Celiachia: diagnosi, anticorpi e terapia per il concorso SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La celiachia è una delle malattie croniche più comuni in gastroenterologia e, allo stesso tempo, una delle più sottodiagnosticate: per ogni paziente riconosciuto ve ne sono diversi che convivono con sintomi sfumati o del tutto atipici. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento di grande resa, perché riunisce in poche pagine immunologia, genetica, sierologia, istologia e clinica internistica, e perché le domande ruotano attorno a un numero limitato di concetti ben definiti: quale anticorpo richiedere, che cosa significa un HLA negativo, come si legge una biopsia duodenale, quale anemia aspettarsi. Il rischio è fermarsi all’immagine scolastica del bambino con diarrea e addome globoso, mentre oggi la presentazione più frequente è quella dell’adulto con anemia sideropenica che non risponde al ferro per bocca.
Che cos’è la celiachia
La celiachia è un’enteropatia cronica immuno-mediata, scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti. Il glutine è la frazione proteica di frumento, orzo e segale; la componente tossica è rappresentata dalle prolamine, cioè la gliadina del frumento, l’ordeina dell’orzo e la secalina della segale. La malattia non è un’allergia alimentare e non è una semplice intolleranza: è una condizione autoimmune, con autoanticorpi diretti contro un enzima dell’organismo, la transglutaminasi tissutale, e con una lesione istologica caratteristica dell’intestino tenue prossimale, reversibile con l’eliminazione del glutine dalla dieta. È proprio questa la sua particolarità rispetto alle altre malattie autoimmuni: se ne conosce il fattore ambientale scatenante, e rimuoverlo spegne il processo.
Può esordire a qualunque età, dallo svezzamento alla tarda età adulta, ed è più frequente nel sesso femminile. La prevalenza è nettamente aumentata nei familiari di primo grado dei pazienti e in alcune condizioni associate, che costituiscono altrettante categorie da sottoporre a screening.
Cause e fisiopatologia
La predisposizione genetica è legata agli aplotipi HLA di classe II DQ2 e DQ8: la quasi totalità dei celiaci possiede almeno uno dei due. Questi alleli sono però molto diffusi anche nella popolazione generale, in cui solo una piccola minoranza dei portatori sviluppa la malattia. Ne deriva il concetto chiave della tipizzazione HLA: ha un elevatissimo valore predittivo negativo, per cui l’assenza di DQ2 e DQ8 rende la diagnosi estremamente improbabile, ma uno scarso valore predittivo positivo, per cui la loro presenza non dimostra nulla.
I peptidi della gliadina, ricchi di prolina e glutammina, resistono alla digestione degli enzimi luminali e attraversano l’epitelio intestinale, favoriti da un aumento della permeabilità. Nella lamina propria la transglutaminasi tissutale li deamida, trasformando residui di glutammina in acido glutammico: i peptidi così modificati, carichi negativamente, si legano con alta affinità alle molecole DQ2 e DQ8 sulle cellule presentanti l’antigene e attivano i linfociti T CD4 specifici. Ne segue una risposta di tipo Th1, con liberazione di interferone gamma e altre citochine, danno dell’epitelio, attivazione dei linfociti intraepiteliali citotossici mediata dall’interleuchina 15 e stimolo dei linfociti B a produrre anticorpi contro la gliadina deamidata e contro la transglutaminasi stessa. Il risultato morfologico è la triade istologica: aumento dei linfociti intraepiteliali, iperplasia delle cripte e atrofia dei villi. Poiché la lesione prevale nel duodeno e nel digiuno prossimale, sede di assorbimento di ferro, folati e calcio, si comprende perché siano questi i deficit più tipici.
Quadro clinico
La forma classica, più comune nel bambino nei primi anni di vita dopo l’introduzione dei cereali, si manifesta con una sindrome da malassorbimento: diarrea cronica, steatorrea, distensione addominale, inappetenza, arresto della crescita, ipotrofia muscolare, irritabilità. Nell’adulto questa presentazione è oggi minoritaria. Prevalgono le forme non classiche, con sintomi gastrointestinali aspecifici, quali gonfiore, dolore addominale ricorrente, alvo alterno, talvolta stipsi, che possono simulare una sindrome dell’intestino irritabile, oppure con manifestazioni esclusivamente extraintestinali.
Tra queste la più frequente è l’anemia sideropenica refrattaria alla terapia marziale orale; possono coesistere carenza di folati e, più raramente, di vitamina B12, con quadri misti che conviene inquadrare ripassando la classificazione delle anemie. Seguono osteopenia e osteoporosi precoci, ipertransaminasemia isolata senza altra spiegazione, stomatite aftosa ricorrente, ipoplasia dello smalto dentario, bassa statura e ritardo puberale, amenorrea, infertilità e poliabortività, astenia cronica, neuropatia periferica, atassia cerebellare, epilessia con calcificazioni occipitali. La manifestazione cutanea specifica è la dermatite erpetiforme di Duhring: lesioni papulo-vescicolose intensamente pruriginose, simmetriche, sulle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, sui glutei e sul cuoio capelluto, con depositi granulari di IgA all’apice delle papille dermiche. È considerata l’espressione cutanea della sensibilità al glutine e risponde alla dieta.
