Intestino irritabile: criteri di Roma, sottotipi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome dell’intestino irritabile è il più comune dei disturbi funzionali gastrointestinali e uno dei motivi più frequenti di visita dal gastroenterologo. Per anni è stata considerata una diagnosi “di ripiego”, da porre quando gli esami risultavano negativi; oggi è invece una diagnosi positiva, basata su criteri clinici precisi e su un modello fisiopatologico che coinvolge l’asse intestino-cervello. Al Concorso SSM l’argomento viene proposto soprattutto per verificare che il candidato sappia distinguere il disturbo funzionale dalle malattie organiche, riconoscere i segni d’allarme e scegliere la terapia adatta al sottotipo. In questo articolo trovate definizione, meccanismi, clinica, diagnosi, trattamento ed errori tipici.
Che cos’è la sindrome dell’intestino irritabile
La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo dell’interazione fra intestino e cervello caratterizzato da dolore addominale ricorrente associato ad alterazioni dell’alvo, in assenza di alterazioni strutturali o biochimiche che le spieghino. Il dolore è il sintomo cardine: senza dolore addominale non si può porre questa diagnosi, e un paziente con sola stipsi o sola diarrea funzionale rientra in altre categorie. Il dolore è tipicamente correlato alla defecazione e si accompagna a un cambiamento della frequenza o della forma delle feci.
La diagnosi si basa sui criteri di Roma, che in termini generali richiedono dolore addominale ricorrente, presente con una certa frequenza nel periodo recente, associato ad almeno due fra questi elementi: relazione con la defecazione, cambiamento della frequenza delle evacuazioni, cambiamento della forma o dell’aspetto delle feci. I sintomi devono essere presenti da un tempo sufficientemente lungo, così da escludere disturbi transitori. Non è necessario ricordare ogni soglia numerica: è necessario ricordare che il dolore è obbligatorio e che il gonfiore, pur frequentissimo, non è un criterio.
Sottotipi dell’intestino irritabile
In base all’abitudine intestinale prevalente, valutata con la scala di Bristol sulle feci anomale, si distinguono quattro sottotipi. Il sottotipo con prevalenza di stipsi presenta soprattutto feci dure o caprine. Il sottotipo con prevalenza di diarrea presenta soprattutto feci molli o acquose. Il sottotipo misto alterna feci dure e feci molli in proporzioni simili. Infine esiste un sottotipo non classificabile, quando l’alvo non rientra chiaramente nelle categorie precedenti. La distinzione non è accademica: la terapia farmacologica cambia in modo sostanziale a seconda del sottotipo, e molte domande d’esame si basano proprio su questo.
Eziopatogenesi: l’asse intestino-cervello
La sindrome non ha una causa unica. Il modello attuale è multifattoriale e comprende diversi meccanismi che interagiscono. L’ipersensibilità viscerale è il più studiato: questi pazienti percepiscono come dolorosi stimoli di distensione che in un soggetto sano non darebbero fastidio. Le alterazioni della motilità spiegano le variazioni dell’alvo. Un’alterata elaborazione centrale dei segnali viscerali collega il disturbo a fattori psicologici come ansia, depressione e stress, che non sono la causa della malattia ma ne modulano l’intensità.
Altri fattori riconosciuti sono le alterazioni del microbiota intestinale, una lieve attivazione immunitaria della mucosa con aumento dei mastociti, l’alterata permeabilità intestinale e le intolleranze alimentari a carboidrati fermentabili. Un capitolo importante è quello della forma post-infettiva: una quota di pazienti sviluppa i sintomi dopo un episodio di gastroenterite acuta batterica o virale, un dato che collega il disturbo funzionale a un evento infiammatorio iniziale. È più frequente nel sesso femminile e nei giovani adulti.
Clinica e segni d’allarme
Il quadro clinico tipico è quello di un paziente giovane, più spesso donna, con dolore addominale crampiforme, spesso ai quadranti inferiori, che migliora o si modifica dopo l’evacuazione, associato a gonfiore, distensione, meteorismo, senso di evacuazione incompleta e muco nelle feci. I sintomi fluttuano nel tempo, peggiorano con lo stress e dopo i pasti, e sono spesso accompagnati da altri disturbi funzionali come la dispepsia, la fibromialgia, la cefalea, la cistite interstiziale e la stanchezza cronica. Il paziente sta bene fra gli episodi e non presenta compromissione dello stato generale.
La presenza di segni d’allarme impone di cercare una malattia organica. I principali sono: esordio dopo i cinquant’anni, sangue nelle feci o rettorragia, anemia, calo ponderale non intenzionale, febbre, sintomi notturni che svegliano il paziente, massa addominale, familiarità per carcinoma del colon-retto, malattie infiammatorie intestinali o celiachia, modificazione recente e progressiva dei sintomi, alterazioni degli indici di infiammazione. Davanti a questi elementi, porre diagnosi di intestino irritabile senza approfondimenti è un errore clinico e un errore da quiz.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Nel paziente giovane con sintomi tipici e senza segni d’allarme la diagnosi è clinica e si accompagna a pochi esami mirati: emocromo, PCR, sierologia per la celiachia con anticorpi anti-transglutaminasi IgA e IgA totali, e, nei sottotipi con diarrea, calprotectina fecale per escludere una malattia infiammatoria. In base al quadro si possono aggiungere TSH, esami delle feci per parassiti come la Giardia e, in casi selezionati, test per il malassorbimento degli acidi biliari. La colonscopia non è indicata di routine nel giovane senza segni d’allarme, ma diventa necessaria in presenza di red flags o in età di screening.
