Puntura lombare: liquor, indicazioni e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La puntura lombare, o rachicentesi, è la procedura con cui si preleva liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo lombare per l’analisi diagnostica o, più raramente, per scopi terapeutici. È uno degli atti medici che ogni candidato al Concorso Nazionale SSM deve conoscere nei dettagli, perché è al centro di alcuni dei quesiti più classici: la meningite batterica e il suo liquor torbido con neutrofili e glucosio basso, l’emorragia subaracnoidea con TC negativa e la ricerca della xantocromia, le bande oligoclonali della sclerosi multipla, la dissociazione albumino-citologica della sindrome di Guillain-Barré e, soprattutto, le situazioni in cui la puntura lombare va rinviata perché pericolosa. Questo articolo la ripercorre come la presenta un manuale e come la chiede il concorso.
Che cos’è la puntura lombare
La puntura lombare consiste nell’introduzione di un ago attraverso la cute, il legamento sovraspinoso, il legamento interspinoso, il legamento giallo e la dura madre fino allo spazio subaracnoideo, a livello degli spazi intervertebrali L3-L4 o L4-L5, dove il midollo spinale è già terminato nell’adulto (il cono midollare si arresta di norma a livello di L1-L2) e l’ago incontra solo le radici della cauda equina, che si spostano senza danno. Il liquido cerebrospinale così ottenuto è il prodotto dei plessi corioidei, circola nei ventricoli e negli spazi subaracnoidei, e ne rispecchia le condizioni: per questo l’esame del liquor è la finestra diretta sull’infiammazione, sull’infezione, sul sanguinamento e sulla diffusione neoplastica alle meningi.
L’esame comprende la misura della pressione di apertura, l’osservazione dell’aspetto del liquido e l’invio di provette separate per l’esame chimico-fisico, con proteine e glucosio, per la conta e la formula delle cellule, per la microbiologia, con esame diretto, colture e test molecolari, e per gli esami speciali, come la citologia, le bande oligoclonali, gli anticorpi e i marcatori neurodegenerativi. La puntura lombare può essere anche terapeutica, per la somministrazione di farmaci intratecali o per la sottrazione di liquor nell’ipertensione endocranica idiopatica, e viene usata nell’anestesia spinale e nella mielografia.
Indicazioni
L’indicazione più urgente è il sospetto di meningite o di encefalite: febbre, cefalea, rigidità nucale, alterazione della coscienza. In questi pazienti la puntura va eseguita il prima possibile, ma la terapia antibiotica empirica non deve mai essere ritardata dalla procedura: se la puntura non può essere fatta subito, si prelevano le emocolture e si inizia l’antibiotico, e il liquor viene esaminato appena possibile. La seconda grande indicazione è il sospetto di emorragia subaracnoidea con tomografia computerizzata dell’encefalo negativa: la puntura, eseguita ad almeno sei-dodici ore dall’esordio della cefalea, ricerca la xantocromia, cioè la colorazione giallastra del sopranatante dovuta ai prodotti di degradazione dell’emoglobina, che distingue il vero sanguinamento dalla puntura traumatica.
Le altre indicazioni sono diagnostiche e non urgenti: il sospetto di sclerosi multipla e di altre malattie infiammatorie demielinizzanti, la sindrome di Guillain-Barré e le poliradicoloneuropatie, la ricerca di cellule neoplastiche nella carcinomatosi meningea e nei linfomi e leucemie con interessamento del sistema nervoso centrale, l’ipertensione endocranica idiopatica, in cui la puntura è insieme diagnostica, con la misura della pressione di apertura, e terapeutica, l’idrocefalo normoteso, in cui la sottrazione di liquor serve come test predittivo di risposta alla derivazione, la neurosifilide e la neuroborreliosi, le encefaliti autoimmuni e, con crescente rilievo, la diagnosi biologica delle demenze con la misura dei marcatori amiloide e tau.
Come si esegue e preparazione
La prima tappa non è la procedura ma la valutazione del rischio: prima della puntura lombare va escluso un aumento della pressione endocranica da lesione occupante spazio, perché la sottrazione di liquor dal basso può innescare un’erniazione cerebrale. La tomografia computerizzata dell’encefalo va eseguita prima della puntura nei pazienti con deficit neurologici focali, con alterazione dello stato di coscienza, con crisi epilettiche di recente insorgenza, con papilledema, con immunodepressione o con storia di malattia del sistema nervoso centrale; in assenza di questi elementi, in un paziente vigile con esame neurologico normale, si può procedere senza imaging. Vanno inoltre controllate la conta piastrinica e la coagulazione, e va valutata la terapia anticoagulante o antiaggregante, che può richiedere una sospensione con tempi adeguati. Il consenso informato è obbligatorio.
