Calcolosi della colecisti: diagnosi e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La calcolosi della colecisti è una delle condizioni più comuni della chirurgia generale e della gastroenterologia, e per questo motivo uno dei capitoli con cui il concorso SSM misura la solidità delle basi del candidato. Dietro l’apparente semplicità del tema si nascondono molte insidie: la composizione dei calcoli, i fattori di rischio, la distinzione fra colica biliare e colecistite, le indicazioni all’intervento nel paziente asintomatico e la catena di complicanze che dalla colecisti può estendersi alla via biliare, al pancreas e all’intestino. Questo articolo ripercorre la calcolosi della colecisti secondo lo schema del manuale, con l’obiettivo di rendere riconoscibili le domande più frequenti.
Che cos’è la calcolosi della colecisti
La calcolosi della colecisti, o colelitiasi, è la presenza di concrezioni solide, i calcoli, all’interno della cistifellea. I calcoli si formano quando la bile, che è una soluzione in equilibrio precario, precipita uno dei suoi componenti. Si distinguono calcoli di colesterolo, di gran lunga i più frequenti nei paesi occidentali, spesso misti con una quota di pigmento e sali di calcio; calcoli pigmentari neri, formati da bilirubinato di calcio polimerizzato, tipici delle anemie emolitiche croniche e della cirrosi; e calcoli pigmentari bruni, legati alle infezioni batteriche della via biliare e alla stasi, più frequenti nella via biliare stessa che nella colecisti.
La prevalenza nella popolazione adulta è elevata e cresce con l’età; le donne sono più colpite degli uomini, soprattutto in età fertile e nelle gravidanze ripetute. La maggioranza dei portatori di calcoli non ha sintomi e non li avrà mai, e proprio questa osservazione fonda la regola secondo cui la calcolosi asintomatica di norma non si opera. Il concorso ama i fattori di rischio riassunti nella tradizione delle “quattro F”, cioè female, fat, forty, fertile, ai quali vanno aggiunti il calo ponderale rapido, la nutrizione parenterale totale, la terapia con estrogeni, il diabete, la dislipidemia, alcune malattie del tenue e la familiarità.
Anatomia e fisiopatologia
La colecisti è un serbatoio piriforme adagiato sulla faccia inferiore del fegato, che raccoglie e concentra la bile durante il digiuno e la rilascia nel duodeno dopo il pasto, sotto lo stimolo della colecistochinina. Il dotto cistico la collega al dotto epatico comune, formando il coledoco; il triangolo di Calot, delimitato dal dotto cistico, dal dotto epatico comune e dal margine inferiore del fegato, contiene l’arteria cistica ed è il riferimento anatomico della colecistectomia. La bile è composta da acqua, sali biliari, fosfolipidi, colesterolo, bilirubina ed elettroliti; il colesterolo, insolubile in acqua, resta in soluzione solo perché racchiuso in micelle e vescicole formate da sali biliari e lecitina.
La formazione dei calcoli di colesterolo richiede tre condizioni concomitanti: una bile sovrasatura di colesterolo, per eccesso di secrezione epatica o per carenza di sali biliari; la nucleazione dei cristalli, favorita da mucina e altri fattori pronucleanti; e la stasi della colecisti, che dà tempo ai cristalli di aggregarsi e crescere. Gli estrogeni aumentano la secrezione di colesterolo e riducono la motilità della colecisti, spiegando la prevalenza femminile e l’effetto della gravidanza; il digiuno prolungato e la nutrizione parenterale abolisce lo stimolo alla contrazione e produce il fango biliare, che è il precursore del calcolo. I calcoli pigmentari neri si formano invece quando l’eccesso di bilirubina non coniugata, come nelle emolisi croniche, precipita con il calcio.
Clinica
La manifestazione tipica della calcolosi sintomatica è la colica biliare, causata dall’incuneamento transitorio di un calcolo nel colletto o nel dotto cistico con distensione della colecisti. Il dolore è intenso, continuo e non realmente colico nonostante il nome, localizzato in epigastrio o in ipocondrio destro, irradiato alla scapola e alla spalla destra, insorge spesso dopo un pasto grasso o di notte, dura da mezz’ora a poche ore e si accompagna a nausea e vomito. Il dolore che supera le sei ore, la febbre e la contrattura in ipocondrio destro indicano che si è passati alla colecistite acuta; il segno di Murphy, cioè l’arresto dell’inspirazione alla palpazione profonda dell’ipocondrio destro, è il reperto semeiologico caratteristico.
