Carcinoma tiroideo: guida per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma tiroideo è la neoplasia endocrina più frequente e uno degli argomenti di endocrinologia e chirurgia che ricorrono con maggiore costanza nelle domande del Concorso Nazionale SSM. Piace agli autori dei quesiti perché offre molte “coppie” da memorizzare: il papillare e i corpi psammomatosi, il follicolare e la diffusione ematogena, il midollare e la calcitonina con la MEN 2, l’anaplastico e la prognosi infausta. In questo articolo mettiamo in ordine definizione, istotipi, clinica, iter diagnostico del nodulo tiroideo, terapia e complicanze, con un occhio a come le domande vengono formulate in sede di concorso.
Che cos’è il carcinoma tiroideo
Il carcinoma tiroideo è una neoplasia maligna della ghiandola tiroide. Si distinguono i carcinomi differenziati di origine follicolare, cioè il carcinoma papillare (di gran lunga il più frequente, oltre l’ottanta per cento dei casi) e il carcinoma follicolare, con la variante a cellule di Hürthle o oncocitaria; il carcinoma midollare, che nasce dalle cellule C parafollicolari produttrici di calcitonina; e il carcinoma anaplastico o indifferenziato, raro ma tra i tumori più aggressivi in assoluto. Il carcinoma scarsamente differenziato occupa una posizione intermedia. A questi si aggiungono il linfoma primitivo della tiroide, che insorge spesso su tiroidite di Hashimoto, e le rare metastasi.
La malattia colpisce prevalentemente le donne, con un rapporto di circa tre a uno, e l’incidenza è aumentata negli ultimi decenni soprattutto per la scoperta incidentale di microcarcinomi papillari all’ecografia. La prognosi dei carcinomi differenziati è nel complesso eccellente, con sopravvivenza a lungo termine molto elevata, il che rende questo tumore un esempio di neoplasia in cui il rischio maggiore è il sovratrattamento.
Cause e fisiopatologia
Il fattore di rischio ambientale meglio dimostrato per il carcinoma papillare è l’esposizione a radiazioni ionizzanti sul collo, in particolare durante l’infanzia: radioterapia per patologie benigne del capo e del collo, trattamenti per linfomi e la ricaduta di iodio radioattivo dopo incidenti nucleari. Il carcinoma follicolare è più frequente nelle aree a carenza iodica con gozzo endemico. La familiarità e alcune sindromi (poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Cowden, complesso di Carney) aumentano il rischio di forme differenziate. Il sesso femminile e l’età sono fattori di rischio non modificabili.
Sul piano molecolare il papillare si caratterizza per mutazioni di BRAF (V600E) e riarrangiamenti di RET/PTC, il follicolare per mutazioni di RAS e per la fusione PAX8/PPARγ, l’anaplastico per la perdita di TP53 che si sovrappone alle alterazioni precedenti, coerentemente con l’ipotesi della progressione da una forma differenziata. Il midollare è sporadico nei tre quarti dei casi ed ereditario nel restante quarto, per mutazioni germinali attivanti del proto-oncogene RET, nell’ambito della MEN 2A (con feocromocitoma e iperparatiroidismo), della MEN 2B (con feocromocitoma, neurinomi mucosi e habitus marfanoide) o del carcinoma midollare familiare isolato. Chi studia questa neoplasia dovrebbe ripassare anche il feocromocitoma, perché nella MEN 2 va escluso e trattato prima della chirurgia tiroidea.
Le vie di diffusione sono un classico da ricordare: il papillare è multifocale e si diffonde per via linfatica ai linfonodi del collo; il follicolare invade i vasi e metastatizza per via ematogena a polmone e ossa; il midollare diffonde per entrambe le vie; l’anaplastico infiltra rapidamente le strutture del collo.
