Colite microscopica: collagenosica e linfocitaria, SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La colite microscopica è una causa frequente e ancora sottovalutata di diarrea cronica acquosa, soprattutto nella persona anziana. Il suo tratto distintivo è un paradosso che il Concorso SSM sfrutta volentieri: la colonscopia appare normale, eppure la mucosa è malata. Solo le biopsie rivelano la diagnosi. Vediamo come riconoscerla, come confermarla e come trattarla.
Che cos’è la colite microscopica
La colite microscopica è una malattia infiammatoria cronica del colon caratterizzata da diarrea acquosa non ematica, aspetto endoscopico normale o quasi normale e alterazioni istologiche specifiche. Comprende due forme principali. La colite collagenosica è definita dalla presenza di una banda di collagene subepiteliale ispessita, accompagnata da infiltrato infiammatorio della lamina propria. La colite linfocitaria è definita da un aumento dei linfociti intraepiteliali, con banda di collagene normale. Esistono forme incomplete, che non raggiungono tutti i criteri ma hanno lo stesso significato clinico.
Le due forme hanno clinica, gestione e prognosi sovrapponibili, per cui oggi vengono trattate come un’unica entità con due varianti istologiche.
Eziopatogenesi
La causa precisa non è nota e si ritiene che la malattia derivi da una risposta immunitaria anomala della mucosa a stimoli luminali in soggetti predisposti. La malattia è più frequente nelle donne e nella fascia di età avanzata, anche se può comparire a qualsiasi età.
Il fattore di rischio da ricordare per primo sono i farmaci. Sono associati alla malattia i FANS, gli inibitori di pompa protonica (in particolare il lansoprazolo), gli antidepressivi SSRI, le statine, la ranitidina, l’acarbose, la ticlopidina e altri ancora. Anche il fumo di sigaretta è un fattore di rischio riconosciuto e si associa a esordio più precoce.
Altro elemento chiave è l’associazione con malattie autoimmuni: celiachia, tireopatie autoimmuni, diabete di tipo 1, artrite reumatoide. La relazione con la celiachia è bidirezionale: un celiaco che continua ad avere diarrea nonostante una dieta senza glutine corretta può avere una colite microscopica, e chi ha colite microscopica va spesso testato per celiachia.
Sul piano fisiopatologico la diarrea è in parte secretoria e in parte legata a un ridotto riassorbimento di sodio e acqua da parte della mucosa infiammata. La banda di collagene contribuisce a limitare il riassorbimento. Spesso coesiste un malassorbimento di acidi biliari.
Quadro clinico
Il sintomo cardine è la diarrea cronica acquosa, non ematica, con numerose scariche al giorno, spesso anche notturne, urgenza e talvolta incontinenza fecale. L’esordio può essere graduale o improvviso, tanto da essere scambiato per una gastroenterite. Sono frequenti dolore addominale crampiforme, astenia e un modesto calo ponderale. Nei casi intensi si osservano disidratazione e ipokaliemia.
Un dato utile nel ragionamento è che le scariche notturne e il calo di peso orientano verso una causa organica e non verso la sindrome dell’intestino irritabile. Il sangue nelle feci, invece, non è tipico e deve far cercare altre diagnosi. Il decorso è cronico e recidivante, ma la malattia non aumenta il rischio di carcinoma del colon e non porta a complicanze strutturali gravi; rare sono le perforazioni descritte nelle forme collagenosiche durante l’endoscopia.
Nella pratica clinica è utile valutare l’impatto della malattia sulla vita quotidiana, perché la scelta della terapia dipende più dalla gravità dei sintomi che dalla variante istologica. Un paziente con poche scariche al giorno e buona qualità di vita può essere gestito con la sola sospensione dei farmaci sospetti e antidiarroici al bisogno; chi invece ha urgenza, incontinenza, risvegli notturni e limitazione delle attività sociali merita un trattamento attivo. Nell’anziano la diarrea protratta espone inoltre a disidratazione, cadute, insufficienza renale prerenale e squilibri elettrolitici, per cui l’attenzione al bilancio idrico non va mai trascurata.
Diagnosi della colite microscopica
La diagnosi richiede una colonscopia con biopsie multiple, anche se la mucosa appare normale. Le biopsie devono essere prelevate in più segmenti del colon, sia nel destro sia nel sinistro, perché le alterazioni possono essere a chiazze e più evidenti nel colon prossimale. Prelevare solo dal retto o non prelevare affatto è l’errore che fa perdere la diagnosi.
Gli esami di laboratorio servono soprattutto a escludere altre cause: coprocoltura e ricerca di parassiti, ricerca di tossine del Clostridioides difficile, sierologia per celiachia, funzionalità tiroidea, elettroliti. La calprotectina fecale può essere modestamente aumentata, ma non distingue bene la colite microscopica da altre condizioni e non sostituisce la biopsia. Gli indici di flogosi sistemici sono in genere normali.
