Stafilococco aureo: MRSA, tossine e clinica per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Lo stafilococco aureo è probabilmente il batterio che un candidato al Concorso SSM incontra più spesso, sia nelle domande di microbiologia pura sia nei casi clinici di medicina interna, chirurgia, dermatologia e pediatria. È un germe ubiquitario, che colonizza la cute e le narici di una quota rilevante della popolazione sana, ma che possiede un arsenale di fattori di virulenza capace di provocare quadri che vanno dal semplice foruncolo all’endocardite fulminante e alla sindrome dello shock tossico. Conoscerlo bene significa saper ragionare su tre piani: le infezioni piogeniche invasive, le malattie mediate da tossine e il problema delle resistenze, MRSA in testa.
Che cos’è lo stafilococco aureo
Staphylococcus aureus è un cocco Gram positivo che al microscopio si dispone tipicamente in ammassi irregolari “a grappolo d’uva”, a differenza degli streptococchi che formano catenelle. È aerobio-anaerobio facoltativo, immobile, non sporigeno e cresce bene sui comuni terreni, dove forma colonie che spesso assumono una pigmentazione giallo-dorata, da cui il nome. Sul piano biochimico i due test che il concorso ama richiamare sono la catalasi, positiva in tutti gli stafilococchi e negativa negli streptococchi, e la coagulasi, positiva nello stafilococco aureo e negativa negli stafilococchi cosiddetti coagulasi-negativi come S. epidermidis e S. saprophyticus.
Il serbatoio principale è l’uomo. Il vestibolo nasale è la sede di colonizzazione classica, ma il germe si ritrova anche su cute, perineo e ascelle. La trasmissione avviene soprattutto per contatto diretto, in particolare attraverso le mani del personale sanitario, motivo per cui le misure di base descritte nella pagina sull’igiene delle mani sono la prima vera barriera contro la diffusione ospedaliera. I portatori hanno un rischio maggiore di infezioni dopo interventi chirurgici, in dialisi o in presenza di dispositivi intravascolari.
Fattori di virulenza e tossine
La virulenza del germe dipende da componenti di superficie, enzimi e tossine. Tra i componenti di superficie spicca la proteina A, che lega la porzione Fc delle IgG e ostacola l’opsonizzazione e la fagocitosi. Le adesine di superficie, che legano fibrinogeno e fibronectina, spiegano la straordinaria capacità di aderire a protesi, cateteri e valvole cardiache danneggiate, mentre la capacità di produrre biofilm rende difficile l’eradicazione delle infezioni su materiale estraneo.
Gli enzimi comprendono la coagulasi, che converte il fibrinogeno in fibrina e contribuisce a isolare il focolaio infettivo dalle difese dell’ospite, la ialuronidasi, le lipasi e la stafilochinasi. Questo spiega perché le lesioni stafilococciche tendono a essere localizzate, purulente e con formazione di ascessi.
Le tossine sono il capitolo più interrogato. Le emolisine e la leucocidina di Panton-Valentine danneggiano le membrane cellulari; la PVL è associata in particolare a infezioni cutanee necrotizzanti ricorrenti e a polmoniti necrotizzanti, spesso da ceppi MRSA acquisiti in comunità. Le tossine esfoliative scindono la desmogleina-1 nello strato granuloso dell’epidermide e causano la sindrome della cute ustionata stafilococcica. Le enterotossine, termostabili, sono responsabili dell’intossicazione alimentare. La tossina 1 della sindrome dello shock tossico, insieme ad alcune enterotossine, agisce da superantigene: lega in modo aspecifico le molecole HLA di classe II e il recettore dei linfociti T, attivando una quota enorme di linfociti e scatenando una tempesta citochinica.
Quadri clinici da infezione diretta
Le infezioni cutanee e dei tessuti molli sono le più frequenti: follicolite, foruncolo, favo, ascessi, impetigine bollosa, infezioni di ferite chirurgiche. In molti casi la terapia chiave è il drenaggio della raccolta, più che l’antibiotico. Per il quadro dell’impetigine e delle infezioni più profonde può essere utile ripassare le schede su impetigine e cellulite infettiva, ricordando che la cellulite non suppurativa è più spesso streptococcica, mentre l’ascesso è il territorio tipico dello stafilococco.
