Streptococco pneumoniae: capsula, clinica e vaccini (SSM)
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Lo streptococco pneumoniae, o pneumococco, è il batterio da cui parte quasi ogni ragionamento sulle infezioni respiratorie acquisite in comunità e su molte meningiti dell’adulto. Per il Concorso SSM è un argomento trasversale: compare nelle domande di microbiologia, di pneumologia, di neurologia, di pediatria e di igiene, dove il tema dei vaccini è ormai centrale. Capire perché la capsula polisaccaridica sia il suo vero fattore di virulenza permette di spiegare quasi tutto il resto, dalla gravità delle infezioni nel paziente splenectomizzato al razionale dei vaccini coniugati.
Che cos’è lo streptococco pneumoniae
Streptococcus pneumoniae è un cocco Gram positivo che si dispone tipicamente a coppie, con aspetto lanceolato “a fiamma di candela”, talvolta in brevi catenelle. È catalasi negativo come tutti gli streptococchi e, coltivato su agar sangue, produce alfa-emolisi, cioè un alone verdastro di emolisi parziale dovuto all’ossidazione dell’emoglobina. Due caratteristiche permettono di separarlo dagli altri streptococchi alfa-emolitici del gruppo viridans: è sensibile all’optochina ed è solubile nella bile. Le colonie dei ceppi capsulati appaiono mucose e, invecchiando, tendono a presentare una depressione centrale per autolisi.
Il germe colonizza il nasofaringe, soprattutto nei bambini piccoli, che rappresentano il principale serbatoio nella comunità. La trasmissione avviene con le goccioline respiratorie. Da questa colonizzazione il pneumococco può diffondere per contiguità verso orecchio medio e seni paranasali, scendere alle vie aeree inferiori o, più raramente, entrare in circolo e raggiungere le meningi.
La capsula e gli altri fattori di virulenza
La capsula polisaccaridica è il determinante di virulenza fondamentale: i ceppi privi di capsula sono scarsamente patogeni. La capsula impedisce la fagocitosi ostacolando il deposito del complemento e l’opsonizzazione. Esistono numerosi sierotipi capsulari, ed è proprio la loro varietà a spiegare perché l’immunità dopo un’infezione sia specifica per il sierotipo e perché i vaccini contengano molteplici antigeni. La reazione di Quellung, cioè il rigonfiamento apparente della capsula in presenza di anticorpi specifici, è un classico dei manuali.
Accanto alla capsula, il pneumococco produce la pneumolisina, una tossina citolitica che danneggia l’epitelio respiratorio e attiva il complemento, un’IgA proteasi che degrada le IgA secretorie della mucosa, e adesine di superficie. Il polisaccaride C della parete reagisce con la proteina C reattiva, che deve il suo nome proprio a questa interazione: un dettaglio storico che talvolta compare nei quiz e che si collega alla scheda sulla PCR proteina C reattiva.
Chi rischia di più
Le infezioni invasive sono più frequenti agli estremi dell’età, nei bambini piccoli e negli anziani. Il gruppo di rischio che il concorso sottolinea di più è quello dei pazienti asplenici, anatomicamente dopo splenectomia o funzionalmente come nell’anemia falciforme: la milza è essenziale per l’eliminazione dei batteri capsulati opsonizzati debolmente, e la sua assenza espone a sepsi fulminanti da pneumococco, meningococco ed Haemophilus influenzae. Altri fattori sono il deficit delle frazioni del complemento, le ipogammaglobulinemie, l’infezione da HIV, l’alcolismo, la cirrosi, l’insufficienza renale cronica, il diabete, le malattie croniche cardiopolmonari, il fumo, le fistole liquorali e gli impianti cocleari. Un’infezione virale recente come l’influenza danneggia l’epitelio e favorisce la sovrainfezione.
Quadri clinici: polmonite, meningite, otite e sinusite
La polmonite pneumococcica è la forma clinica più rappresentativa ed è la causa più comune di polmonite acquisita in comunità. Il quadro classico è quello della polmonite lobare: esordio brusco con brivido scuotente unico, febbre elevata, dolore toracico pleuritico, tosse con escreato color ruggine, ottusità e soffio bronchiale all’esame obiettivo, addensamento lobare con broncogramma aereo alla radiografia. Nell’anziano la presentazione può essere sfumata, con confusione e cadute più che con febbre alta. Le complicanze comprendono versamento parapneumonico ed empiema, batteriemia e, più raramente, endocardite e artrite.
Il pneumococco è la causa più frequente di meningite batterica nell’adulto. La meningite pneumococcica ha una mortalità elevata e lascia spesso sequele neurologiche, in particolare la sordità neurosensoriale. Il liquor ottenuto con la puntura lombare mostra il tipico profilo batterico: aspetto torbido, pleiocitosi neutrofila, proteine aumentate e glucosio ridotto. La meningite pneumococcica ricorrente deve far cercare una fistola liquorale post-traumatica o un difetto immunitario.
Nel bambino lo streptococco pneumoniae è tra le principali cause di otite media acuta e, insieme ad Haemophilus influenzae non tipizzabile e Moraxella catarrhalis, di sinusite acuta batterica. Questi quadri sono di gran lunga i più comuni, anche se i meno gravi. Infine, la batteriemia occulta del lattante febbrile e la peritonite batterica primaria rappresentano forme più rare ma da conoscere.