Il quadro istologico definisce la variante: banda di collagene spessa sotto l’epitelio nella collagenosica, linfociti intraepiteliali aumentati nella linfocitaria. In entrambe si osserva infiltrazione della lamina propria con plasmacellule e linfociti e danno epiteliale superficiale, senza la distorsione delle cripte tipica delle malattie infiammatorie croniche intestinali.
Terapia
Il primo passo è sospendere, quando possibile, i farmaci associati e smettere di fumare. Nei casi lievi si possono usare antidiarroici come la loperamide per il controllo dei sintomi.
Il farmaco di scelta per l’induzione della remissione è la budesonide orale, un corticosteroide con elevato metabolismo epatico di primo passaggio e quindi pochi effetti sistemici. È efficace nella maggior parte dei pazienti, sia nella forma collagenosica sia nella linfocitaria. Le recidive dopo sospensione sono frequenti; in questi casi si può ricorrere a una terapia di mantenimento con budesonide a basso dosaggio.
Opzioni alternative o aggiuntive sono la colestiramina, utile soprattutto quando coesiste malassorbimento di acidi biliari, e il bismuto subsalicilato. Nei casi refrattari o corticodipendenti si usano immunosoppressori come le tiopurine e farmaci biologici anti-TNF o vedolizumab; la chirurgia è un’eccezione. La mesalazina ha mostrato risultati deludenti e non è considerata di prima scelta. I corticosteroidi sistemici come prednisone sono meno efficaci della budesonide e gravati da più effetti avversi.
Un aspetto pratico riguarda la durata del trattamento: in genere si imposta un ciclo di induzione di alcune settimane con riduzione graduale della dose, valutando la risposta clinica in base al numero di scariche e alla consistenza delle feci. Nei pazienti che recidivano più volte dopo la sospensione si considera il mantenimento con la dose minima efficace, bilanciando beneficio e rischio, soprattutto nei soggetti anziani con osteoporosi, per i quali va comunque monitorata la salute dell’osso. La ripetizione della colonscopia per controllo istologico non è necessaria se il paziente sta bene: la remissione si giudica sulla clinica.
Diagnosi differenziale
La colite microscopica entra nella diagnosi differenziale di ogni diarrea cronica acquosa. Va distinta dalla sindrome dell’intestino irritabile a prevalenza diarroica, con cui spesso viene confusa: scariche notturne, esordio in età avanzata e calo ponderale orientano verso la colite microscopica e impongono la colonscopia con biopsie.
Altri differenziali sono la celiachia, le malattie infiammatorie croniche intestinali (che però hanno quadri endoscopici evidenti e spesso sangue), le infezioni, la diarrea da acidi biliari, l’ipertiroidismo, l’insufficienza pancreatica, l’abuso di lassativi e i tumori neuroendocrini secernenti come VIPoma e sindrome carcinoide. La colite ischemica dà invece dolore acuto e rettorragia.
Errori tipici
L’errore più grave è chiudere l’iter diagnostico con una colonscopia normale senza biopsie. Il secondo è etichettare come intestino irritabile una diarrea con scariche notturne in una donna anziana. Il terzo è non indagare la terapia farmacologica, perdendo l’occasione di sospendere un IPP o un FANS. Il quarto è scegliere mesalazina o prednisone come prima linea invece della budesonide. Il quinto è dimenticare l’associazione con la celiachia.
Come cade la colite microscopica al concorso
Il caso clinico tipico al Concorso SSM descrive una donna di oltre sessant’anni, in terapia con inibitori di pompa o FANS, con diarrea acquosa da mesi, anche notturna, esami di laboratorio poco significativi e colonscopia macroscopicamente normale. La domanda chiede l’esame decisivo (biopsie multiple del colon), il reperto istologico atteso o la terapia di prima scelta (budesonide). Una variante riguarda il celiaco che non risponde alla dieta.
Per allenarsi a riconoscere questi indizi in pochi secondi sono utili le simulazioni commentate: sulla Piattaforma Accademia trovi quiz di gastroenterologia con spiegazione dettagliata di ogni opzione.
In sintesi
La colite microscopica è una causa di diarrea cronica acquosa con colonscopia normale e diagnosi istologica, nelle due varianti collagenosica e linfocitaria. Colpisce più spesso donne anziane, è favorita da farmaci come FANS, IPP e SSRI e dal fumo, e si associa a celiachia e malattie autoimmuni. La diagnosi richiede biopsie multiple del colon. La budesonide è la terapia di scelta per indurre e mantenere la remissione. Non aumenta il rischio di cancro colorettale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.