Concorso SSM

Batteri gram positivi: guida per il Concorso SSM

6 Ottobre 2026 · Mario Lomele

I batteri Gram positivi sono uno dei due grandi gruppi in cui la microbiologia clinica divide i batteri sulla base della struttura della parete cellulare e della risposta alla colorazione di Gram. Conoscerli bene non è un esercizio di memoria fine a se stesso: dalla loro morfologia, dalla disposizione delle cellule e da pochi test di laboratorio dipendono la scelta della terapia empirica, l’interpretazione di un’emocoltura positiva e la gestione delle infezioni ospedaliere. In questo articolo li ripercorriamo con il taglio del Concorso SSM, partendo dalla definizione fino agli errori che ricorrono nei quiz.

Che cos’è un batterio Gram positivo: i batteri gram positivi in breve

Si definiscono batteri Gram positivi quei microrganismi che, sottoposti alla colorazione di Gram, trattengono il complesso cristalvioletto-iodio anche dopo la decolorazione con alcol o acetone e appaiono quindi di colore viola-blu al microscopio ottico. Il motivo è strutturale: la loro parete è costituita da uno spesso strato di peptidoglicano, attraversato da acidi teicoici e lipoteicoici, mentre manca la membrana esterna tipica dei Gram negativi. Il peptidoglicano disidratato dall’alcol si contrae e intrappola il colorante, che resta visibile.

Questa architettura ha conseguenze che vanno ben oltre il colore. Lo strato spesso di peptidoglicano è il bersaglio principale dei beta-lattamici e dei glicopeptidi; l’assenza di membrana esterna rende questi batteri generalmente privi di lipopolisaccaride (LPS), la classica endotossina, anche se molte specie producono esotossine potenti. Gli acidi lipoteicoici, d’altra parte, sono in grado di attivare la risposta infiammatoria innata e possono contribuire al quadro di sepsi anche in assenza di endotossina.

Principi strutturali e fattori di virulenza

La parete dei Gram positivi è un reticolo di catene glicaniche alternate di N-acetilglucosamina e acido N-acetilmuramico, legate da ponti peptidici. La sintesi finale di questo reticolo è affidata alle transpeptidasi, note come proteine leganti la penicillina (PBP): ed è proprio qui che agiscono i beta-lattamici. I glicopeptidi, come la vancomicina, si legano invece al terminale D-alanil-D-alanina dei precursori, impedendone l’incorporazione.

Fra i fattori di virulenza vanno ricordati la capsula polisaccaridica, che protegge dalla fagocitosi ed è il fattore principale di patogenicità dello pneumococco; la proteina A dello stafilococco, che lega la porzione Fc delle immunoglobuline; la proteina M degli streptococchi di gruppo A; e un ampio repertorio di esotossine, dalle tossine superantigeniche (tossina della sindrome da shock tossico, enterotossine) alle tossine dei clostridi, responsabili di quadri come il tetano, il botulismo e la colite da Clostridioides difficile. Alcuni generi, in particolare Bacillus e Clostridium, producono spore resistenti al calore e a molti disinfettanti, aspetto cruciale per la prevenzione delle infezioni.

Classificazione dei batteri gram positivi

La classificazione pratica, quella che serve in reparto e al concorso, parte dalla morfologia e prosegue con pochi test biochimici. Il primo bivio è fra cocchi e bacilli.

Cocchi Gram positivi

I cocchi disposti a grappolo sono gli stafilococchi, catalasi positivi. Fra questi, lo stafilococco aureo si distingue per la positività alla coagulasi ed è responsabile di infezioni cutanee, osteoarticolari, endocarditi, polmoniti e batteriemie, oltre che di sindromi tossiniche. Gli stafilococchi coagulasi negativi, come S. epidermidis, sono commensali della cute ma diventano patogeni importanti in presenza di cateteri e protesi grazie alla capacità di formare biofilm; S. saprophyticus è invece un agente classico di cistite nelle giovani donne.