Molti pazienti riferiscono sintomi vaghi come gonfiore, dispepsia, intolleranza ai grassi ed eruttazioni, che però non sono specifici della calcolosi e non migliorano in modo affidabile con la colecistectomia; il concorso può chiedere proprio quali sintomi siano attribuibili ai calcoli e quali no. L’ittero, le urine scure, le feci chiare e il prurito segnalano la migrazione del calcolo nel coledoco; la triade di febbre con brividi, ittero e dolore, detta di Charcot, indica la colangite acuta; il dolore a barra irradiato al dorso con iperlipasemia indica la pancreatite biliare.
Diagnosi
L’ecografia dell’addome è l’esame di prima scelta e nella maggior parte dei casi l’unico necessario: mostra i calcoli come immagini iperecogene mobili con cono d’ombra posteriore, con sensibilità e specificità molto alte per i calcoli nella colecisti, e valuta lo spessore della parete, il liquido pericolecistico, il segno di Murphy ecografico e il calibro della via biliare. La sua sensibilità per i calcoli del coledoco è invece limitata. Gli esami di laboratorio nella colica non complicata sono normali; nella colecistite compaiono leucocitosi e aumento della proteina C reattiva; nella coledocolitiasi si alterano la bilirubina diretta, la fosfatasi alcalina e la gamma-GT; nella pancreatite salgono amilasi e lipasi.
Quando il sospetto di calcoli nel coledoco è intermedio, la colangio-risonanza magnetica li visualizza in modo non invasivo e con grande accuratezza; l’ecoendoscopia è un’alternativa altrettanto sensibile. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica non è più un esame diagnostico ma una procedura terapeutica, riservata ai casi in cui la coledocolitiasi è certa o altamente probabile, perché comporta un rischio di pancreatite e di altre complicanze. La TC è utile nel sospetto di complicanze come ascesso, perforazione della colecisti e colecistite enfisematosa, ma non è l’esame di scelta per i calcoli, che spesso sono isodensi alla bile. La scintigrafia epatobiliare conferma la colecistite acuta mostrando il mancato riempimento della colecisti quando l’ecografia è dubbia.
Diagnosi differenziale
Il dolore dell’ipocondrio destro e dell’epigastrio entra in diagnosi differenziale con l’ulcera peptica e la sua perforazione, con la pancreatite acuta, con la sindrome coronarica acuta a sede inferiore, con la pielonefrite e la calcolosi renale destra, con la polmonite basale destra e con l’epatite acuta. Nella donna vanno considerate la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, cioè la periepatite da infezione pelvica, e in gravidanza la sindrome HELLP. Nella colecistite va escluso il coinvolgimento della via biliare, e i quadri con ittero vanno differenziati dall’epatite virale, dalla colestasi da farmaci e dalle neoplasie della testa del pancreas e della papilla, in cui l’ittero è indolore e progressivo con colecisti palpabile e non dolente secondo la legge di Courvoisier-Terrier. L’appendicite retrocecale sottoepatica e la diverticolite del colon destro sono trappole meno frequenti ma reali.
Trattamento medico e chirurgico
La calcolosi asintomatica, scoperta incidentalmente, non richiede trattamento nella grande maggioranza dei casi, perché il rischio di complicanze è basso e inferiore a quello dell’intervento. Fanno eccezione alcune situazioni in cui la colecistectomia profilattica può essere ragionevole, come la colecisti a porcellana per il rischio di carcinoma, i calcoli molto grandi, la presenza di polipi della colecisti di dimensioni rilevanti, alcune anemie emolitiche e i pazienti candidati a chirurgia bariatrica o a trapianto. La terapia della colica biliare è sintomatica, con analgesici e antispastici, e digiuno temporaneo.
