Ernia inguinale: anatomia, clinica e chirurgia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ernia inguinale è la più frequente di tutte le ernie della parete addominale e uno degli interventi più eseguiti in chirurgia generale. Proprio per questo è un argomento che al Concorso Nazionale SSM ritorna con regolarità: il candidato deve conoscere l’anatomia del canale inguinale, distinguere la forma diretta dalla forma obliqua esterna, riconoscere i segni di strozzamento e sapere quali sono i principi della riparazione chirurgica. In questa scheda ripercorriamo l’argomento come lo troveresti in un manuale di chirurgia, con un occhio alle forme di domanda che compaiono più spesso.
Che cos’è l’ernia inguinale
Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere, o di parte di esso, dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un punto di debolezza della parete, con il proprio rivestimento peritoneale (sacco erniario). L’ernia inguinale è la protrusione di contenuto addominale attraverso la regione inguinale, al di sopra del legamento inguinale. Si distingue dall’ernia crurale (o femorale), che invece fuoriesce al di sotto del legamento inguinale, attraverso il canale femorale, ed è più frequente nella donna e più incline allo strozzamento.
L’ernia inguinale colpisce soprattutto il sesso maschile, con due picchi di incidenza: nel primo anno di vita, per la mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale, e nell’età adulta avanzata, per l’indebolimento progressivo della parete. Ogni ernia è descritta da tre elementi: la porta erniaria (l’orifizio attraverso cui passa), il sacco (l’estroflessione del peritoneo parietale) e il contenuto (più spesso omento o anse del tenue, talvolta colon, vescica o, nella donna, ovaio).
Anatomia del canale inguinale e fisiopatologia
Il canale inguinale è un tragitto obliquo lungo circa quattro centimetri che attraversa la parete addominale anteriore, dall’anello inguinale profondo (interno) all’anello inguinale superficiale (esterno). Nel maschio contiene il funicolo spermatico, nella donna il legamento rotondo dell’utero. La parete anteriore è formata dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, la parete posteriore dalla fascia trasversale rinforzata medialmente dal tendine congiunto, il tetto dai margini inferiori dell’obliquo interno e del trasverso, il pavimento dal legamento inguinale.
Il punto di riferimento che decide la classificazione è il triangolo di Hesselbach, delimitato lateralmente dai vasi epigastrici inferiori, medialmente dal margine laterale del muscolo retto dell’addome e in basso dal legamento inguinale. L’ernia obliqua esterna (indiretta) entra nel canale attraverso l’anello inguinale profondo, lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, decorre lungo il funicolo e può scendere fino allo scroto (ernia inguino-scrotale). È tipicamente congenita, legata alla persistenza del dotto peritoneo-vaginale, ed è la forma più comune in assoluto, anche nell’adulto. L’ernia diretta, invece, fa protrusione attraverso la parete posteriore del canale, medialmente ai vasi epigastrici, nel triangolo di Hesselbach: è acquisita, tipica dell’anziano, raramente raggiunge lo scroto e si strozza meno spesso perché ha un colletto ampio.
Sul piano fisiopatologico, l’ernia nasce dallo squilibrio tra la pressione endoaddominale e la resistenza della parete. Contribuiscono tutti i fattori che aumentano la prima (sforzi, tosse cronica, stipsi, ostruzione prostatica, ascite, gravidanza, obesità) e quelli che indeboliscono la seconda (età, alterazioni del collagene, fumo, malnutrizione, pregresse incisioni). Una tosse cronica da BPCO o una ipertrofia prostatica benigna non trattata sono esempi classici di condizioni che favoriscono sia la comparsa sia la recidiva.
Clinica: come si presenta l’ernia inguinale
Il sintomo cardine è una tumefazione in regione inguinale, che compare o si accentua in ortostatismo e con gli sforzi (tosse, torchio addominale) e si riduce spontaneamente o con la manovra manuale in clinostatismo. Il paziente riferisce spesso un senso di peso o un dolore sordo che peggiora a fine giornata; il dolore intenso non è tipico dell’ernia non complicata e deve far pensare a una complicanza.
All’esame obiettivo si valuta il paziente in piedi e poi supino, chiedendogli di tossire: si osserva l’impulso della tumefazione e si apprezza la sua riducibilità. Nel maschio si esegue l’esplorazione del canale inguinale invaginando la cute scrotale con il dito fino all’anello superficiale: se l’impulso arriva sulla punta del dito l’ernia è verosimilmente obliqua esterna, se arriva sul polpastrello è più probabile una forma diretta. La distinzione clinica, va detto, è poco affidabile e la conferma definitiva è intraoperatoria; tuttavia il concorso premia chi conosce la regola anatomica: laterale ai vasi epigastrici l’indiretta, mediale la diretta. La riducibilità va sempre documentata: un’ernia irriducibile ma non dolente è “incarcerata”, un’ernia irriducibile, dolente e tesa fa temere lo strozzamento.