Presentazione clinica del carcinoma tiroideo
La presentazione più comune è un nodulo tiroideo asintomatico, scoperto dal paziente, dal medico alla palpazione o incidentalmente durante un’ecografia o una TC del collo. I noduli tiroidei sono comunissimi e solo una minoranza è maligna, per cui il problema clinico è distinguere i pochi casi da operare. I caratteri clinici che aumentano il sospetto sono la consistenza dura, la fissità ai piani profondi, la crescita rapida, l’età molto giovane o avanzata, il sesso maschile, la storia di irradiazione, la presenza di linfoadenopatie laterocervicali e la comparsa di disfonia per infiltrazione del nervo laringeo ricorrente, oltre a disfagia e dispnea nelle forme voluminose. La funzione tiroidea è quasi sempre normale: un nodulo “caldo” e iperfunzionante è raramente maligno.
Il carcinoma midollare può manifestarsi con diarrea e vampate da eccesso di calcitonina e altri peptidi, oppure nell’ambito delle manifestazioni della MEN 2. L’anaplastico si presenta tipicamente nell’anziano con una massa cervicale a crescita rapidissima, dolente, con compressione tracheale, disfonia e disfagia, spesso su un gozzo di lunga data.
Diagnosi del nodulo tiroideo
Il primo passo di fronte a un nodulo è il dosaggio del TSH. Se il TSH è soppresso, si esegue la scintigrafia: un nodulo caldo autonomo si gestisce come patologia funzionale ed è raramente maligno. Se il TSH è normale o elevato, si procede con l’ecografia, che è l’esame cardine per la caratterizzazione: i segni sospetti sono l’ipoecogenicità marcata, i margini irregolari, le microcalcificazioni, la forma “più alta che larga”, l’estensione extratiroidea e la presenza di linfonodi con caratteristiche patologiche. I sistemi di stratificazione ecografica (come il TI-RADS) assegnano una categoria di rischio che, insieme alle dimensioni, indica se eseguire l’agoaspirato.
L’agoaspirato con ago sottile sotto guida ecografica è l’esame decisivo, e il referto citologico viene classificato secondo il sistema Bethesda (o la corrispondente classificazione italiana) in categorie che vanno dal non diagnostico al maligno, con classi intermedie di atipie e di neoplasia follicolare. Un punto che il concorso verifica volentieri: la citologia distingue bene il papillare, il midollare e l’anaplastico, ma non è in grado di differenziare un adenoma follicolare da un carcinoma follicolare, perché la malignità di quest’ultimo è definita dall’invasione della capsula e dei vasi, valutabile solo all’esame istologico dell’intero nodulo asportato. Nel sospetto di midollare si dosano calcitonina e CEA, si ricerca la mutazione di RET e si escludono feocromocitoma e iperparatiroidismo. La tireoglobulina non serve per la diagnosi, ma è il marcatore di follow-up dopo tiroidectomia totale nei carcinomi differenziati.
Diagnosi differenziale
Il nodulo tiroideo va distinto dal nodulo colloide del gozzo multinodulare, dall’adenoma follicolare, dalle cisti, dalla tiroidite di Hashimoto con pseudonoduli e dalla tiroidite subacuta, che è dolente e si accompagna a indici di flogosi elevati. Nell’anziano una massa cervicale in rapida crescita pone la differenziale tra carcinoma anaplastico e linfoma tiroideo, che ha prognosi molto migliore e risponde a chemioterapia e radioterapia: la biopsia con ago tranciante o incisionale risolve il dubbio. Le linfoadenopatie laterocervicali cistiche in un giovane possono essere metastasi di un papillare occulto scambiate per cisti branchiali. Chi ha ripassato le basi dell’ipotiroidismo e dell’ipertiroidismo ricorderà che le alterazioni funzionali orientano verso la patologia benigna, non verso il carcinoma.
Terapia per principi
La chirurgia è il trattamento di prima scelta per i carcinomi differenziati e per il midollare. L’estensione dell’intervento dipende dal rischio: nei microcarcinomi papillari a basso rischio è accettabile la lobectomia, o persino la sorveglianza attiva in centri selezionati, mentre nei tumori più grandi, multifocali, con estensione extratiroidea o metastasi linfonodali si esegue la tiroidectomia totale, associata a dissezione dei linfonodi del compartimento centrale e, in caso di metastasi laterocervicali, alla dissezione laterale. Dopo tiroidectomia totale, nei pazienti a rischio intermedio o alto, si somministra iodio radioattivo (radioiodio) per ablare il residuo tiroideo e trattare eventuali focolai metastatici captanti; la terapia con levotiroxina è indispensabile per sostituire la funzione e, nei pazienti a rischio, per mantenere il TSH soppresso, dato che il TSH stimola la crescita delle cellule follicolari. Il follow-up si basa sulla tireoglobulina (con gli anticorpi anti-tireoglobulina) e sull’ecografia del collo.