La calcolosi sintomatica è un’indicazione alla colecistectomia laparoscopica, che è l’intervento di riferimento e va eseguita in elezione dopo il primo episodio, perché le recidive sono la regola. Nella colecistite acuta la colecistectomia precoce, entro i primi giorni dall’esordio, è preferibile alla strategia differita, insieme ad antibiotici e terapia di supporto; nei pazienti troppo compromessi per l’intervento si ricorre alla colecistostomia percutanea. La coledocolitiasi si tratta con sfinterotomia endoscopica ed estrazione dei calcoli, seguita dalla colecistectomia, oppure con esplorazione della via biliare durante l’intervento. La terapia di dissoluzione orale con acidi biliari è riservata a casi molto selezionati con piccoli calcoli di colesterolo e colecisti funzionante, ha efficacia limitata e alta recidiva, e la litotrissia extracorporea è oggi pressoché abbandonata.
Complicanze
Le complicanze della calcolosi della colecisti seguono un percorso anatomico. Nella colecisti stessa si sviluppano la colecistite acuta, l’idrope da ostruzione persistente del cistico, l’empiema, la gangrena e la perforazione con peritonite biliare o ascesso, e la colecistite cronica con parete fibrotica. La migrazione dei calcoli nel coledoco produce coledocolitiasi, colangite acuta e pancreatite biliare. La sindrome di Mirizzi è la compressione del dotto epatico comune da parte di un calcolo incuneato nel colletto o nel cistico, con ittero ostruttivo. La fistola colecisto-enterica, per erosione della parete verso il duodeno, può far passare un grosso calcolo nel lume intestinale e causare l’ileo biliare, con occlusione del tenue a livello della valvola ileocecale e aria nelle vie biliari alla radiografia. La calcolosi di lunga durata, specie con colecisti a porcellana, è associata al carcinoma della colecisti. Fra le complicanze della colecistectomia vanno ricordate le lesioni della via biliare, il sanguinamento, la perdita biliare dal moncone del cistico e i calcoli residui.
Come cade la calcolosi della colecisti al concorso
Al concorso SSM la calcolosi della colecisti ricorre con formule collaudate. La prima chiede l’esame di prima scelta per la diagnosi, cioè l’ecografia, oppure l’aspetto ecografico caratteristico, cioè l’immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore. La seconda propone il paziente con calcolosi scoperta per caso e chiede la condotta, che è l’astensione dal trattamento, oppure elenca le eccezioni in cui l’intervento profilattico è indicato, come la colecisti a porcellana. La terza descrive dolore in ipocondrio destro con febbre e segno di Murphy, e chiede diagnosi e terapia, cioè colecistite acuta con colecistectomia precoce. La quarta associa ittero, febbre e dolore e chiede la diagnosi di colangite, o descrive un anziano con occlusione del tenue e aria nelle vie biliari e chiede l’ileo biliare. La quinta forma riguarda i fattori di rischio e la composizione dei calcoli, per esempio quale tipo di calcolo si trova nell’anemia emolitica cronica. Casi clinici così costruiti, con il commento di ogni alternativa, sono il cuore delle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Il tema va studiato insieme ai suoi sviluppi: la colecistite acuta, la colangite acuta e la pancreatite acuta sono le tre complicanze che i commissari incatenano nello stesso caso clinico. Conviene ripassare anche il segno di Murphy e l’ecografia dell’addome, perché semeiotica e imaging di primo livello sono le fonti più abbondanti di quesiti su questo argomento.
In sintesi
La calcolosi della colecisti è la presenza di calcoli, per lo più di colesterolo, nella cistifellea; nasce da bile sovrasatura, nucleazione e stasi, ed è favorita da sesso femminile, età, obesità, gravidanze, estrogeni e calo ponderale rapido. Nella maggioranza dei casi è asintomatica e non va operata; quando è sintomatica si manifesta con la colica biliare e richiede la colecistectomia laparoscopica in elezione. L’ecografia è l’esame di scelta, la colangio-risonanza indaga il coledoco, l’ERCP è terapeutica. Le complicanze vanno dalla colecistite acuta all’empiema e alla perforazione, dalla coledocolitiasi alla colangite e alla pancreatite biliare, fino alla sindrome di Mirizzi, all’ileo biliare e al carcinoma della colecisti. Al concorso cadono l’esame diagnostico, la gestione dell’asintomatico, la colecistite, le complicanze biliari e la composizione dei calcoli.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.