Clostridium difficile: colite, terapia e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’infezione da Clostridium difficile è la principale causa di diarrea infettiva associata all’assistenza sanitaria e uno dei paradigmi più istruttivi della medicina moderna: una malattia che nasce, nella maggior parte dei casi, da una terapia antibiotica, e che si cura con altri antibiotici o addirittura con il trapianto di microbiota. Per il Concorso Nazionale SSM il tema è trasversale fra gastroenterologia, malattie infettive, microbiologia e igiene ospedaliera, e i quesiti insistono su pochi punti fermi: le tossine, i fattori di rischio, la colite pseudomembranosa, la scelta del farmaco e la gestione delle recidive. Questo articolo raccoglie in modo ordinato ciò che serve sapere, con la prudenza che il tema richiede.
Che cos’è Clostridium difficile
Clostridium difficile, oggi riclassificato come Clostridioides difficile, è un bacillo Gram-positivo, anaerobio obbligato, sporigeno. Le spore sono la chiave della sua epidemiologia: resistono al calore, all’essiccamento, agli acidi gastrici e ai comuni disinfettanti a base alcolica, e persistono per mesi sulle superfici ospedaliere. Il batterio si trasmette per via oro-fecale, e in ambiente sanitario le mani degli operatori e le superfici contaminate sono i veicoli principali. Una quota di adulti sani, e una quota molto più alta di neonati, è colonizzata senza sintomi: nel lattante l’assenza dei recettori per le tossine spiega perché la colonizzazione non produca malattia.
La malattia si manifesta quando il microbiota intestinale, che normalmente impedisce la crescita del germe attraverso la competizione per i nutrienti e la trasformazione degli acidi biliari, viene alterato. Il termine “infezione da Clostridium difficile” (in sigla CDI) comprende uno spettro che va dalla diarrea lieve alla colite pseudomembranosa, fino al megacolon tossico e alla perforazione.
Fattori di rischio e patogenesi
Il fattore di rischio principale è l’esposizione agli antibiotici, anche una sola dose, nelle settimane precedenti: quasi tutte le classi sono implicate, ma clindamicina, fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione e penicilline ad ampio spettro sono le più frequentemente associate. Altri fattori sono l’età avanzata, il ricovero ospedaliero o in strutture residenziali, la soppressione dell’acidità gastrica con inibitori di pompa protonica, le malattie infiammatorie croniche intestinali, l’immunodepressione, la chemioterapia, la chirurgia gastrointestinale e la nutrizione enterale.
Il danno è mediato da due grandi esotossine, codificate nel locus di patogenicità: la tossina A (TcdA), un’enterotossina, e la tossina B (TcdB), una citotossina molto più potente. Entrambe entrano nell’enterocita e glucosilano le piccole GTPasi della famiglia Rho, con conseguente disorganizzazione del citoscheletro di actina, apertura delle giunzioni serrate, morte cellulare, intensa risposta infiammatoria con richiamo di neutrofili e produzione di citochine. Il risultato è la diarrea secretoria-infiammatoria e, nei casi più intensi, la formazione delle pseudomembrane: placche giallastre aderenti alla mucosa colica, composte da fibrina, muco, neutrofili e detriti cellulari. Alcuni ceppi ipervirulenti, come il ribotipo 027, producono anche una tossina binaria e quantità maggiori di tossine A e B, e sono stati responsabili di epidemie con maggiore mortalità. I ceppi non tossigeni non causano malattia.