Diagnosi microbiologica
La colorazione di Gram dell’escreato, se il campione è di buona qualità, mostra diplococchi Gram positivi lanceolati con numerosi neutrofili. L’esame colturale di escreato, sangue e liquor permette l’identificazione e l’antibiogramma; le emocolture sono positive solo in una minoranza delle polmoniti, ma vanno eseguite nelle forme gravi. La ricerca dell’antigene urinario pneumococcico è un test rapido utile nell’adulto, che resta positivo anche dopo l’inizio della terapia; nel bambino è meno specifico, perché la semplice colonizzazione nasofaringea può positivizzarlo. Nel liquor si possono usare test antigenici e metodiche molecolari, preziosi quando l’antibiotico è già stato somministrato. In laboratorio, sensibilità all’optochina e solubilità in bile lo distinguono dagli streptococchi viridans.
Terapia e resistenze
La penicillina è stata per decenni il farmaco di scelta, ma nel tempo sono emersi ceppi con sensibilità ridotta. Il meccanismo è diverso da quello di molti altri batteri: il pneumococco non produce beta-lattamasi, ma possiede proteine leganti la penicillina alterate, ottenute per trasformazione genetica con frammenti di DNA di streptococchi commensali. Ne deriva che l’aggiunta di un inibitore delle beta-lattamasi come l’acido clavulanico non aggiunge nulla contro le resistenze del pneumococco: un tranello classico.
Nella polmonite di comunità le linee guida usano amoxicillina ad alte dosi nel paziente ambulatoriale senza fattori di rischio, mentre nel paziente ricoverato si ricorre a beta-lattamici come ceftriaxone, spesso associati a un macrolide per coprire gli atipici, oppure a un fluorochinolone respiratorio. La resistenza ai macrolidi è diffusa e ne limita l’uso in monoterapia in molte aree. Nella meningite la terapia empirica dell’adulto prevede una cefalosporina di terza generazione ad alte dosi associata alla vancomicina, per coprire i ceppi con ridotta sensibilità, con l’aggiunta di ampicillina quando si deve coprire anche la listeria; il desametasone somministrato prima o insieme alla prima dose di antibiotico riduce mortalità e sequele uditive nella meningite pneumococcica.
Vaccini antipneumococcici
Esistono due famiglie di vaccini. Il vaccino polisaccaridico contiene antigeni capsulari puri di molti sierotipi: induce una risposta T-indipendente, poco efficace sotto i due anni, senza memoria immunologica e senza effetto sulla colonizzazione. I vaccini coniugati legano il polisaccaride a una proteina carrier: la risposta diventa T-dipendente, è efficace già nel lattante, induce memoria e riduce il portatore nasofaringeo, con un effetto di protezione indiretta della popolazione. Il rovescio della medaglia è il rimpiazzo dei sierotipi, cioè l’aumento relativo dei sierotipi non contenuti nel vaccino, che ha spinto allo sviluppo di vaccini coniugati a valenza sempre più ampia.
La vaccinazione è offerta nell’infanzia, all’anziano e ai soggetti a rischio, in particolare asplenici, immunodepressi e pazienti con malattie croniche. Nel paziente candidato a splenectomia elettiva la vaccinazione andrebbe completata prima dell’intervento. Per il quadro generale si possono consultare le pagine su vaccini e sul calendario vaccinale, ricordando che i dettagli di schedula possono cambiare con gli aggiornamenti nazionali.
Come cade lo streptococco pneumoniae al concorso
Gli errori tipici sui quiz dedicati allo streptococco pneumoniae ruotano attorno a pochi concetti. Il primo è confondere i test: optochina e bile distinguono il pneumococco dai viridans, mentre la bacitracina serve per lo streptococco beta-emolitico di gruppo A. Il secondo è pensare che la resistenza alla penicillina dipenda da beta-lattamasi. Il terzo è dimenticare il desametasone nella meningite, o somministrarlo molto dopo l’antibiotico. Il quarto è non collegare asplenia e batteri capsulati. Il quinto riguarda i vaccini: il polisaccaridico non è efficace sotto i due anni e non agisce sul portatore, il coniugato sì.
Altri dettagli richiesti sono l’escreato color ruggine, la sordità come sequela, la positività dell’antigene urinario anche dopo l’inizio della terapia. Le domande delle prove degli anni precedenti mostrano come questi elementi vengano spesso combinati in un unico caso clinico; per esercitarsi in modo mirato si possono usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione sbagliata viene spiegata.
In sintesi
Lo streptococco pneumoniae è un diplococco Gram positivo lanceolato, alfa-emolitico, sensibile all’optochina e solubile in bile, la cui virulenza dipende dalla capsula polisaccaridica. Colonizza il nasofaringe e causa polmonite lobare, meningite dell’adulto, otite media e sinusite, con gravità particolare negli asplenici e negli immunodepressi. La diagnosi si basa su Gram, colture e antigene urinario; la terapia sui beta-lattamici, con vancomicina aggiunta nella meningite e desametasone precoce. I vaccini coniugati, efficaci già nel lattante, hanno cambiato l’epidemiologia della malattia invasiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.