I cocchi disposti a catenella o a coppie sono gli streptococchi e gli enterococchi, catalasi negativi. Gli streptococchi si suddividono in base all’emolisi su agar sangue: beta-emolitici (gruppo A, S. pyogenes; gruppo B, S. agalactiae), alfa-emolitici (lo streptococco pneumoniae e gli streptococchi viridanti) e non emolitici. Gli enterococchi, in particolare E. faecalis ed E. faecium, sono commensali intestinali con una resistenza intrinseca a molte classi di antibiotici.

Bacilli Gram positivi

Fra i bacilli si distinguono gli sporigeni (Bacillus, aerobio; Clostridium e Clostridioides, anaerobi) e i non sporigeni: Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, Cutibacterium acnes e i generi ramificati come Nocardia e Actinomyces. La listeria merita attenzione particolare perché colpisce gravide, neonati, anziani e immunodepressi ed è naturalmente resistente alle cefalosporine.

Meccanismi di resistenza nei Gram positivi

I meccanismi di resistenza dei Gram positivi sono in gran parte legati alla modificazione del bersaglio. L’esempio paradigmatico è la meticillino-resistenza dello stafilococco aureo (MRSA), dovuta al gene mecA, che codifica una PBP alterata (PBP2a) con bassa affinità per quasi tutti i beta-lattamici. Ne deriva che un MRSA va considerato resistente a penicilline, cefalosporine classiche e carbapenemi, con l’eccezione di alcune cefalosporine di ultima generazione dotate di attività anti-MRSA.

Altri meccanismi importanti sono la produzione di penicillinasi da parte di molti stafilococchi, che inattiva la penicillina G; la modificazione del bersaglio dei glicopeptidi negli enterococchi vancomicino-resistenti (VRE), in cui il terminale D-Ala-D-Ala viene sostituito da D-Ala-D-Lac; la metilazione del ribosoma che conferisce resistenza a macrolidi, lincosamidi e streptogramine B; le pompe di efflusso. Nello pneumococco la ridotta sensibilità alla penicillina deriva da PBP a mosaico, frutto di ricombinazione genetica. Ricordare che gli enterococchi sono intrinsecamente resistenti alle cefalosporine è un dettaglio che il concorso ama chiedere.

Diagnosi di laboratorio

Il percorso diagnostico parte dal campione clinico corretto e dalla colorazione di Gram, che in pochi minuti orienta sul gruppo. Seguono la coltura su terreni adatti, l’identificazione di specie e la determinazione della sensibilità agli antibiotici. Nelle infezioni sistemiche il campione cardine è l’emocoltura, da prelevare prima dell’avvio della terapia antibiotica e in più set; la presenza di cocchi a grappolo in un solo flacone, specie se coagulasi negativi, impone di valutare l’ipotesi del contaminante cutaneo.

Fra i test biochimici di base, la catalasi separa stafilococchi da streptococchi, la coagulasi distingue S. aureus dagli altri stafilococchi, l’emolisi su agar sangue classifica gli streptococchi, la sensibilità all’optochina e la solubilità in bile identificano lo pneumococco. Oggi l’identificazione è spesso affidata alla spettrometria di massa, mentre le tecniche molecolari permettono di rilevare rapidamente geni di resistenza come mecA. Nella diagnosi di infezione da C. difficile si ricercano la glutammato deidrogenasi e le tossine nelle feci, preferibilmente con algoritmi a più passaggi.

Implicazioni terapeutiche per classi di antibiotici

La terapia dei batteri Gram positivi si costruisce sulle principali classi di antibiotici e sulla conoscenza delle resistenze tipiche di ciascun genere. Gli antibiotici beta-lattamici restano la prima scelta in molti casi: la penicillina e l’amoxicillina sono attive su streptococchi sensibili ed enterococchi (in particolare E. faecalis), le penicilline antistafilococciche e la cefazolina sono farmaci di riferimento per lo stafilococco aureo meticillino-sensibile, superiori alla vancomicina in questo contesto.