Il carcinoma midollare non capta lo iodio e non risponde alla soppressione del TSH: la cura è la tiroidectomia totale con linfadenectomia centrale, e la calcitonina serve da marcatore; nella malattia avanzata sono disponibili inibitori tirosin-chinasici, compresi quelli selettivi per RET. Nei portatori di mutazione germinale di RET si esegue tiroidectomia profilattica in età dipendente dal tipo di mutazione. Il carcinoma anaplastico è quasi sempre non resecabile: la terapia combina chirurgia quando possibile, radioterapia e chemioterapia, con i nuovi farmaci mirati nei casi con mutazione di BRAF, ma la prognosi resta infausta e la protezione delle vie aeree è spesso la priorità.
Complicanze e prognosi
Le complicanze della tiroidectomia sono un tema classico: l’ipoparatiroidismo post-chirurgico, transitorio o permanente, con ipocalcemia che si manifesta con parestesie periorali, crampi, segno di Chvostek e di Trousseau; la lesione del nervo laringeo ricorrente, con disfonia se monolaterale e dispnea con possibile necessità di tracheotomia se bilaterale; la lesione del ramo esterno del nervo laringeo superiore, con perdita dei toni acuti; l’ematoma cervicale post-operatorio, che può comprimere le vie aeree e richiede la riapertura immediata della ferita. Il radioiodio può causare scialoadenite, xerostomia e, a dosi cumulative elevate, un modesto aumento del rischio di seconde neoplasie. Quanto alla prognosi, i carcinomi differenziati hanno sopravvivenze eccellenti, specie nei giovani; il midollare ha prognosi intermedia, condizionata dallo stadio linfonodale; l’anaplastico ha una sopravvivenza mediana di pochi mesi.
Come cade il carcinoma tiroideo al concorso
Nelle prove del concorso SSM le domande sul carcinoma tiroideo assumono di solito una di queste forme.
- L’istotipo più frequente. “Qual è il carcinoma tiroideo più comune?” Il papillare; il follicolare è il distrattore che cade chi ricorda solo la carenza iodica.
- Il reperto istologico eponimo. Corpi psammomatosi, nuclei “a vetro smerigliato” (occhi dell’orfanella Annie) e inclusioni nucleari indicano il papillare; lo stroma amiloide indica il midollare.
- Il marcatore. Calcitonina per il midollare, tireoglobulina per il follow-up dei differenziati dopo tiroidectomia totale: chi le scambia perde il punto.
- Il limite dell’agoaspirato. “Quale carcinoma non può essere distinto dall’adenoma corrispondente con la sola citologia?” Il follicolare, perché la diagnosi richiede la dimostrazione dell’invasione capsulare o vascolare.
- La complicanza chirurgica. Paziente con parestesie periorali e crampi il giorno dopo la tiroidectomia: ipocalcemia da ipoparatiroidismo; disfonia post-operatoria: lesione del ricorrente.
Esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare queste associazioni nella forma in cui vengono chieste, con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
Il carcinoma tiroideo è per lo più un carcinoma papillare a diffusione linfatica e prognosi eccellente; il follicolare diffonde per via ematogena e si diagnostica solo all’istologia, il midollare origina dalle cellule C, produce calcitonina e si associa alla MEN 2 per mutazioni di RET, l’anaplastico è raro e rapidamente letale. L’iter del nodulo passa da TSH, ecografia e agoaspirato classificato secondo Bethesda. La terapia dei differenziati è la chirurgia, seguita nei casi a rischio da radioiodio e da levotiroxina a dosi soppressive, con la tireoglobulina come marcatore di follow-up; il midollare richiede tiroidectomia totale con linfadenectomia e non risponde al radioiodio. Ipocalcemia e lesione del ricorrente sono le complicanze chirurgiche da conoscere.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.