Turgore giugulare: esame, Kussmaul e reflusso
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il turgore giugulare è la distensione visibile delle vene giugulari del collo al di sopra dei limiti fisiologici, espressione di un aumento della pressione venosa centrale e quindi della pressione nell’atrio destro. È uno dei reperti più informativi dell’esame obiettivo cardiovascolare: bastano un letto regolabile, una buona luce radente e qualche minuto di osservazione per stimare la volemia, riconoscere uno scompenso destro o sospettare un tamponamento. Ai quiz del Concorso SSM compare sia come segno isolato sia inserito in triadi e quadri clinici, insieme al reflusso epatogiugulare e al segno di Kussmaul.
Che cos’è il turgore giugulare
Le vene giugulari, in particolare la giugulare interna destra, sono in comunicazione diretta con la vena cava superiore e l’atrio destro, senza valvole interposte. Si comportano quindi come un manometro naturale: l’altezza della colonna di sangue visibile nel collo riflette la pressione atriale destra. In un soggetto sano, a 45 gradi, la colonna non supera di solito di 3-4 centimetri l’angolo sternale di Louis, che si trova circa 5 centimetri sopra il centro dell’atrio destro; sommando i due valori si ottiene una stima della pressione venosa centrale in centimetri d’acqua.
Si parla di turgore giugulare quando la colonna supera questo limite, quando le vene sono visibili fino all’angolo mandibolare con il paziente semiseduto, o quando compaiono i test dinamici positivi. È bene distinguere la semplice visibilità delle giugulari esterne, frequente anche nel sano in posizione supina, dalla vera distensione patologica, che si valuta a busto sollevato.
Tecnica d’esame
Il paziente viene posizionato con il tronco inclinato a circa 45 gradi, la testa leggermente ruotata verso sinistra e i muscoli del collo rilassati. Si osserva il lato destro, perché la giugulare interna destra ha un decorso più rettilineo verso l’atrio. La giugulare interna non si vede direttamente, perché decorre sotto lo sternocleidomastoideo: se ne osservano le pulsazioni trasmesse alla cute. Se la pressione è molto alta, la colonna può superare l’angolo mandibolare e non essere visibile a 45 gradi: occorre sollevare il paziente a 90 gradi. Se invece è molto bassa, può servire abbassare il busto.
Distinguere il polso venoso da quello carotideo è un passaggio essenziale. Il polso venoso ha due picchi per ciclo, è ondulante e morbido, non è palpabile, si abbassa in inspirazione e in posizione eretta, e scompare comprimendo delicatamente la base del collo. Il polso carotideo è unico, vivace, palpabile e non si modifica con respiro e postura.
| Caratteristica | Polso giugulare | Polso carotideo |
|---|---|---|
| Onde per ciclo | Due principali (a e v) | Una |
| Palpabilità | No | Sì |
| Inspirazione | Si abbassa | Invariato |
| Compressione alla base del collo | Scompare | Invariato |
| Posizione eretta | Si abbassa | Invariato |
Le onde del polso venoso
Il tracciato del polso giugulare comprende l’onda a, dovuta alla contrazione atriale, che precede di poco il polso carotideo; la discesa x, legata al rilasciamento atriale e allo spostamento verso il basso del piano valvolare durante la sistole ventricolare; l’onda v, prodotta dal riempimento atriale a tricuspide chiusa; la discesa y, che corrisponde all’apertura della tricuspide e allo svuotamento atriale. Un’onda c, piccola, si inserisce sulla discesa x per la chiusura della tricuspide.
Le alterazioni hanno significati precisi. Le onde a giganti indicano un atrio che si contrae contro una resistenza, come nella stenosi tricuspidale o nell’ipertrofia ventricolare destra da ipertensione polmonare. Le onde a “a cannone”, irregolari, compaiono quando atrio e ventricolo si contraggono insieme a tricuspide chiusa, tipicamente nel blocco atrioventricolare completo e nella tachicardia ventricolare. L’onda a scompare nella fibrillazione atriale. Onde v giganti con discesa y rapida sono il segno dell’insufficienza tricuspidale. Una discesa y profonda e rapida (segno di Friedreich) è tipica della pericardite costrittiva, mentre nel tamponamento la discesa y è attenuata o assente.
Reflusso epatogiugulare
Il reflusso epatogiugulare, o più correttamente addomino-giugulare, è un test dinamico. Con il paziente a 45 gradi che respira normalmente senza trattenere il fiato, si esercita una pressione ferma e continua sull’epigastrio o sull’ipocondrio destro per 10-15 secondi. Nel soggetto sano la colonna giugulare sale brevemente e poi torna al livello di partenza entro pochi secondi, perché il ventricolo destro accoglie il maggiore ritorno venoso. Il test è positivo quando l’innalzamento persiste per tutta la durata della compressione, con un aumento sostenuto di almeno qualche centimetro, e ricade bruscamente al rilascio.
