Diarrea cronica: classificazione, diagnosi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La diarrea cronica è un problema diagnostico prima ancora che terapeutico: dietro lo stesso sintomo si nascondono meccanismi molto diversi, dall’intolleranza al lattosio alla malattia di Crohn, dal tumore neuroendocrino all’abuso di lassativi. Al Concorso SSM è un argomento trasversale, che collega gastroenterologia, endocrinologia, infettivologia e farmacologia, e che si presta a domande costruite sul ragionamento fisiopatologico. In questo articolo vediamo come classificarla, quali esami servono e in quale ordine, come si tratta e quali errori evitare davanti ai quiz.
Che cos’è la diarrea cronica
Si parla di diarrea quando le feci diventano più frequenti, più liquide o più abbondanti rispetto alle abitudini del paziente; il criterio più utile in clinica è la consistenza, cioè la presenza di feci non formate. La diarrea si definisce acuta quando dura meno di due settimane, persistente quando si protrae fra due e quattro settimane, cronica quando supera le quattro settimane. Il limite temporale non è un dettaglio: le forme acute sono per lo più infettive e autolimitate, mentre le forme croniche richiedono un inquadramento sistematico perché le cause infettive diventano minoritarie e aumenta il peso delle malattie organiche e funzionali.
È importante distinguere la diarrea vera dalla pseudodiarrea, cioè l’emissione frequente di piccole quantità di feci come avviene nella proctite o nella sindrome dell’intestino irritabile, e dall’incontinenza fecale, che il paziente spesso descrive come “diarrea” per pudore. Allo stesso modo va ricordata la falsa diarrea paradossa da fecaloma nell’anziano: un quadro che al concorso viene proposto proprio per verificare che il candidato esegua l’esplorazione rettale prima di prescrivere un antidiarroico.
Classificazione fisiopatologica della diarrea cronica
La classificazione più utile, sia al letto del paziente sia ai quiz, è quella basata sul meccanismo. Si distinguono quattro grandi gruppi: diarrea osmotica, diarrea secretoria, diarrea infiammatoria e diarrea da malassorbimento, cui si aggiungono le forme da alterata motilità. Nella pratica i meccanismi spesso coesistono, ma riconoscere quello prevalente orienta gli esami.
Diarrea osmotica
La diarrea osmotica è causata dalla presenza nel lume di sostanze poco assorbibili e osmoticamente attive, che richiamano acqua. Gli esempi classici sono il deficit di lattasi, l’assunzione di lassativi osmotici o di sali di magnesio, l’eccesso di polioli come sorbitolo e mannitolo presenti nei prodotti “senza zucchero”. Il segno distintivo è che la diarrea si riduce o scompare con il digiuno, perché scompare la sostanza responsabile. Il gap osmotico fecale, calcolato sottraendo dall’osmolarità di riferimento il doppio della somma di sodio e potassio fecali, è elevato. Nel deficit di lattasi le feci sono acide per la fermentazione batterica degli zuccheri non assorbiti.
Diarrea secretoria
Nella diarrea secretoria l’epitelio intestinale secerne attivamente acqua ed elettroliti, oppure non riesce a riassorbirli. Le feci sono acquose e voluminose, la diarrea persiste durante il digiuno e compare anche di notte, il gap osmotico è basso. Le cause comprendono le tossine batteriche, i farmaci, il malassorbimento di acidi biliari dopo resezione ileale o colecistectomia, l’abuso di lassativi stimolanti, la colite microscopica e i tumori neuroendocrini secernenti: il VIPoma con la sindrome da diarrea acquosa, ipokaliemia e acloridria, la sindrome da carcinoide con flushing e broncospasmo, il gastrinoma e il carcinoma midollare della tiroide. Anche l’ipertiroidismo e l’insufficienza surrenalica possono dare diarrea.
Diarrea infiammatoria
La diarrea infiammatoria è caratterizzata dalla presenza di sangue, muco o pus nelle feci, spesso con dolore addominale, febbre, tenesmo e segni sistemici di infiammazione. Le cause principali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali, cioè la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, le infezioni croniche o invasive, la colite ischemica, la colite da radiazioni e le neoplasie del colon. Fra le infezioni va sempre ricordata quella da Clostridium difficile nel paziente che ha assunto antibiotici o è stato ricoverato. La calprotectina fecale è un marcatore utile per distinguere le forme infiammatorie da quelle funzionali.
Diarrea da malassorbimento
Nella diarrea da malassorbimento il problema è un difetto di digestione o di assorbimento dei nutrienti. Il segno tipico è la steatorrea: feci voluminose, chiare, maleodoranti, untuose, che galleggiano e sono difficili da eliminare con lo sciacquone. Si associano calo ponderale e carenze nutrizionali. Le cause principali sono la celiachia, l’insufficienza pancreatica esocrina come nella pancreatite cronica e nella fibrosi cistica, la sovracrescita batterica del tenue, la malattia di Whipple, la sindrome dell’intestino corto e le malattie delle vie biliari con ridotta disponibilità di sali biliari.
Anamnesi ed esame obiettivo
L’anamnesi è lo strumento più potente. Occorre chiedere la durata, le caratteristiche delle feci, la presenza di sangue o di grasso, il rapporto con i pasti e con il digiuno, la presenza di sintomi notturni, il calo ponderale, la febbre, i viaggi, i contatti, l’orientamento sessuale e i fattori di rischio per infezioni, gli interventi chirurgici pregressi, la radioterapia, il consumo di alcol e soprattutto i farmaci. Fra i farmaci che causano frequentemente diarrea ricordiamo metformina, antibiotici, inibitori di pompa protonica, colchicina, magnesio, FANS, alcuni antidepressivi, chemioterapici e immunoterapici.
