Laparoscopia: pneumoperitoneo e complicanze
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La laparoscopia è la tecnica chirurgica mininvasiva che consente di esplorare e operare la cavità addominale attraverso piccole incisioni, utilizzando una telecamera e strumenti lunghi e sottili, dopo aver creato uno spazio di lavoro con l’insufflazione di gas. In pochi decenni è diventata l’approccio standard per molti interventi di chirurgia generale, ginecologica e urologica. Per il Concorso Nazionale SSM non basta sapere che esiste: occorre conoscerne la fisiopatologia del pneumoperitoneo, le indicazioni, le controindicazioni, le complicanze specifiche e le situazioni in cui la conversione è la scelta corretta.
Che cos’è la laparoscopia
In laparoscopia il chirurgo introduce nell’addome, attraverso accessi di pochi millimetri chiamati trocar, un’ottica collegata a una telecamera e a una sorgente luminosa, e gli strumenti operatori. L’immagine è proiettata su un monitor. Per sollevare la parete e allontanarla dai visceri si insuffla anidride carbonica, creando il pneumoperitoneo. Si distinguono la laparoscopia diagnostica, utilizzata per chiarire un quadro dubbio o per stadiare una neoplasia, e la laparoscopia operativa, con cui si eseguono interventi veri e propri.
Esistono numerose varianti: la chirurgia a singolo accesso, la chirurgia mano-assistita, gli approcci extraperitoneali, come quelli usati nella riparazione dell’ernia inguinale, e la chirurgia robotica, che è un’evoluzione della laparoscopia con strumenti articolati, visione tridimensionale e controllo da console. I principi fisiopatologici restano però gli stessi.
Fisiopatologia del pneumoperitoneo
L’anidride carbonica è il gas di scelta perché non è infiammabile, è molto solubile nel sangue e viene eliminata rapidamente per via respiratoria, riducendo il rischio di embolia grave. Il pneumoperitoneo si mantiene di solito a pressioni moderate, regolate dall’insufflatore, e ha effetti sistemici che rappresentano uno dei temi più chiesti.
Sul piano cardiovascolare l’aumento della pressione intra-addominale comprime la vena cava inferiore e i letti venosi splancnici, riducendo il ritorno venoso e quindi la gittata cardiaca, soprattutto se il paziente è ipovolemico o in posizione anti-Trendelenburg; contemporaneamente aumentano le resistenze vascolari sistemiche. La distensione peritoneale può provocare riflessi vagali con bradicardia, fino all’asistolia. Sul piano respiratorio il diaframma viene spinto in alto, con riduzione della capacità funzionale residua, aumento delle pressioni di ventilazione e tendenza alle atelettasie basali. L’assorbimento della CO2 provoca ipercapnia e acidosi respiratoria, che l’anestesista compensa aumentando la ventilazione minuto e monitorando la CO2 di fine espirazione con la capnografia.
A livello renale la compressione dei vasi e del parenchima riduce il flusso e la diuresi intraoperatoria; anche il flusso splancnico e portale si riduce. Nei pazienti con riserva cardiaca o respiratoria limitata questi effetti possono essere rilevanti, ed è per questo che la valutazione preoperatoria, inclusa la classificazione ASA, è parte integrante della scelta dell’approccio.
Indicazioni
La laparoscopia è oggi l’approccio di riferimento per la colecistectomia nella calcolosi della colecisti sintomatica e nella colecistite acuta, per l’appendicectomia nell’appendicite acuta, per la chirurgia antireflusso, per molte resezioni coliche anche oncologiche, per la chirurgia bariatrica, per la surrenectomia e la splenectomia nella maggior parte dei casi. In ginecologia è lo standard per la gravidanza ectopica nella paziente stabile, per le cisti ovariche e per l’endometriosi.
La laparoscopia diagnostica ha un ruolo nel dolore addominale di origine incerta, soprattutto nelle donne giovani, nella stadiazione dei tumori dello stomaco e del pancreas per escludere una carcinosi peritoneale non visibile alla TC, e in casi selezionati di trauma addominale penetrante nel paziente stabile. Nelle urgenze, come la peritonite da ulcera perforata o la diverticolite perforata, l’approccio mininvasivo è possibile in centri esperti, purché il paziente sia emodinamicamente stabile.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono in gran parte relative e dipendono dall’esperienza dell’équipe. L’instabilità emodinamica, lo shock e l’impossibilità di tollerare il pneumoperitoneo per una grave insufficienza cardiaca o respiratoria sono considerate le controindicazioni più importanti. Altri fattori che rendono la procedura più difficile o rischiosa sono la coagulopatia non corretta, le aderenze estese da pregressa chirurgia, l’occlusione intestinale con anse molto distese, l’ipertensione endocranica e la gravidanza avanzata, nella quale però la laparoscopia resta spesso possibile con accorgimenti particolari. L’obesità non è una controindicazione: al contrario, in molti pazienti obesi l’approccio mininvasivo riduce le complicanze di parete rispetto alla laparotomia.