Il paziente viene posto in decubito laterale, con le ginocchia flesse verso il torace e il collo flesso, per aprire gli spazi interspinosi, oppure seduto e piegato in avanti, posizione che facilita il reperimento dello spazio ma che non consente una misura attendibile della pressione di apertura. Il repere è la linea che unisce le due creste iliache, che incrocia la colonna in corrispondenza del processo spinoso di L4: lo spazio L3-L4 o L4-L5 è quello di scelta. Dopo disinfezione e anestesia locale, l’ago con mandrino viene introdotto sulla linea mediana con una lieve inclinazione craniale e con il bisello parallelo alle fibre durali, che decorrono longitudinalmente, per ridurre la lesione della dura e la cefalea post-puntura; gli aghi atraumatici a punta di matita riducono ulteriormente questa complicanza. Superato il legamento giallo e la dura, si avverte un cedimento e, ritirando il mandrino, il liquor fuoriesce goccia a goccia. Si collega il manometro per la pressione di apertura, che nell’adulto in decubito laterale è di norma compresa fra circa 10 e 20 centimetri d’acqua, e si raccolgono in genere tre o quattro provette numerate. Dopo la procedura il riposo prolungato a letto non ha dimostrato di prevenire la cefalea, ma il paziente va osservato.
Cosa si vede e come si interpreta
Il liquor normale è limpido e incolore, “acqua di roccia”, con pressione di apertura normale, meno di cinque cellule per microlitro, tutte mononucleate, proteine inferiori a circa 45 milligrammi per decilitro e glucosio pari a circa due terzi della glicemia contemporanea, che va sempre misurata. L’interpretazione parte dal confronto fra questi valori e le principali costellazioni patologiche.
Nella meningite batterica il liquor è torbido o purulento, la pressione è aumentata, le cellule sono centinaia o migliaia con netta prevalenza di neutrofili, le proteine sono molto elevate e il glucosio è marcatamente ridotto, con rapporto liquor/sangue inferiore a 0,4; l’esame diretto con colorazione di Gram e la coltura identificano il germe, e i test molecolari accelerano la diagnosi. Nella meningite virale il liquor è limpido, le cellule sono decine o poche centinaia con prevalenza linfocitaria, le proteine sono lievemente aumentate e il glucosio è normale; nelle prime ore può esservi una transitoria prevalenza di neutrofili. Nella meningite tubercolare e in quella micotica il liquor è limpido o opalescente, con linfociti, proteine molto elevate e glucosio ridotto, quadro che va ricordato perché è un distrattore classico. Nell’emorragia subaracnoidea il liquor è ematico in modo uniforme nelle provette successive e il sopranatante, dopo centrifugazione, è xantocromico; nella puntura traumatica il sangue diminuisce dalla prima all’ultima provetta e il sopranatante resta limpido.
Reperti patologici principali
Oltre alle meningiti, alcuni reperti hanno un valore diagnostico specifico. Nella sindrome di Guillain-Barré si osserva la dissociazione albumino-citologica, cioè l’aumento delle proteine con conta cellulare normale, che compare tipicamente dopo la prima settimana dall’esordio; una pleiocitosi significativa deve far pensare a diagnosi alternative, come l’infezione da HIV o la malattia di Lyme. Nella sclerosi multipla la presenza di bande oligoclonali di IgG nel liquor e non nel siero indica una sintesi intratecale di immunoglobuline e sostiene la diagnosi, con cellularità normale o lievemente aumentata e proteine normali. Nella carcinomatosi meningea la citologia mostra cellule neoplastiche, spesso con glucosio ridotto e proteine elevate, e può richiedere prelievi ripetuti per aumentarne la sensibilità.
Nell’ipertensione endocranica idiopatica il reperto è una pressione di apertura elevata, oltre 25 centimetri d’acqua nell’adulto, con composizione del liquor normale. Nell’encefalite erpetica il liquor è linfocitario con possibile presenza di globuli rossi, e la diagnosi è affidata alla ricerca del DNA virale con test molecolare. Nella neurosifilide la sierologia treponemica sul liquor è positiva con pleiocitosi linfocitaria e proteine elevate. Nel sospetto di malattia di Alzheimer i marcatori mostrano una riduzione della beta-amiloide 42 e un aumento della tau totale e fosforilata. Va infine ricordato che la pressione di apertura bassa con cefalea ortostatica orienta verso l’ipotensione liquorale spontanea o post-puntura.
