Segno di Pemberton: gozzo retrosternale e quiz SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Pemberton è la comparsa di congestione del volto, cianosi, turgore delle vene del collo e talvolta difficoltà respiratoria quando il paziente solleva entrambe le braccia sopra la testa. È il segno clinico classico dell’ostruzione dello stretto toracico superiore, la cui causa più tipica è un gozzo voluminoso con estensione retrosternale. Al Concorso SSM compare sia in endocrinologia sia in chirurgia toracica e in pneumologia, spesso dentro casi clinici in cui va riconosciuta una compressione delle strutture mediastiniche. Vediamo come si esegue, che cosa significa e come evitare gli errori più comuni.
Che cos’è il segno di Pemberton
Il segno porta il nome del medico britannico Hugh Pemberton, che lo descrisse a metà del Novecento in pazienti con gozzo retrosternale. Si tratta di una manovra provocativa: in condizioni di riposo il paziente può avere un collo apparentemente poco alterato e nessun sintomo evidente, ma quando le braccia vengono sollevate lo spazio disponibile nello stretto toracico superiore si riduce e una massa che già lo occupa parzialmente finisce per comprimere le vene, e a volte la trachea.
Il segno è considerato positivo quando, dopo il sollevamento delle braccia, compaiono pletora facciale (arrossamento intenso del volto), cianosi, distensione delle vene giugulari e delle vene superficiali del collo, e nei casi più marcati dispnea, stridore, sensazione di testa pesante o presincope. La positività indica una sproporzione fra il contenuto e il contenitore dello stretto toracico superiore.
Come si esegue la manovra di Pemberton
Il paziente, seduto o in piedi, viene invitato a sollevare entrambe le braccia in alto, fino a portarle accanto alle orecchie, e a mantenere la posizione per circa un minuto. L’esaminatore osserva il volto e il collo, valutando il colore della cute, il riempimento delle vene giugulari e la comparsa di segni respiratori. È utile chiedere al paziente se avverte senso di soffocamento, capogiro o pienezza alla testa, e ascoltare se compare un rumore inspiratorio.
La manovra va eseguita con prudenza, soprattutto nei pazienti con sintomi già presenti a riposo: se compaiono dispnea importante o segni di sofferenza, le braccia vanno abbassate subito. Il segno si negativizza rapidamente una volta ripresa la posizione di partenza, e questa reversibilità è parte del quadro. Nella descrizione dei reperti conviene essere precisi: “segno di Pemberton positivo con pletora facciale e turgore giugulare” è più informativo di un generico “positivo”.
Il significato fisiopatologico
Lo stretto toracico superiore è un anello osseo rigido delimitato dal manubrio sternale, dalla prima costa da entrambi i lati e dal corpo della prima vertebra toracica. Attraverso questo anello passano la trachea, l’esofago, i grandi vasi venosi e arteriosi diretti al collo e agli arti superiori, i nervi frenici e vaghi. Lo spazio è limitato e non può espandersi.
Quando le braccia vengono sollevate, le clavicole ruotano e si spostano verso l’alto e indietro, e le strutture muscolari e fasciali della base del collo modificano la loro tensione. Il risultato è una riduzione funzionale dello spazio disponibile. Se nello stretto si trova una massa, come un gozzo che scende dietro lo sterno, la compressione si concentra sulle strutture più cedevoli: le vene giugulari e il tronco brachiocefalico venoso, con ostacolo al deflusso dalla testa e dal collo. Ne deriva la stasi venosa che spiega la pletora, la cianosi e il turgore. Se anche la trachea è già ridotta di calibro, la manovra può accentuare la stenosi e provocare dispnea e stridore.
Il segno, in altre parole, è una sindrome mantellare transitoria provocata: riproduce per pochi istanti un quadro simile alla sindrome della vena cava superiore. Per ripassare i segni della stasi venosa centrale è utile la scheda sul turgore giugulare.
Gozzo retrosternale e patologie associate
La causa classica è il gozzo retrosternale o cervico-mediastinico, cioè un aumento di volume della tiroide che, crescendo, scende attraverso lo stretto toracico superiore nel mediastino anteriore. Si tratta più spesso di un gozzo multinodulare di lunga durata, a crescita lenta, che può rimanere a lungo asintomatico. Per l’inquadramento generale del problema rimandiamo alle pagine sul gozzo e sulle patologie benigne della tiroide. I sintomi compressivi tipici, oltre al segno di Pemberton, sono la dispnea da sforzo o in posizione supina, la tosse, la disfagia e, se è coinvolto il nervo laringeo ricorrente, la disfonia; quest’ultima deve far sospettare anche un processo maligno.