Per l’MRSA e per gli enterococchi resistenti all’ampicillina si ricorre ai glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina), che richiedono monitoraggio dei livelli plasmatici e della funzione renale. Alternative sono il linezolid, un ossazolidinone attivo anche su molti VRE, e la daptomicina, un lipopeptide battericida da non usare nelle polmoniti perché inattivata dal surfattante. I macrolidi e la clindamicina hanno un ruolo nelle infezioni streptococciche nei pazienti allergici e, la clindamicina, come inibitore della sintesi delle tossine nelle infezioni necrotizzanti. Gli aminoglicosidi, inattivi da soli sugli enterococchi, agiscono in sinergia con un beta-lattamico nell’endocardite. Per la colite da C. difficile si usano vancomicina orale o fidaxomicina, mentre la sospensione dell’antibiotico scatenante è parte del trattamento.

Prevenzione e controllo delle infezioni

Molti batteri Gram positivi sono protagonisti delle infezioni correlate all’assistenza: MRSA, enterococchi resistenti e C. difficile si trasmettono soprattutto attraverso le mani del personale e le superfici. L’igiene delle mani nei cinque momenti raccomandati resta la misura più efficace; nel caso del C. difficile, però, la soluzione alcolica non elimina le spore e va preferito il lavaggio con acqua e sapone, insieme a precauzioni da contatto e alla disinfezione ambientale con prodotti sporicidi. Per l’MRSA si adottano screening mirati nelle categorie a rischio, precauzioni da contatto e, in contesti selezionati, decolonizzazione. La gestione corretta dei dispositivi intravascolari riduce le batteriemie da stafilococchi coagulasi negativi.

Errori tipici e come cadono i batteri gram positivi al concorso

Al concorso i batteri Gram positivi compaiono soprattutto in domande cliniche brevi: un caso di endocardite in un tossicodipendente per via endovenosa, una meningite in un anziano o in una gravida, una diarrea dopo terapia antibiotica, una batteriemia associata a catetere. La chiave è collegare il contesto clinico al microrganismo e poi il microrganismo alla classe di farmaco corretta.

Gli errori più frequenti sono ripetitivi. Si dimentica che gli enterococchi sono resistenti alle cefalosporine, oppure che la listeria non risponde alle cefalosporine e va coperta con ampicillina nella terapia empirica della meningite nei pazienti a rischio. Si usa la vancomicina per uno stafilococco meticillino-sensibile pensando che sia più potente, quando il beta-lattamico è superiore. Si confonde la soluzione alcolica con il lavaggio con acqua e sapone nella prevenzione del C. difficile. Si attribuisce l’LPS ai Gram positivi, o si dimentica che la daptomicina non va usata nella polmonite. Infine, si considera ogni stafilococco coagulasi negativo in emocoltura come un patogeno, senza valutare il numero di flaconi positivi e il contesto.

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In sintesi

I batteri Gram positivi si riconoscono per la parete ricca di peptidoglicano e l’assenza di membrana esterna, che li rende viola alla colorazione di Gram. La classificazione pratica distingue cocchi a grappolo (stafilococchi), cocchi a catenella (streptococchi ed enterococchi), bacilli sporigeni e non sporigeni. I meccanismi di resistenza più importanti riguardano la modificazione del bersaglio, con MRSA e VRE come esempi chiave. La terapia si basa sui beta-lattamici quando possibile, con glicopeptidi, linezolid e daptomicina per i ceppi resistenti, mentre la prevenzione poggia su igiene delle mani, precauzioni da contatto e gestione dei dispositivi. Per il concorso, l’obiettivo è saper passare con sicurezza dal quadro clinico al microrganismo e dal microrganismo al farmaco.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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