Esistono infine la forma silente, identificata con lo screening in soggetti asintomatici con sierologia e istologia positive, e la forma potenziale, con sierologia positiva ma mucosa ancora normale. Le condizioni associate da ricordare sono il diabete mellito tipo 1, le tiroiditi autoimmuni, che spiegano il frequente riscontro di ipotiroidismo, l’epatite autoimmune, il deficit selettivo di IgA, la sindrome di Down, la sindrome di Turner e la sindrome di Williams.
Diagnosi: sierologia, biopsia e genetica
Regola preliminare: tutti gli accertamenti vanno eseguiti mentre il paziente segue una dieta libera contenente glutine. Iniziare la dieta prima di aver completato l’iter negativizza sierologia e istologia e rende la diagnosi impossibile senza una successiva riesposizione. Il test di primo livello è il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale di classe IgA, sensibili, specifici e poco costosi, associato al dosaggio delle IgA totali. Quest’ultimo serve a smascherare un deficit selettivo di IgA, più frequente nei celiaci che nella popolazione generale, che causerebbe un falso negativo: in tal caso si ricorre ai test di classe IgG, in particolare anti-transglutaminasi e anti-peptidi deamidati della gliadina. Gli anticorpi anti-endomisio IgA hanno una specificità molto elevata e si usano come test di conferma. I vecchi anticorpi anti-gliadina nativa sono stati abbandonati per la scarsa accuratezza; gli anti-peptidi deamidati conservano un ruolo nei bambini molto piccoli. Un richiamo più ampio si trova nella scheda sugli autoanticorpi.
Nell’adulto la conferma richiede l’esofagogastroduodenoscopia con biopsie multiple, prelevate sia dal bulbo sia dalla seconda porzione duodenale, perché le lesioni possono essere distribuite a chiazze. L’istologia è descritta con la classificazione di Marsh, modificata da Oberhuber: il tipo 1 corrisponde al solo aumento dei linfociti intraepiteliali, il tipo 2 aggiunge l’iperplasia delle cripte, il tipo 3 l’atrofia dei villi, distinta in parziale, subtotale e totale. Le lesioni non sono patognomoniche e vanno sempre interpretate insieme alla sierologia. In età pediatrica le linee guida consentono di evitare la biopsia quando il titolo degli anti-transglutaminasi IgA è molto elevato, superiore a un multiplo definito del limite di norma, e gli anti-endomisio risultano positivi su un secondo campione. La tipizzazione HLA si riserva ai casi dubbi, ai pazienti già a dieta e allo screening dei familiari, con finalità di esclusione. Completano il quadro emocromo, assetto marziale, folati, vitamina B12, vitamina D, calcio, transaminasi, funzione tiroidea e, nell’adulto, la densitometria ossea.
Diagnosi differenziale
L’atrofia dei villi con sierologia negativa impone di cercare altre cause: giardiasi, sprue tropicale, enteropatia autoimmune, immunodeficienza comune variabile, malattia di Crohn del tenue, malattia di Whipple, sovracrescita batterica, gastroenterite eosinofila, linfoma intestinale ed enteropatie da farmaci, fra cui quella da olmesartan, quella da antinfiammatori non steroidei e quella da micofenolato. Sul piano clinico la celiachia va distinta dalla sindrome dell’intestino irritabile, dall’intolleranza al lattosio, che peraltro può esserne una conseguenza transitoria per perdita delle disaccaridasi dell’orletto a spazzola, dall’insufficienza pancreatica esocrina e dalle malattie infiammatorie croniche intestinali.
Due entità vengono spesso confuse con la malattia celiaca. L’allergia al frumento è una reazione IgE-mediata, con orticaria, broncospasmo o anafilassi, e si diagnostica con test allergologici. La sensibilità al glutine non celiaca è una condizione con sintomi intestinali ed extraintestinali correlati all’assunzione di glutine, in assenza di autoanticorpi specifici e di atrofia dei villi: è una diagnosi di esclusione, che si può porre solo dopo aver escluso con certezza le altre due. Chi desidera approfondire questo settore trova un quadro del percorso formativo nella pagina sulla specializzazione in gastroenterologia.
Terapia della celiachia
L’unica terapia efficace è la dieta rigorosamente priva di glutine, da seguire per tutta la vita. Vanno eliminati frumento, orzo, segale, farro, kamut e triticale e tutti i prodotti che li contengono, prestando attenzione alle fonti nascoste e alla contaminazione durante la preparazione dei cibi. Sono naturalmente permessi riso, mais, grano saraceno, miglio, quinoa, amaranto, legumi, patate, carne, pesce, uova, latte, frutta e verdura. L’avena pura e non contaminata è tollerata dalla maggior parte dei pazienti, ma va introdotta con prudenza e sotto controllo. Non esistono a oggi farmaci approvati che sostituiscano la dieta.