La diagnosi differenziale comprende la celiachia, che può mimare perfettamente la forma con diarrea o quella mista; le malattie infiammatorie croniche intestinali, sospettabili per l’aumento della calprotectina; la colite microscopica, tipica della donna di mezza età con diarrea acquosa; il deficit di lattasi; la sovracrescita batterica del tenue; il malassorbimento degli acidi biliari; le neoplasie del colon nei pazienti più anziani; le patologie tiroidee; nelle donne, l’endometriosi e il carcinoma ovarico, che possono presentarsi con gonfiore e disturbi addominali vaghi.
Terapia della sindrome dell’intestino irritabile
Il primo passo terapeutico è la relazione medico-paziente: spiegare che il disturbo è reale, benigno, non evolve in tumore né in malattie infiammatorie, e che l’obiettivo è il controllo dei sintomi. La rassicurazione motivata riduce l’ansia e il ricorso a esami ripetuti. Seguono le misure dietetiche e sullo stile di vita: pasti regolari, attività fisica, riduzione di alimenti che il paziente riconosce come scatenanti, attenzione a caffeina, alcol e cibi grassi. La dieta a basso contenuto di carboidrati fermentabili, nota come dieta low-FODMAP, può essere utile se condotta con un percorso strutturato di esclusione e reintroduzione, preferibilmente con un dietista.
La terapia farmacologica si sceglie in base al sintomo dominante. Per il dolore si usano gli antispastici, come i derivati anticolinergici e l’olio di menta piperita. Nel sottotipo con stipsi si utilizzano fibre solubili come lo psillio, lassativi osmotici come il macrogol e, nei casi resistenti, secretagoghi intestinali come il linaclotide. Nel sottotipo con diarrea si usano la loperamide per il controllo dell’alvo, la rifaximina in cicli, i sequestranti degli acidi biliari quando si sospetta un malassorbimento biliare e, in casi selezionati, farmaci che agiscono sui recettori della serotonina.
I neuromodulatori hanno un ruolo importante nelle forme con dolore persistente. Gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio riducono il dolore viscerale e rallentano il transito, per cui sono più adatti alla forma con diarrea; gli SSRI possono essere preferiti nella forma con stipsi, perché non rallentano il transito. Le terapie psicologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale e l’ipnoterapia orientata all’intestino, hanno dimostrato efficacia e vanno considerate nei pazienti con sintomi resistenti. Il ruolo dei probiotici è ancora discusso e varia molto fra i ceppi.
Come cade l’intestino irritabile al concorso
Le domande sull’intestino irritabile al Concorso SSM seguono alcuni schemi ricorrenti. Il primo è il caso clinico con segni d’allarme nascosti: un uomo di sessant’anni con dolore addominale e alvo alterno, ma anche anemia sideropenica o calo ponderale. La risposta giusta non è la diagnosi di disturbo funzionale ma la colonscopia. Il secondo schema è la domanda sui criteri: ricordate che il dolore è obbligatorio, che deve essere correlato all’evacuazione o a cambiamenti dell’alvo e che il gonfiore da solo non basta.
Il terzo schema riguarda la scelta del farmaco in base al sottotipo: loperamide e triciclici nella forma con diarrea, fibre solubili, macrogol e linaclotide nella forma con stipsi, antispastici per il dolore. Un distrattore frequente è proporre un triciclico in una paziente con stipsi grave o la loperamide nella forma con stipsi. Il quarto schema è la diagnosi differenziale con la celiachia: prima di etichettare un paziente come funzionale bisogna sempre dosare gli anticorpi, con le IgA totali. Infine attenzione alla forma post-infettiva, che compare dopo una gastroenterite. Per allenarvi su questi casi con commento di ogni opzione potete sfruttare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo dell’interazione intestino-cervello definito da dolore addominale ricorrente correlato alla defecazione e ad alterazioni dell’alvo, secondo i criteri di Roma. Si distinguono i sottotipi con stipsi, con diarrea, misto e non classificabile. La patogenesi comprende ipersensibilità viscerale, alterata motilità, fattori centrali, microbiota e forme post-infettive. La diagnosi è positiva e clinica, con pochi esami mirati, ma i segni d’allarme impongono la ricerca di malattie organiche. La terapia combina rassicurazione, dieta, farmaci scelti per sottotipo, neuromodulatori e terapie psicologiche. Per il quadro completo della disciplina rimandiamo alla nostra guida sulla specializzazione in gastroenterologia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.