Lo stafilococco aureo è la causa principale di osteomielite ematogena nel bambino e nell’adulto, con localizzazione metafisaria nelle ossa lunghe del bambino e vertebrale nell’adulto. È anche la prima causa di artrite settica in molte fasce d’età, con l’eccezione storica del giovane adulto sessualmente attivo in cui va considerata la gonorrea. Altri quadri invasivi sono la polmonite, spesso post-influenzale e talvolta necrotizzante con pneumatoceli, la batteriemia correlata a catetere venoso centrale, la piomiosite e gli ascessi epidurali.
Endocardite e batteriemia
Nella batteriemia il germe tende a seminare a distanza: per questo ogni emocoltura positiva per stafilococco aureo va considerata clinicamente significativa e non un contaminante, a differenza di quanto spesso accade per gli stafilococchi coagulasi-negativi. Il passo successivo è cercare un focolaio metastatico e, quasi sempre, eseguire un ecocardiogramma.
Lo stafilococco aureo è oggi una delle cause principali di endocardite infettiva acuta. Il quadro è aggressivo, con febbre elevata, rapida distruzione valvolare, ascessi perivalvolari ed embolie settiche. Nel tossicodipendente per via endovenosa l’interessamento della tricuspide è il classico da quiz, con emboli settici polmonari che si manifestano come noduli multipli, talvolta escavati, alla radiografia del torace. L’endocardite su valvola protesica precoce coinvolge invece più spesso gli stafilococchi, compresi i coagulasi-negativi. La batteriemia può evolvere in sepsi e shock, e la gestione richiede rimozione dei dispositivi infetti, controllo della sorgente e una terapia endovenosa prolungata.
Malattie da tossine: shock tossico, cute ustionata e intossicazione alimentare
La sindrome dello shock tossico si presenta con febbre alta, ipotensione, eritrodermia diffusa simil-scarlattinosa che desquama dopo alcuni giorni, soprattutto a palmi e piante, e coinvolgimento di più organi (diarrea e vomito, mialgie, alterazioni renali ed epatiche, piastrinopenia, confusione). La forma mestruale legata all’uso prolungato di tamponi superassorbenti è la più citata nei libri, ma esistono forme non mestruali dopo interventi chirurgici, tamponamenti nasali, ustioni e infezioni cutanee. Un punto da ricordare: le emocolture sono spesso negative, perché la malattia è sostenuta dalla tossina prodotta in un focolaio localizzato. Il trattamento si basa sulla rimozione della fonte (il tampone, il materiale estraneo, il drenaggio), sul supporto emodinamico e sulla terapia antibiotica, spesso associando un farmaco che inibisce la sintesi proteica come la clindamicina per ridurre la produzione di tossina.
La sindrome della cute ustionata stafilococcica colpisce soprattutto neonati e bambini piccoli. Compaiono eritema doloroso e scollamento superficiale dell’epidermide con segno di Nikolsky positivo; le mucose sono risparmiate, elemento utile per distinguerla dalla necrolisi epidermica tossica, in cui il clivaggio è dermo-epidermico e le mucose sono coinvolte.
L’intossicazione alimentare stafilococcica è dovuta all’ingestione di tossina preformata in alimenti manipolati e conservati male, come creme, latticini, carni cotte. Il periodo di incubazione è breve, di poche ore, con vomito incoercibile, crampi addominali e diarrea, senza febbre significativa; la risoluzione è spontanea in genere entro un giorno o due. Poiché la tossina è termostabile, ricuocere il cibo non elimina il rischio. Gli antibiotici non hanno alcun ruolo.
Diagnosi microbiologica
La diagnosi si basa sull’esame colturale del materiale purulento, del sangue, dell’osso o del liquido sinoviale. La colorazione di Gram mostra cocchi Gram positivi a grappolo; la catalasi distingue lo stafilococco dallo streptococco, la coagulasi distingue l’aureo dai coagulasi-negativi. Molti laboratori usano oggi la spettrometria di massa per l’identificazione rapida e test molecolari che ricercano il gene mecA, responsabile della meticillino-resistenza, consentendo di sapere in tempi brevi se si tratta di MSSA o MRSA. L’antibiogramma resta comunque indispensabile. Nelle forme tossiche la diagnosi è soprattutto clinica.