Il segno non è però esclusivo del gozzo. Qualunque massa che occupi lo stretto toracico superiore o il mediastino anteriore e superiore può produrlo: linfomi, timomi, tumori a cellule germinali, carcinomi polmonari dell’apice o del mediastino, adenopatie mediastiniche voluminose e, più raramente, aneurismi vascolari. Per il diagnostico differenziale delle masse mediastiniche anteriori sono utili le schede sul timoma e sulla linfoadenopatia mediastinica. Anche un carcinoma tiroideo esteso nel mediastino può dare lo stesso reperto.
Diagnostica dopo un segno positivo
Un segno di Pemberton positivo impone di documentare la natura e l’estensione della massa. Il primo passo nel sospetto di patologia tiroidea è l’ecografia della tiroide, che però non riesce a valutare la porzione intratoracica. Per misurare l’estensione retrosternale e lo stato della trachea e dei vasi serve una TC del torace, che è l’esame di riferimento nella pianificazione chirurgica. Si completano gli accertamenti con il dosaggio degli ormoni tiroidei, la laringoscopia per valutare la motilità delle corde vocali e, quando indicato, la citologia dei noduli sospetti. Le prove di funzionalità respiratoria con curva flusso-volume possono mostrare il tipico pattern di ostruzione delle vie aeree centrali.
Nel gozzo retrosternale sintomatico il trattamento è in genere chirurgico: la tiroidectomia, nella maggior parte dei casi eseguibile per via cervicale, in casi selezionati con accesso sternotomico. Le terapie alternative vanno valutate caso per caso e in centri esperti.
Valore clinico e limiti
Il segno di Pemberton è semplice, rapido e non richiede strumenti: è un ottimo strumento di screening clinico nel paziente con gozzo, perché suggerisce un’estensione intratoracica e un possibile effetto compressivo. Il suo valore principale è quello di far sospettare un problema che altrimenti potrebbe passare inosservato, specialmente quando il gozzo è poco visibile al collo perché si sviluppa verso il basso.
I limiti sono altrettanto importanti. Un segno negativo non esclude un gozzo retrosternale, perché molte masse anche voluminose non arrivano a comprimere i vasi durante la manovra. Un segno positivo, d’altra parte, non indica la natura della massa né la sua benignità. Infine la valutazione dei cambiamenti di colore e del turgore ha una componente soggettiva. Per tutti questi motivi il segno va sempre seguito da un imaging adeguato.
Come cade il segno di Pemberton al concorso
Le domande più frequenti presentano un paziente, spesso anziano, con una tumefazione cervicale di lunga data, dispnea in posizione supina e un reperto descritto come “congestione del volto e turgore giugulare quando solleva le braccia”. Si chiede il nome del segno, la sua causa più probabile o l’esame da eseguire. Le risposte corrette sono rispettivamente segno di Pemberton, gozzo retrosternale e TC del torace.
Un altro schema mette il segno di Pemberton fra eponimi apparentemente simili. Il distrattore più insidioso è la sindrome dello stretto toracico, per la quale si usano manovre come quella di Adson: lì il problema è la compressione del fascio neurovascolare che va all’arto superiore, con parestesie, dolore e riduzione del polso radiale, non la stasi venosa della testa. Chi studia la sindrome dello stretto toracico deve tenere ben separati i due concetti, nonostante la somiglianza dei nomi anatomici. Per allenarti su questi abbinamenti puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è pensare che il segno di Pemberton sia specifico del gozzo: è tipico del gozzo retrosternale, ma qualunque massa dello stretto toracico superiore lo può produrre. Il secondo è confonderlo con la sindrome dello stretto toracico, che riguarda l’arto superiore e non il distretto cefalico. Il terzo è considerarlo un segno di ipertiroidismo: il segno non dice nulla sulla funzione della ghiandola, perché un gozzo compressivo può essere eutiroideo, ipertiroideo o ipotiroideo.
Un quarto errore riguarda l’esame di scelta: l’ecografia è utile per la tiroide cervicale ma non per la quota mediastinica, per la quale serve la TC. Infine attenzione a non confondere il segno di Pemberton con il turgore giugulare inspiratorio della pericardite costrittiva, cioè il segno di Kussmaul, che dipende da un meccanismo cardiaco del tutto diverso.
In sintesi
Il segno di Pemberton è la comparsa di pletora facciale, cianosi, turgore giugulare ed eventualmente dispnea quando il paziente solleva le braccia sopra la testa. Indica un’ostruzione dello stretto toracico superiore, il più delle volte da gozzo retrosternale, ma anche da altre masse del mediastino anteriore e superiore. È un segno semplice e utile per il sospetto, ma un segno negativo non esclude la patologia e uno positivo non ne stabilisce la natura: dopo la manovra servono TC del torace, valutazione tiroidea e laringoscopia. Al concorso ricorda di tenerlo distinto dalla sindrome dello stretto toracico e dal segno di Kussmaul.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.