Clinica
La presentazione tipica è una diarrea acquosa, con tre o più scariche al giorno, che insorge durante o entro alcune settimane dalla fine di una terapia antibiotica. Le feci sono spesso maleodoranti, raramente francamente ematiche; si associano dolore crampiforme addominale, febbre, nausea e malessere. Nelle forme moderate compaiono leucocitosi, talora molto marcata, e segni di disidratazione. La forma grave si riconosce per la leucocitosi elevata, l’aumento della creatinina, l’ipoalbuminemia, la febbre alta e il dolore addominale intenso, e può evolvere verso la forma fulminante con ipotensione, shock, ileo paralitico e megacolon tossico. Un dettaglio insidioso: nel paziente con ileo o megacolon la diarrea può mancare, perché il colon dilatato non svuota, e il quadro si presenta con distensione addominale, dolore e stato tossico. Nei pazienti con colite ulcerosa la sovrapposizione di una CDI può simulare una riacutizzazione della malattia di base e va sempre esclusa.
Diagnosi
La diagnosi richiede due elementi: un quadro clinico compatibile (diarrea non altrimenti spiegata, oppure ileo o megacolon) e la dimostrazione del batterio tossigeno o delle sue tossine nelle feci. Il test va eseguito solo su feci non formate, e non ha senso testare pazienti asintomatici né ripetere il test dopo la terapia per “documentare la guarigione”, perché la positività può persistere per settimane. I laboratori adottano di regola un algoritmo a più passi: un test di screening molto sensibile, come la ricerca del glutammato deidrogenasi (GDH), antigene comune a tutti i ceppi, oppure la PCR per i geni delle tossine, seguito da un test di conferma della produzione di tossina con immunoenzimatico per le tossine A e B. La sola PCR positiva indica presenza di un ceppo tossigeno ma non necessariamente di malattia in atto, ed è il motivo per cui si preferisce confermare con la ricerca della tossina libera. La coltura tossigenica e il test di citotossicità su colture cellulari restano i metodi di riferimento, ma sono lenti e riservati a scopi epidemiologici.
L’endoscopia non è necessaria per la diagnosi e va evitata nelle forme gravi per il rischio di perforazione; quando eseguita, la presenza di pseudomembrane è praticamente diagnostica. La TC dell’addome è utile nelle forme gravi per valutare l’ispessimento della parete colica, il segno della “fisarmonica”, l’ascite e il megacolon.
Diagnosi differenziale
La diarrea associata agli antibiotici è, nella maggioranza dei casi, una diarrea osmotica o da alterazione funzionale del microbiota senza infezione, che si risolve alla sospensione del farmaco e non presenta febbre né leucocitosi. Vanno poi considerate le altre diarree infettive nosocomiali e comunitarie (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enteroemorragico, norovirus), la colite ischemica nell’anziano vasculopatico, le riacutizzazioni delle malattie infiammatorie intestinali, la colite microscopica, la diarrea da nutrizione enterale, da lassativi o da chemioterapici, e la diverticolite quando prevale il dolore addominale localizzato. Nel paziente con distensione addominale e ileo la differenziale include l’occlusione intestinale meccanica, da escludere con l’imaging.
Terapia per principi
Il primo passo è sospendere, se possibile, l’antibiotico responsabile e gli inibitori di pompa protonica non indispensabili, e correggere idratazione ed elettroliti. Gli antiperistaltici vanno evitati perché possono favorire il megacolon. Il trattamento specifico si fonda su antibiotici attivi sul germe e poco assorbiti nel lume intestinale: la vancomicina per via orale e la fidaxomicina, un macrociclico a spettro ristretto che preserva meglio il microbiota e riduce le recidive, sono oggi i farmaci di prima scelta per il primo episodio; il metronidazolo è stato retrocesso alle forme lievi quando i primi due non sono disponibili, per la sua minore efficacia. Nelle forme fulminanti si combinano vancomicina orale ad alto dosaggio, eventualmente somministrata anche per via rettale in caso di ileo, e metronidazolo endovenoso; la vancomicina endovenosa non serve, perché non raggiunge il lume del colon. La colectomia subtotale o la ileostomia derivativa con lavaggio del colon sono riservate ai pazienti con megacolon tossico, perforazione o deterioramento nonostante la terapia medica.