Diagnosi
La diagnosi di ernia inguinale è clinica nella grande maggioranza dei casi. Gli esami strumentali servono nei casi dubbi, nel paziente obeso, nel dolore inguinale senza tumefazione evidente (ernia occulta) e nel sospetto di complicanza. L’ecografia dinamica, eseguita con la manovra di Valsalva, è l’esame di prima scelta: mostra la fuoriuscita del contenuto attraverso la porta e permette di confrontare il lato con quello sano. La TC dell’addome con mezzo di contrasto trova indicazione nel sospetto di strozzamento con quadro occlusivo, perché valuta le anse, la parete intestinale e la presenza di liquido libero; la risonanza magnetica è riservata al dolore inguinale cronico dell’atleta, dove entra in diagnosi differenziale la cosiddetta pubalgia. Nel quadro acuto restano utili anche gli esami di base: leucocitosi, lattati e squilibri elettrolitici orientano verso la sofferenza dell’ansa, e la radiografia diretta dell’addome può mostrare livelli idroaerei da occlusione meccanica.
Diagnosi differenziale
La tumefazione inguinale non è sempre un’ernia. Bisogna considerare l’ernia crurale (al di sotto del legamento inguinale, medialmente alla vena femorale), l’idrocele (transilluminabile, non riducibile, con polo superiore delimitabile), il varicocele (sensazione di “sacchetto di vermi”, più a sinistra), la cisti del funicolo, il testicolo ritenuto, la linfoadenopatia inguinale (consistenza dura, non riducibile, spesso multipla), il lipoma del funicolo, l’aneurisma o lo pseudoaneurisma dell’arteria femorale (pulsante, con soffio) e l’ascesso dello psoas. Nel bambino e nel giovane con dolore scrotale acuto va sempre esclusa la torsione testicolare, che è un’urgenza a sé.
Un errore classico è confondere il dolore inguinale cronico senza tumefazione con un’ernia: in questi casi le cause muscolo-tendinee, la coxartrosi e le nevralgie dell’ileo-inguinale sono più probabili, e operare “sul dolore” senza dimostrare l’ernia espone a un intervento inutile.
Trattamento medico e chirurgico
Non esiste una terapia medica dell’ernia inguinale: il difetto anatomico non regredisce. Il cinto erniario è una misura di contenimento ormai marginale, riservata a chi non può essere operato. Nell’adulto con ernia sintomatica l’indicazione è chirurgica; nell’ernia asintomatica o poco sintomatica del maschio è accettata la vigile attesa, perché il rischio di strozzamento è basso, ma molti pazienti finiscono comunque per essere operati per la comparsa di sintomi. Nella donna, per la maggiore probabilità che la tumefazione sia in realtà crurale, l’indicazione all’intervento è più liberale. Nell’infanzia l’ernia obliqua esterna va operata con la sola legatura alta del sacco (erniotomia), senza plastica della parete.
Le tecniche di riparazione nell’adulto si dividono in due grandi famiglie. Le plastiche per via anteriore con protesi, prima fra tutte la tecnica di Lichtenstein “tension-free”, posizionano una rete sintetica sulla parete posteriore del canale, davanti alla fascia trasversale, senza mettere in tensione i tessuti: sono eseguibili in anestesia locale o loco-regionale, in regime ambulatoriale o di day surgery, e hanno tassi di recidiva bassi. Le tecniche mini-invasive posizionano la rete nello spazio preperitoneale, dietro il difetto: la TAPP (transaddominale preperitoneale) attraversa la cavità peritoneale, la TEP (totalmente extraperitoneale) resta fuori dal peritoneo. Sono preferite nelle ernie bilaterali e nelle recidive dopo intervento anteriore, perché lavorano su un piano non ancora manipolato, e offrono un recupero più rapido e meno dolore cronico, al prezzo di una curva di apprendimento maggiore e dell’anestesia generale. Le plastiche con tessuti autologhi (Bassini, Shouldice) hanno oggi un ruolo residuale, ma la Shouldice resta la migliore tra le tecniche senza rete e va conosciuta per il concorso.
