clinici, sull’esame diagnostico di scelta e sulla terapia. In questa guida lo affrontiamo passo per passo.
Che cos’è la dissezione aortica
La parete aortica è formata da intima, media e avventizia. Nella dissezione aortica una lacerazione dell’intima, la cosiddetta porta d’ingresso o entry tear, consente al sangue di penetrare nella media, dove scorre longitudinalmente separando i suoi strati. Si forma così un falso lume, separato dal lume vero da un lembo intimale, il flap. Il falso lume può propagarsi in senso anterogrado o retrogrado, rientrare nel lume vero attraverso altre lacerazioni o andare incontro a trombosi.
La dissezione rientra nel gruppo delle sindromi aortiche acute, che comprende anche l’ematoma intramurale, in cui c’è sangue nella parete senza una porta d’ingresso visibile, e l’ulcera aterosclerotica penetrante, che nasce da una placca ulcerata e penetra nella media. Le tre entità hanno presentazione simile e gestione in larga parte sovrapponibile. Sul sito trovi anche la scheda sulla dissecazione aortica, termine usato come sinonimo nei testi italiani.
Classificazione: Stanford e DeBakey
La classificazione è il punto più chiesto. La classificazione di Stanford distingue il tipo A, in cui è coinvolta l’aorta ascendente indipendentemente dalla sede della porta d’ingresso, e il tipo B, in cui l’aorta ascendente è risparmiata e la dissezione interessa l’aorta discendente, di solito a valle dell’origine dell’arteria succlavia sinistra. La distinzione ha un enorme valore pratico: il tipo A è un’emergenza chirurgica, il tipo B non complicato si tratta di solito con terapia medica.
La classificazione di DeBakey si basa sulla sede di origine e sull’estensione. Il tipo I nasce nell’ascendente e si estende almeno all’arco e spesso oltre; il tipo II è limitato all’aorta ascendente; il tipo III nasce nella discendente e si estende a valle. I tipi I e II corrispondono quindi allo Stanford A, il tipo III allo Stanford B. Esiste anche una classificazione temporale, che distingue la fase acuta, subacuta e cronica in base al tempo trascorso dall’esordio, perché il rischio di complicanze è massimo nelle prime ore e nei primi giorni.
Cause e fattori di rischio
Il fattore di rischio più importante è l’ipertensione arteriosa, presente nella maggior parte dei pazienti, soprattutto se mal controllata. Nell’anziano si associano l’aterosclerosi e l’aneurisma aortico preesistente. Nei giovani vanno ricercate le malattie del tessuto connettivo e le aortopatie genetiche: la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos vascolare, la sindrome di Loeys-Dietz, le forme familiari di aneurisma toracico e la sindrome di Turner.
Altri fattori da conoscere sono la valvola aortica bicuspide, la coartazione aortica, le vasculiti che coinvolgono l’aorta come l’arterite a cellule giganti e l’arterite di Takayasu, l’uso di cocaina e amfetamine, che provoca picchi ipertensivi improvvisi, l’esercizio isometrico intenso, la gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre e nelle pazienti con malattie del connettivo, e le cause iatrogene, come cateterismi, chirurgia cardiaca e cannulazione aortica. Il substrato istologico comune è la degenerazione della media, con perdita di fibre elastiche e di cellule muscolari lisce.
Clinica: il dolore che migra
Il sintomo cardine è un dolore toracico improvviso, intenso fin dall’inizio, descritto come lacerante o trafittivo. A differenza del dolore ischemico, che tende a crescere gradualmente, quello della dissezione raggiunge il massimo subito. La sede orienta verso il tipo: dolore anteriore retrosternale nel tipo A, dolore interscapolare o dorsale nel tipo B, con possibile migrazione verso l’addome e la regione lombare man mano che la dissezione si estende. Per il ragionamento generale sul paziente con dolore al torace si veda la pagina sul dolore toracico.
All’esame obiettivo sono suggestivi il deficit di polso o la differenza di pressione tra i due arti superiori, il soffio diastolico di insufficienza aortica acuta e i deficit neurologici focali. Il paziente può essere iperteso, ma anche ipoteso: l’ipotensione è un segno grave e fa pensare a tamponamento, rottura o insufficienza aortica severa.
Le complicanze dipendono dai rami coinvolti e spiegano la grande varietà di presentazioni. Nel tipo A possono comparire insufficienza aortica acuta, tamponamento cardiaco da rottura nel pericardio, ischemia miocardica per coinvolgimento dell’ostio coronarico (più spesso la coronaria destra), ictus per estensione ai tronchi sovraortici, sincope. Nel tipo B si osservano ischemia mesenterica, renale o degli arti inferiori, ischemia midollare con paraplegia, emotorace sinistro da rottura. Questa ischemia da malperfusione è il criterio che distingue un tipo B complicato da uno non complicato.
Diagnosi della dissezione aortica
Il sospetto clinico si basa su tre gruppi di elementi: condizioni predisponenti ad alto rischio, caratteristiche del dolore e reperti obiettivi. Esistono punteggi di probabilità che combinano questi elementi e guidano la scelta degli esami. L’ECG serve soprattutto a escludere o riconoscere un infarto associato, ma è spesso normale o mostra solo segni di ipertrofia ventricolare. La radiografia del torace può mostrare un allargamento del mediastino, ma un esame normale non esclude la diagnosi. Il D-dimero ha un elevato valore predittivo negativo nei pazienti a bassa probabilità clinica, ma non può essere usato per escludere la diagnosi in quelli ad alta probabilità.