Complicanze, limiti e controindicazioni
La complicanza più frequente è la cefalea post-puntura, che compare entro pochi giorni, peggiora in ortostatismo e si attenua in clinostatismo, ed è dovuta alla persistente perdita di liquor attraverso il foro durale; è più comune nei giovani, nelle donne e con aghi di calibro maggiore, e nei casi persistenti si tratta con il blood patch epidurale. Altre complicanze sono il dolore lombare, la puntura traumatica con sangue nel liquor, l’irritazione radicolare transitoria, l’infezione, molto rara con tecnica sterile, l’ematoma spinale epidurale o subdurale nei pazienti con coagulopatia, che è un’emergenza neurochirurgica se comprime le radici o il midollo, e l’erniazione cerebrale, che è la complicanza più grave e si previene con la valutazione del rischio prima della procedura.
Le controindicazioni sono il segno di una lesione occupante spazio o di ipertensione endocranica con rischio di erniazione, come dimostrato dalla tomografia o dal papilledema in presenza di segni focali, la coagulopatia grave o la piastrinopenia significativa non corrette, la terapia anticoagulante in corso non sospesa, l’infezione della cute o dei tessuti molli nella sede di puntura, l’ascesso epidurale spinale, l’instabilità cardiorespiratoria e il sospetto di compressione midollare completa, dove la sottrazione di liquor sotto il blocco può peggiorare il deficit. Fra i limiti dell’esame ricordiamo che un liquor normale nelle primissime ore non esclude la meningite batterica, che la puntura traumatica può rendere ininterpretabile la conta cellulare e che nell’emorragia subaracnoidea la xantocromia richiede alcune ore per formarsi.
Come cade la puntura lombare al concorso
La puntura lombare è uno degli argomenti più stabili delle prove del concorso SSM, perché combina un ragionamento di sicurezza con l’interpretazione di dati numerici. Le forme di quesito più frequenti sono queste.
- La domanda sulla sicurezza. Paziente con febbre, cefalea e deficit focale o coma: si chiede cosa fare prima della puntura lombare, e la risposta attesa è la tomografia computerizzata dell’encefalo, senza però ritardare l’antibiotico empirico.
- La domanda sul liquor. Vengono forniti aspetto, cellule, proteine e glucosio e si chiede la diagnosi più probabile, con la distinzione fra meningite batterica, virale e tubercolare come nucleo del quesito.
- La domanda sull’emorragia subaracnoidea. Cefalea a colpo di tuono con TC negativa: si chiede l’esame successivo, cioè la puntura lombare, e il reperto che conferma il sanguinamento, cioè la xantocromia.
- La domanda sul reperto specifico. Dissociazione albumino-citologica, bande oligoclonali, pressione di apertura elevata con liquor normale: si chiede la malattia corrispondente.
- La domanda sulla complicanza o sul repere. Si chiede la complicanza più frequente, la sua caratteristica posturale e il trattamento, oppure il livello a cui si esegue la puntura e perché il midollo non venga lesionato nell’adulto.
Per allenarsi conviene affrontare i casi clinici integrati sulla meningite, sull’emorragia subaracnoidea e sull’esame neurologico, perché il quesito parte quasi sempre dal paziente e il candidato deve ricostruire la sequenza sicura. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono quesiti con tabelle di liquor e la spiegazione del perché ogni distrattore sia sbagliato, che è il modo più efficace per fissare i profili delle meningiti. Chi guarda alla scuola di neurologia trova utile anche la guida alla specializzazione in neurologia.
In sintesi
La puntura lombare preleva liquor dallo spazio subaracnoideo a livello L3-L4 o L4-L5, sotto il cono midollare, e comprende la misura della pressione di apertura e l’invio di provette per chimica, cellule, microbiologia ed esami speciali. Le indicazioni principali sono la meningite, l’emorragia subaracnoidea con TC negativa, la sclerosi multipla, la Guillain-Barré, la carcinomatosi meningea e l’ipertensione endocranica idiopatica. Prima della procedura vanno esclusi i segni di rischio di erniazione, con la TC nei pazienti con deficit focali, coscienza alterata, crisi, papilledema o immunodepressione, e vanno controllate coagulazione e piastrine, senza ritardare l’antibiotico nel sospetto di meningite batterica. Il liquor torbido con neutrofili, proteine alte e glucosio basso indica la meningite batterica; il liquor limpido linfocitario con glucosio normale quella virale; linfociti, proteine molto alte e glucosio basso orientano verso tubercolosi o miceti. La cefalea post-puntura è la complicanza più comune, l’erniazione la più grave. Al concorso conta la sequenza sicura e la lettura del liquor.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.