Vantaggi, limiti e confronto con la chirurgia open
I vantaggi rispetto alla laparotomia sono ben documentati: minor dolore postoperatorio, minor uso di oppioidi, ripresa più rapida della canalizzazione e della mobilizzazione, degenza più breve, minor rischio di infezione della ferita e di laparocele, migliore risultato estetico e minore formazione di aderenze. In chirurgia oncologica colorettale gli esiti oncologici sono sovrapponibili a quelli della chirurgia aperta quando la procedura è eseguita da équipe esperte.
I limiti riguardano la perdita della sensibilità tattile, la visione bidimensionale nella laparoscopia tradizionale, la curva di apprendimento, i tempi operatori talvolta più lunghi e i costi dei dispositivi. La conversione a laparotomia non è un fallimento, ma una scelta di sicurezza: va decisa quando l’anatomia non è chiara, quando c’è un sanguinamento non controllabile o quando non si avanza in modo sicuro.
Complicanze
Le complicanze specifiche della laparoscopia si dividono in complicanze dell’accesso e del pneumoperitoneo e complicanze della procedura. Durante l’introduzione dell’ago di Veress o del primo trocar si possono lesionare anse intestinali o grandi vasi, come l’aorta, la vena cava e i vasi iliaci; per ridurre questo rischio molti chirurghi preferiscono la tecnica aperta di Hasson, con accesso sotto visione diretta, in particolare nei pazienti già operati. Dai siti dei trocar possono originare sanguinamenti dei vasi epigastrici e, nel tempo, ernie da trocar, soprattutto per accessi di diametro maggiore non chiusi a livello fasciale.
Il pneumoperitoneo può complicarsi con enfisema sottocutaneo, pneumotorace o pneumomediastino, e raramente con embolia gassosa, sospettabile per improvvisa caduta della CO2 di fine espirazione, ipotensione e soffio a ruota di mulino. Un effetto collaterale molto comune è il dolore alla spalla nel postoperatorio, dovuto all’irritazione del diaframma da parte del gas residuo e riferito lungo il nervo frenico. Fra le complicanze della procedura sono temute le lesioni termiche da elettrobisturi non riconosciute, che possono manifestarsi dopo alcuni giorni con perforazione e peritonite, e, nella colecistectomia, la lesione della via biliare principale, che si previene ottenendo la visione critica di sicurezza prima di sezionare qualsiasi struttura.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è considerare la laparoscopia sempre e comunque migliore: nel paziente in shock emorragico o con instabilità grave la laparotomia resta la scelta più rapida e sicura. Il secondo è dimenticare gli effetti del pneumoperitoneo nel paziente cardiopatico o con insufficienza respiratoria. Il terzo è non sospettare una lesione intestinale misconosciuta in un paziente che, dopo una laparoscopia apparentemente semplice, peggiora nei giorni successivi invece di migliorare. Nei quesiti, attenzione a non scambiare il dolore alla spalla da gas, benigno e atteso, con un segno di complicanza grave, e a ricordare che la conversione non è un errore ma un atto di prudenza.
Come cade la laparoscopia al concorso
Al Concorso SSM la laparoscopia compare in diversi modi: domande sugli effetti del pneumoperitoneo con anidride carbonica (riduzione del ritorno venoso, ipercapnia, aumento delle pressioni di ventilazione), sulla causa del dolore alla spalla postoperatorio, sulla controindicazione principale (instabilità emodinamica), sui vantaggi rispetto all’approccio aperto e sulla prevenzione della lesione biliare nella colecistectomia. Altre volte è parte di un caso clinico: paziente con dolore in fossa iliaca destra e diagnosi dubbia, in cui la laparoscopia diagnostica e operativa è l’opzione corretta.
Un buon metodo di studio è collegare ogni effetto fisiopatologico a una conseguenza clinica e a un’azione dell’anestesista o del chirurgo. Per mettersi alla prova su questo tipo di domande, con commento dettagliato di ogni risposta, si possono usare le simulazioni della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La laparoscopia è la chirurgia addominale eseguita attraverso piccoli accessi, con telecamera e pneumoperitoneo da anidride carbonica. Il pneumoperitoneo riduce il ritorno venoso, aumenta le resistenze sistemiche, sposta in alto il diaframma e causa ipercapnia, effetti da considerare nei pazienti fragili. È l’approccio standard per colecistectomia, appendicectomia e molti altri interventi, con meno dolore, degenza breve e meno complicanze di parete. Le complicanze specifiche riguardano l’accesso, il gas e le lesioni termiche; la principale controindicazione è l’instabilità emodinamica, e la conversione è sempre una scelta di sicurezza.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.