L’esame obiettivo cerca segni di disidratazione e malnutrizione, masse addominali, epatomegalia, linfoadenopatie, lesioni cutanee come la dermatite erpetiforme della celiachia o l’eritema nodoso delle malattie infiammatorie, il flushing del carcinoide, il gozzo o l’esoftalmo dell’ipertiroidismo, le lesioni perianali del Crohn. L’esplorazione rettale è sempre indicata.
Diagnosi della diarrea cronica: gli esami in ordine logico
Gli esami di primo livello comprendono emocromo, indici di infiammazione, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, albumina, ferritina, vitamina B12, folati, TSH, anticorpi anti-transglutaminasi IgA con dosaggio delle IgA totali per la celiachia, esame parassitologico e coprocoltura quando il sospetto è infettivo, ricerca delle tossine di Clostridium difficile se c’è esposizione ad antibiotici, calprotectina fecale. Un’anemia microcitica orienta verso celiachia o sanguinamento, una macrocitosi verso carenza di B12 o folati, un’ipokaliemia verso forme secretorie.
Il secondo livello è guidato dal sospetto. La colonscopia con ileoscopia retrograda e biopsie multiple è fondamentale: va eseguita con biopsie anche se la mucosa appare normale, perché la colite microscopica, collagenosica o linfocitaria, si diagnostica solo all’istologia. L’esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali conferma la celiachia. L’elastasi fecale valuta la funzione pancreatica esocrina. I breath test all’idrogeno studiano il deficit di lattasi e la sovracrescita batterica. Il test al SeHCAT o il dosaggio di marcatori della sintesi degli acidi biliari valutano il malassorbimento biliare. Nei casi selezionati si dosano cromogranina A, VIP, gastrina, calcitonina e l’acido 5-idrossindolacetico urinario.
Terapia e segni d’allarme
La terapia della diarrea cronica è quella della causa: dieta senza glutine nella celiachia, enzimi pancreatici nell’insufficienza pancreatica, riduzione del lattosio nel deficit di lattasi, sequestranti degli acidi biliari come la colestiramina nel malassorbimento biliare, antibiotici nella sovracrescita batterica, budesonide nella colite microscopica, sospensione del farmaco responsabile, terapia specifica nelle malattie infiammatorie, analoghi della somatostatina nei tumori neuroendocrini secernenti. In tutti i casi vanno corretti disidratazione, squilibri elettrolitici e carenze nutrizionali.
Gli antidiarroici come la loperamide hanno un ruolo sintomatico nelle forme non infiammatorie, ma sono controindicati quando c’è sospetto di diarrea infiammatoria o invasiva, di colite da Clostridium difficile o di colite ulcerosa grave, per il rischio di megacolon tossico. I segni d’allarme che impongono un approfondimento rapido sono sangue nelle feci, calo ponderale, anemia, febbre, sintomi notturni, esordio dopo i cinquant’anni, familiarità per neoplasie del colon o malattie infiammatorie, disidratazione e alterazioni elettrolitiche importanti.
Come cade la diarrea cronica al concorso
La diarrea cronica è un terreno fertile per le domande a risposta multipla perché richiede un ragionamento a tappe. Il primo errore tipico è non valutare il rapporto con il digiuno: se la diarrea scompare a digiuno la forma è osmotica, se persiste anche di notte è secretoria. Il secondo errore è dimenticare che la colite microscopica ha una colonscopia macroscopicamente normale e va diagnosticata con le biopsie: tipicamente è una donna di mezza età con diarrea acquosa, spesso in terapia con FANS o inibitori di pompa. Il terzo errore riguarda la celiachia: il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA va sempre associato alle IgA totali, perché un deficit di IgA darebbe un falso negativo, e il paziente non deve aver già eliminato il glutine prima degli esami.
Altri tranelli frequenti riguardano il VIPoma, riconoscibile dalla triade diarrea acquosa, ipokaliemia e acloridria; la sindrome da carcinoide, che dà sintomi sistemici quando ci sono metastasi epatiche; la diarrea dopo resezione ileale, dovuta al malassorbimento degli acidi biliari se la resezione è limitata e a steatorrea se è estesa; l’abuso di lassativi stimolanti, che può dare la melanosi del colon. Infine ricordate di non somministrare loperamide in una diarrea con sangue e febbre. Per esercitarvi su questi casi con la spiegazione di ogni risposta sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Diagnosi differenziale con i disturbi funzionali
Una parte consistente dei pazienti con diarrea che dura da mesi non ha una malattia organica ma un disturbo funzionale, in particolare la sindrome dell’intestino irritabile con prevalenza di diarrea. In questi casi il dolore addominale correlato all’evacuazione è l’elemento distintivo, mancano i segni d’allarme, gli esami di primo livello e la calprotectina sono normali. La diagnosi funzionale è però una diagnosi positiva, basata su criteri clinici, e non va confusa con una semplice diagnosi di esclusione dopo decine di esami inutili. Allo stesso tempo, la comparsa di anche un solo segno d’allarme deve far rivalutare il quadro.
In sintesi
La diarrea cronica dura più di quattro settimane e va inquadrata secondo il meccanismo: osmotica, che migliora con il digiuno e ha gap osmotico elevato; secretoria, che persiste di notte e a digiuno; infiammatoria, con sangue, muco e aumento della calprotectina; da malassorbimento, con steatorrea e carenze. L’anamnesi farmacologica è decisiva. La colonscopia va sempre eseguita con biopsie multiple. La terapia è causale, gli antidiarroici sono solo sintomatici e controindicati nelle forme infiammatorie. Il percorso di studio di queste patologie è approfondito nella nostra guida alla specializzazione in gastroenterologia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.