L’esame di scelta nel paziente stabile è l’angio-TC dell’aorta toracica e addominale, rapida, disponibile e in grado di mostrare il flap, i due lumi, l’estensione e il coinvolgimento dei rami; sul sito trovi anche la scheda sulla TC del torace. Nel paziente instabile, che non può essere trasportato, si usa l’ecografia transesofagea, eseguibile al letto o in sala operatoria, molto sensibile per l’aorta ascendente e utile per valutare la valvola aortica e il pericardio. L’ecocardiogramma transtoracico è un utile esame iniziale, ma non basta a escludere la diagnosi. La risonanza magnetica è accurata ma poco adatta all’emergenza e si usa soprattutto nel follow-up.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale principale è con la sindrome coronarica acuta, con cui la dissezione può anche coesistere quando il flap coinvolge un ostio coronarico. Seguono l’embolia polmonare, la pericardite acuta, il pneumotorace, la rottura di aneurisma, la rottura esofagea e, per il dolore dorsale e addominale, la pancreatite acuta e la colica renale. Il concetto chiave è che prima di trombolisi, doppia antiaggregazione o anticoagulazione in un paziente con dolore toracico atipico, polsi asimmetrici o mediastino allargato, la dissezione va esclusa con l’imaging.
Terapia per classi di farmaci e intervento
La terapia medica iniziale è comune a tutti i tipi e mira a ridurre lo stress di parete, cioè la forza con cui il sangue spinge sulla parete aortica a ogni battito. Si controlla prima la frequenza cardiaca e poi la pressione. I farmaci di prima scelta sono i beta-bloccanti per via endovenosa, come esmololo, labetalolo o metoprololo, che riducono frequenza e contrattilità; in caso di controindicazione si usano i calcioantagonisti non diidropiridinici. Solo dopo il beta-blocco si aggiungono, se serve, vasodilatatori come il nitroprussiato o la nitroglicerina: usati da soli provocherebbero una tachicardia riflessa che aumenta lo stress di parete. A questo si associa una terapia analgesica adeguata, generalmente con oppioidi, che riduce anche l’attivazione adrenergica. Gli obiettivi di frequenza e pressione vanno conosciuti dal manuale di riferimento.
Il tipo A è un’emergenza chirurgica: si procede alla sostituzione dell’aorta ascendente, eventualmente dell’arco e della valvola aortica, perché il rischio di morte per tamponamento, rottura o ischemia cresce ora dopo ora. Il tipo B non complicato si tratta con terapia medica intensiva e sorveglianza con imaging seriato; nei pazienti con caratteristiche ad alto rischio si valuta precocemente la riparazione endovascolare. Il tipo B complicato, con malperfusione, rottura, dolore persistente o ipertensione refrattaria, si tratta di regola con riparazione endovascolare, la TEVAR, che chiude la porta d’ingresso e favorisce la trombosi del falso lume. Nel lungo periodo sono necessari un rigoroso controllo pressorio, beta-bloccanti e follow-up di imaging, per il rischio di dilatazione aneurismatica del falso lume. Va ricordato che la malattia aortica può interessare anche il tratto addominale, come nell’aneurisma dell’aorta addominale.
Errori tipici e come cade la dissezione aortica al concorso
Gli errori più frequenti sono: trattare come infarto un dolore toracico con caratteristiche di dissezione e somministrare antitrombotici; ritenere esclusa la diagnosi per una radiografia o un ecocardiogramma transtoracico normali; somministrare un vasodilatatore prima del beta-bloccante; confondere Stanford A e B o le corrispondenze con DeBakey; proporre la terapia medica nel tipo A o la chirurgia aperta come prima scelta nel tipo B non complicato; usare il D-dimero per escludere la diagnosi in un paziente ad alta probabilità.
Al concorso la dissezione aortica cade quasi sempre come caso clinico: un paziente iperteso o un giovane con habitus marfanoide, dolore toracico lacerante irradiato al dorso, differenza di pressione tra le braccia e soffio diastolico. Le domande chiedono l’esame da eseguire, la classificazione, il farmaco da somministrare per primo o il trattamento definitivo. Per consolidare questi automatismi conviene esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore è spiegato.
In sintesi
La dissezione aortica è una lacerazione intimale che crea un falso lume nella parete aortica. Si classifica in Stanford A, con coinvolgimento dell’ascendente, e B, che lo risparmia. Il fattore di rischio principale è l’ipertensione, nei giovani le malattie del connettivo. Si presenta con dolore toracico o dorsale improvviso e lacerante, deficit di polso, insufficienza aortica e segni di malperfusione. L’angio-TC è l’esame di scelta nel paziente stabile, l’ecografia transesofagea in quello instabile. La terapia inizia con beta-bloccanti endovena e analgesia, poi chirurgia urgente nel tipo A e terapia medica o endovascolare nel tipo B.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.