Nell’ernia strozzata l’intervento è urgente: si apre il sacco, si valuta la vitalità dell’ansa dopo averla liberata dal colletto, e si resecano i tratti necrotici. In presenza di contaminazione o di resezione intestinale molti chirurghi evitano la rete e ricorrono a una plastica con tessuti propri. Va ricordata la raccomandazione di non tentare la riduzione manuale forzata di un’ernia strozzata da molte ore: si rischia di reintrodurre in addome un’ansa già necrotica (riduzione “en masse”).
Complicanze dell’ernia e dell’intervento
Le complicanze dell’ernia sono l’incarceramento, lo strozzamento e l’occlusione. L’ernia incarcerata è irriducibile per aderenze tra sacco e contenuto, ma il contenuto è vitale. Lo strozzamento è la compressione del peduncolo vascolare al colletto: prima cede il ritorno venoso, l’ansa diventa edematosa e cianotica, poi si arresta il flusso arterioso e compare la necrosi, con perforazione e peritonite. Clinicamente la tumefazione è irriducibile, dolente, tesa, senza impulso alla tosse, e si accompagna ai segni di occlusione intestinale: vomito, chiusura dell’alvo, distensione. Una variante insidiosa è l’ernia di Richter, in cui è pinzata solo una porzione della circonferenza dell’ansa: può necrotizzare e perforarsi senza dare occlusione, e per questo viene diagnosticata tardi. L’ernia di Littré contiene un diverticolo di Meckel, l’ernia “a scivolamento” ha come parete del sacco un viscere retroperitoneale (cieco, sigma, vescica).
Le complicanze dell’intervento comprendono l’ematoma e il sieroma, l’infezione della ferita e della rete, la recidiva, l’ischemia testicolare da lesione dei vasi del funicolo, la lesione del dotto deferente e soprattutto il dolore inguinale cronico post-erniorrafia, oggi considerato il problema più rilevante: è legato alla lesione o all’intrappolamento dei nervi ileo-inguinale, ileo-ipogastrico e del ramo genitale del genito-femorale, e le tecniche moderne cercano di prevenirlo con l’identificazione dei nervi e con fissazioni meno traumatiche della rete.
Come cade l’ernia inguinale al concorso
Nelle prove SSM l’ernia inguinale viene interrogata soprattutto come anatomia applicata e come riconoscimento dell’urgenza. Le forme più ricorrenti sono queste. Prima: la domanda sul rapporto con i vasi epigastrici inferiori, cioè “l’ernia obliqua esterna fuoriesce lateralmente o medialmente ai vasi epigastrici?” oppure la descrizione del triangolo di Hesselbach con richiesta di identificare quale ernia vi transita. Seconda: la distinzione tra ernia inguinale e crurale in base al legamento inguinale, spesso con l’aggiunta “quale delle due si strozza più facilmente” e “quale prevale nella donna”. Terza: il caso clinico del paziente con tumefazione inguinale dolente, irriducibile, vomito e alvo chiuso, in cui si chiede la diagnosi (ernia strozzata) o la condotta (intervento urgente, non riduzione forzata). Quarta: le eponimie, cioè che cosa contiene un’ernia di Littré, che cosa caratterizza un’ernia di Richter, o quale ernia può dare necrosi senza occlusione. Quinta: la tecnica chirurgica, in genere “quale intervento è tension-free” o “in quale spazio viene posizionata la rete nella TEP”. Ripassare gli anni precedenti aiuta a riconoscere la formulazione: la raccolta di prove degli anni precedenti mostra quanto spesso l’argomento si riduca a una domanda anatomica secca. Per allenarsi sui casi clinici a scelta multipla con la spiegazione di ogni distrattore, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ricalcano il formato della prova.
In sintesi
L’ernia inguinale è la protrusione di contenuto addominale attraverso la regione inguinale, sopra il legamento inguinale. La forma obliqua esterna, congenita e più frequente, passa per l’anello inguinale profondo lateralmente ai vasi epigastrici inferiori e può raggiungere lo scroto; la forma diretta, acquisita e tipica dell’anziano, fa protrusione nel triangolo di Hesselbach medialmente ai vasi epigastrici. La diagnosi è clinica, con l’ecografia dinamica nei casi dubbi. Il trattamento è chirurgico, oggi quasi sempre con rete tension-free per via anteriore (Lichtenstein) o preperitoneale (TAPP, TEP). Lo strozzamento è l’urgenza da riconoscere: tumefazione irriducibile e dolente con segni di occlusione, da operare senza tentare riduzioni forzate. Il dolore cronico post-operatorio e la recidiva sono le complicanze tardive da conoscere.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.