La positività indica che il ventricolo destro non riesce a gestire un aumento di precarico: si osserva nello scompenso cardiaco, sia destro sia sinistro con pressioni di riempimento elevate, nell’insufficienza tricuspidale, nella pericardite costrittiva e nel sovraccarico di volume. È utile quando la pressione venosa a riposo è ai limiti e aumenta la probabilità di scompenso in un paziente dispnoico. L’errore più comune nell’esecuzione è la manovra di Valsalva involontaria del paziente, che trattiene il respiro per il fastidio e falsa il risultato.
Segno di Kussmaul
Normalmente durante l’inspirazione la pressione intratoracica diventa più negativa, il ritorno venoso al cuore destro aumenta e la colonna giugulare si abbassa. Il segno di Kussmaul è il comportamento paradosso: in inspirazione la pressione venosa sale o comunque non scende. Il meccanismo è l’incapacità del cuore destro di accogliere l’aumento di ritorno venoso, per un vincolo al riempimento.
La causa classica è la pericardite costrittiva, in cui il pericardio rigido impedisce la distensione; ricorre anche nella cardiomiopatia restrittiva, nell’infarto del ventricolo destro, nell’embolia polmonare massiva e nella stenosi tricuspidale severa. Un punto molto domandato è che il segno di Kussmaul è raro nel tamponamento cardiaco, dove prevale invece il polso paradosso: il versamento a pressione limita soprattutto il riempimento complessivo e accentua l’interdipendenza ventricolare, mentre la variazione respiratoria del ritorno venoso viene comunque trasmessa.
Cause del turgore giugulare e diagnosi differenziale
Le cause si possono dividere in cardiache, pericardiche, polmonari, vascolari e da sovraccarico. Fra le cardiache: scompenso cardiaco congestizio, insufficienza e stenosi tricuspidale, infarto del ventricolo destro, cardiomiopatia restrittiva. Fra le pericardiche: tamponamento e pericardite costrittiva. Fra le polmonari: cuore polmonare cronico, embolia polmonare acuta, pneumotorace iperteso. Fra i sovraccarichi di volume: insufficienza renale oligurica, eccesso di infusioni, sindrome nefritica. Una causa vascolare da non dimenticare è la sindrome della vena cava superiore, in cui il turgore è non pulsante, si associa a edema “a mantellina” del volto, del collo e degli arti superiori e a circoli collaterali toracici, e non si modifica con il respiro.
In urgenza alcuni quadri vanno riconosciuti al primo sguardo. La triade di Beck, cioè ipotensione, turgore giugulare e toni cardiaci ovattati, orienta al tamponamento. Ipotensione, turgore giugulare, deviazione tracheale e assenza del murmure vescicolare indicano il pneumotorace iperteso. Ipotensione con turgore giugulare e polmoni puliti in corso di infarto inferiore suggerisce il coinvolgimento del ventricolo destro, situazione in cui nitrati e diuretici sono pericolosi e serve invece un carico di liquidi. Al contrario, uno shock con giugulari collassate orienta verso l’ipovolemia o la distribuzione.
Come cade il turgore giugulare al concorso
Le domande sul turgore giugulare al Concorso SSM sono quasi sempre inserite in un caso clinico. Il modello più frequente è lo shock ostruttivo: un paziente ipoteso, tachicardico, con giugulari turgide dopo un trauma toracico o una neoplasia con versamento, e la scelta fra tamponamento, pneumotorace iperteso ed embolia. Un secondo modello confronta pericardite costrittiva e tamponamento, chiedendo quale reperto appartiene a quale: Kussmaul e discesa y rapida alla costrittiva, polso paradosso e discesa y assente al tamponamento. Un terzo chiede il significato delle onde a cannone o dell’assenza dell’onda a.
Gli errori tipici sono confondere il polso venoso con il carotideo, dimenticare che l’inspirazione abbassa normalmente la colonna, attribuire il segno di Kussmaul al tamponamento e trattare con diuretici l’infarto del ventricolo destro. Per consolidare questi schemi è utile allenarsi sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato con il suo meccanismo.
In sintesi
Il turgore giugulare esprime un aumento della pressione atriale destra e si valuta sulla giugulare interna destra a 45 gradi, misurando la colonna rispetto all’angolo di Louis. Il polso venoso ha onde a e v, discese x e y, e le loro alterazioni indicano blocchi atrioventricolari, fibrillazione atriale, insufficienza tricuspidale o costrizione. Il reflusso epatogiugulare positivo rivela un ventricolo destro incapace di gestire un aumento di precarico; il segno di Kussmaul, cioè l’aumento inspiratorio della pressione venosa, è tipico della pericardite costrittiva e della cardiomiopatia restrittiva, raro nel tamponamento, dove domina il polso paradosso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.