Terapia e MRSA
La gran parte dei ceppi produce penicillinasi, per cui la penicillina G non è affidabile. Per i ceppi sensibili alla meticillina (MSSA) i farmaci di riferimento sono le penicilline antistafilococciche resistenti alle penicillinasi, come oxacillina e flucloxacillina, e le cefalosporine di prima generazione come la cefazolina; per un ripasso dei meccanismi conviene leggere la scheda sugli antibiotici beta-lattamici. Un concetto molto ricorrente: nella batteriemia da MSSA un beta-lattamico antistafilococcico è superiore alla vancomicina.
Lo MRSA possiede il gene mecA, che codifica una proteina legante la penicillina modificata, la PBP2a, a bassa affinità per quasi tutti i beta-lattamici. Ne consegue resistenza a penicilline, cefalosporine e carbapenemi, con l’eccezione di alcune cefalosporine di ultima generazione con attività anti-MRSA come la ceftarolina. I farmaci impiegati nelle infezioni gravi sono la vancomicina, la daptomicina (non utilizzabile nella polmonite perché inattivata dal surfattante) e il linezolid; nelle infezioni cutanee minori acquisite in comunità si usano anche cotrimossazolo, clindamicina e tetracicline, secondo l’antibiogramma. Si distinguono MRSA associati all’assistenza, spesso multiresistenti, e MRSA comunitari, frequentemente portatori di PVL. La decolonizzazione nasale con mupirocina è usata in situazioni selezionate. Il tema rientra pienamente nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza.
Come cade lo stafilococco aureo al concorso
Le domande sullo stafilococco aureo sono di solito costruite su un dettaglio discriminante. Gli errori tipici sono pochi ma ricorrenti. Il primo è confondere catalasi e coagulasi: la catalasi separa stafilococchi e streptococchi, la coagulasi separa l’aureo dagli altri stafilococchi. Il secondo è considerare un’emocoltura positiva per aureo come possibile contaminazione. Il terzo è dimenticare che nello shock tossico le emocolture sono spesso negative. Il quarto è pensare che l’intossicazione alimentare richieda antibiotici o si prevenga riscaldando il cibo. Il quinto riguarda la terapia: scegliere la vancomicina per uno MSSA, o la daptomicina per una polmonite.
Altri spunti frequenti sono l’endocardite tricuspidale nel tossicodipendente, la polmonite necrotizzante post-influenzale, la sindrome della cute ustionata con mucose risparmiate e il meccanismo superantigenico. Allenarsi con domande vere aiuta a riconoscere questi tranelli: le prove degli anni precedenti sono il punto di partenza, e per chi vuole un commento ragionato a ogni risposta sono disponibili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Diagnosi differenziale con gli altri cocchi Gram positivi
Nei quiz conviene avere chiaro il confronto con gli streptococchi. Lo Streptococcus pyogenes causa faringite, scarlattina, erisipela, fascite necrotizzante e una sindrome da shock tossico streptococcico, che a differenza della forma stafilococcica ha spesso emocolture positive e un focolaio di tessuti molli molto doloroso. Gli stafilococchi coagulasi-negativi sono tipici delle infezioni su protesi e cateteri, mentre S. saprophyticus è una causa classica di cistite nelle giovani donne. Gli enterococchi, infine, sono intrinsecamente resistenti alle cefalosporine e compaiono nelle endocarditi dell’anziano e nelle infezioni urinarie complicate.
In sintesi
Lo stafilococco aureo è un cocco Gram positivo a grappolo, catalasi e coagulasi positivo, che colonizza le narici e si trasmette soprattutto con le mani. Causa infezioni piogeniche localizzate e ascessi, osteomielite, artrite settica, polmonite, batteriemia ed endocardite acuta, oltre a malattie mediate da tossine come lo shock tossico, la sindrome della cute ustionata e l’intossicazione alimentare. La terapia degli MSSA si basa sui beta-lattamici antistafilococcici, quella degli MRSA su vancomicina, daptomicina o linezolid a seconda della sede. Al concorso vincono i dettagli: test biochimici, emocolture negative nello shock tossico, scelta corretta dell’antibiotico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.