Le recidive sono il problema clinico principale: si verificano in una quota consistente di pazienti dopo il primo episodio e diventano progressivamente più probabili a ogni recidiva successiva. Per la prima recidiva si usano fidaxomicina o vancomicina in schemi prolungati a scalare; per le recidive multiple il trapianto di microbiota fecale, che ripristina la flora protettiva, ha un’efficacia molto elevata. Il bezlotoxumab, anticorpo monoclonale diretto contro la tossina B, è stato impiegato in aggiunta alla terapia antibiotica per ridurre le recidive nei pazienti ad alto rischio. I probiotici non hanno evidenze sufficienti per la prevenzione o la cura. Sul piano dell’igiene ospedaliera valgono l’isolamento da contatto, l’uso di guanti e camice, il lavaggio delle mani con acqua e sapone (i gel alcolici non eliminano le spore), la disinfezione delle superfici con prodotti sporicidi a base di cloro e i programmi di stewardship antibiotica.
Complicanze
La complicanza più temuta è il megacolon tossico, con dilatazione del colon, stato tossico sistemico e rischio di perforazione e peritonite; la mortalità delle forme fulminanti resta elevata nonostante la chirurgia. Disidratazione, insufficienza renale acuta, squilibri elettrolitici, ipoalbuminemia con edemi ed enteropatia proteino-disperdente, sepsi e shock completano il quadro delle complicanze acute. Sul lungo periodo, le recidive multiple e la sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva incidono sulla qualità di vita, e la CDI prolunga la degenza e aumenta la mortalità dei pazienti anziani e fragili. Un’artrite reattiva è descritta ma rara.
Come cade Clostridium difficile al concorso
I quesiti su Clostridium difficile hanno forme abbastanza prevedibili. La prima è il caso clinico: un paziente anziano ricoverato, trattato con un antibiotico per un’altra infezione, che sviluppa diarrea acquosa, febbre e leucocitosi; la domanda chiede l’agente più probabile o l’esame di prima scelta, e la risposta punta alla ricerca del batterio tossigeno o delle tossine nelle feci. La seconda forma è microbiologica: caratteristiche del germe (Gram-positivo, anaerobio, sporigeno) e meccanismo delle tossine A e B (glucosilazione delle GTPasi Rho con distruzione del citoscheletro), oppure il perché l’alcol non elimina le spore.
La terza tipologia riguarda la terapia: quale sia il farmaco di prima scelta (vancomicina orale o fidaxomicina), perché la vancomicina endovenosa non sia utile, quale strategia sia indicata nelle recidive multiple (trapianto di microbiota fecale) e quali farmaci vadano evitati (antiperistaltici). La quarta forma chiede il reperto endoscopico o istologico caratteristico, cioè le pseudomembrane, o l’antibiotico storicamente più associato alla colite pseudomembranosa, la clindamicina. Non mancano domande di igiene ospedaliera sulle precauzioni da contatto e sul lavaggio delle mani con acqua e sapone. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi scenari con la discussione di ogni alternativa, un metodo che aiuta a non confondere Clostridium difficile con le altre cause di diarrea in ospedale.
In sintesi
Clostridium difficile è un anaerobio Gram-positivo sporigeno che causa diarrea e colite dopo l’alterazione del microbiota da antibiotici, in particolare nei pazienti anziani e ospedalizzati. Il danno è mediato dalle tossine A e B, e il quadro va dalla diarrea lieve alla colite pseudomembranosa e al megacolon tossico. La diagnosi richiede sintomi compatibili più la dimostrazione del ceppo tossigeno o delle tossine su feci non formate, con algoritmi a più passi. La terapia si basa sulla sospensione dell’antibiotico responsabile e su vancomicina orale o fidaxomicina; le forme fulminanti richiedono terapia combinata e, se necessario, la chirurgia; le recidive multiple trovano nel trapianto di microbiota fecale la soluzione più efficace. Prevenzione: stewardship antibiotica, isolamento da contatto, lavaggio delle mani con acqua e sapone e disinfettanti sporicidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.