Nelle prime fasi si correggono le carenze con ferro, folati, vitamina B12, vitamina D e calcio, e si può consigliare una temporanea riduzione del lattosio se è presente un’intolleranza secondaria. Il paziente va affidato a un dietista esperto e seguito nel tempo: i sintomi migliorano in genere nel giro di settimane, gli anticorpi si riducono progressivamente fino a negativizzarsi nell’arco di mesi, mentre la guarigione istologica è più lenta, soprattutto nell’adulto. Il monitoraggio si basa sulla clinica, sulla sierologia e sugli esami nutrizionali; sono raccomandate la valutazione della densità ossea e la verifica della copertura vaccinale, in considerazione del possibile iposplenismo. La dermatite erpetiforme risponde alla dieta ma con lentezza; nell’attesa il prurito si controlla con il dapsone, dopo aver escluso un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Ai familiari di primo grado va proposto lo screening sierologico.
Complicanze
La causa più frequente di mancata risposta è di gran lunga l’assunzione, volontaria o inconsapevole, di glutine: è la prima ipotesi da verificare. Escluse questa e le diagnosi alternative, si parla di celiachia refrattaria quando sintomi e atrofia persistono dopo almeno un anno di dieta rigorosa. Se ne distinguono due tipi: nel primo i linfociti intraepiteliali hanno fenotipo normale e la prognosi è discreta, con risposta a glucocorticoidi e immunosoppressori; nel secondo la popolazione linfocitaria è aberrante e clonale, e il rischio di evoluzione verso il linfoma T associato a enteropatia è elevato. Questo linfoma, l’adenocarcinoma del tenue e la digiunoileite ulcerativa sono le complicanze più gravi; vanno sospettati di fronte a calo ponderale, dolore addominale, febbre, sanguinamento o ricomparsa dei sintomi in un paziente che era ben compensato.
Le altre complicanze sono nutrizionali e sistemiche: osteoporosi con fratture da fragilità, anemia cronica, iposplenismo funzionale con aumentata suscettibilità ai batteri capsulati, infertilità ed esiti ostetrici sfavorevoli, ritardo di crescita nel bambino, neuropatie. Rara ma drammatica è la crisi celiaca, con diarrea profusa, disidratazione e gravi squilibri elettrolitici quali ipokaliemia, ipocalcemia e ipomagnesiemia. La diagnosi precoce e l’aderenza alla dieta riducono il rischio della maggior parte di questi eventi.
Come cade la celiachia al concorso
La prima forma di domanda riguarda il test di screening: la risposta è anti-transglutaminasi IgA insieme alle IgA totali, e il distrattore tipico sono gli anti-gliadina. La variante più insidiosa presenta un paziente con forte sospetto clinico e sierologia IgA negativa e chiede il passo successivo, cioè dosare le IgA totali e passare ai test IgG. La seconda verte sull’HLA: DQ2 e DQ8 servono a escludere, non a confermare. La terza è istologica e chiede di riconoscere la triade di linfocitosi intraepiteliale, iperplasia delle cripte e atrofia dei villi, oppure di collocare un reperto nella classificazione di Marsh. La quarta è il caso clinico atipico: donna giovane con anemia sideropenica refrattaria al ferro orale, oppure con osteoporosi precoce, ipertransaminasemia inspiegata o lesioni vescicolose pruriginose ai gomiti; nell’ultimo caso la coppia da ricordare è dermatite erpetiforme e depositi granulari di IgA. La quinta riguarda la gestione: non iniziare la dieta prima della biopsia, prima causa di mancata risposta, malattie associate da sottoporre a screening, linfoma T come complicanza temibile.
Per fissare questi schemi conviene esercitarsi su quesiti spiegati: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ogni domanda è seguita dal ragionamento che giustifica la risposta corretta ed esclude le alternative.
In sintesi
La celiachia è un’enteropatia autoimmune scatenata dal glutine in soggetti portatori di HLA DQ2 o DQ8, con autoanticorpi anti-transglutaminasi e atrofia dei villi duodenali reversibile con la dieta. Nell’adulto prevalgono le forme atipiche, in primo luogo l’anemia sideropenica refrattaria. La diagnosi si fonda su anti-transglutaminasi IgA con IgA totali, conferma con anti-endomisio e biopsia duodenale multipla, il tutto a dieta libera; la genetica serve a escludere. La terapia è la dieta priva di glutine a vita, con correzione dei deficit e monitoraggio clinico e sierologico. La mancata risposta dipende quasi sempre da glutine residuo; le complicanze da temere sono la forma refrattaria, il linfoma T intestinale e l’osteoporosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.