Gozzo: diffuso, nodulare e tossico per il Concorso SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il gozzo è l’aumento di volume della tiroide, qualunque ne sia la causa e qualunque sia la funzione della ghiandola. Può essere diffuso o nodulare, associato a una funzione normale, ridotta o aumentata, e originare da carenza di iodio, da malattie autoimmuni, da difetti enzimatici o da sostanze gozzigene. Proprio perché è un “segno” più che una malattia, al Concorso SSM le domande sul gozzo servono a verificare se il candidato sa ragionare per cause e per funzione: il primo passo non è mai la terapia, ma capire che cosa c’è dietro al collo ingrossato.
Che cos’è il gozzo
Si definisce gozzo una tiroide di volume superiore ai limiti di normalità per età e sesso, stimati oggi con l’ecografia. Clinicamente l’Organizzazione Mondiale della Sanità propone una classificazione semplice per gradi: grado 0 quando non c’è gozzo palpabile né visibile, grado 1 quando la ghiandola è palpabile ma non visibile con il collo in posizione normale, grado 2 quando è chiaramente visibile a collo in posizione normale. Questa scala è pensata per le indagini epidemiologiche; nella pratica clinica il volume si misura con l’ecografia della tiroide, che descrive anche la struttura del parenchima e l’eventuale presenza di noduli.
Le distinzioni fondamentali sono due. La prima riguarda la morfologia: gozzo diffuso, in cui la ghiandola è aumentata in modo omogeneo, e gozzo nodulare, uni o multinodulare. La seconda riguarda la funzione: gozzo normofunzionante (detto anche semplice o non tossico), gozzo con ipotiroidismo e gozzo tossico, cioè associato a ipertiroidismo. Mettendo insieme i due criteri si ricostruiscono tutte le situazioni cliniche possibili.
Cause ed eziopatogenesi
La causa più importante su scala mondiale è la carenza iodica. Quando lo iodio disponibile non basta, la tiroide fatica a produrre ormoni; il TSH aumenta e, insieme a fattori di crescita locali, stimola la proliferazione dei tireociti. All’inizio il gozzo è diffuso; nel corso degli anni, per la diversa sensibilità dei gruppi cellulari allo stimolo, si formano noduli e il gozzo diventa multinodulare. Alcuni di questi noduli acquisiscono mutazioni che li rendono indipendenti dal TSH, cioè autonomi: è la premessa per il passaggio, anche dopo molto tempo, al gozzo multinodulare tossico. Si parla di gozzo endemico quando la carenza riguarda un’intera area geografica e il gozzo colpisce una quota rilevante della popolazione; nelle forme gravi di carenza in gravidanza si osservano deficit dello sviluppo neurologico del bambino fino al quadro del cretinismo.
La prevenzione si basa sulla iodoprofilassi, ottenuta principalmente con l’uso del sale arricchito di iodio. La carenza iodica, tuttavia, non è l’unica causa. Tra le altre si ricordano le malattie autoimmuni, con la tiroidite di Hashimoto (gozzo con tendenza all’ipotiroidismo) e il morbo di Basedow (gozzo diffuso iperfunzionante); le sostanze gozzigene, come i tiocianati presenti in alcuni vegetali consumati in grandi quantità, il litio e l’amiodarone; i difetti congeniti della sintesi ormonale, o disormonogenesi, che causano gozzo con ipotiroidismo fin dall’infanzia; più raramente, forme infiltrative o neoplastiche, e il gozzo da TSH inappropriatamente elevato per adenoma ipofisario o resistenza agli ormoni tiroidei. Anche la pubertà e la gravidanza, con il loro aumento del fabbisogno di iodio, possono favorire la comparsa di un gozzo.
Gozzo diffuso e gozzo nodulare
Il gozzo diffuso normofunzionante è tipico dei giovani, delle aree carenti di iodio e delle fasi iniziali della malattia; la tiroide è aumentata in modo omogeneo, morbida o parenchimatosa. Un gozzo diffuso con ipertiroidismo, soffio e oftalmopatia orienta invece verso il morbo di Basedow; un gozzo diffuso duro, indolente, con tendenza all’ipotiroidismo orienta verso la tiroidite cronica autoimmune.
Il gozzo multinodulare è più tipico dell’adulto e dell’anziano ed è spesso il risultato di una lunga storia di stimolazione. La ghiandola è irregolare, con più noduli di dimensioni diverse. Ogni nodulo, anche all’interno di un gozzo multinodulare, va valutato con gli stessi criteri ecografici usati per un nodulo isolato, perché il rischio di malignità non si annulla nella tiroide multinodulare. Se un nodulo ha caratteristiche sospette si procede all’agoaspirato, alla ricerca di un carcinoma tiroideo.
Il gozzo tossico
Si parla di gozzo tossico quando l’aumento di volume si accompagna a ipertiroidismo. Le forme principali sono tre. Il gozzo diffuso tossico coincide con il morbo di Basedow, sostenuto da anticorpi che stimolano il recettore del TSH. Il gozzo multinodulare tossico è frequente nell’anziano che ha vissuto a lungo in un’area carente di iodio: uno o più noduli autonomi producono ormoni in eccesso, spesso in modo moderato ma sufficiente a causare fibrillazione atriale, scompenso o calo ponderale, talvolta con pochi sintomi adrenergici. L’adenoma tossico, infine, è un singolo nodulo autonomo iperfunzionante, che alla scintigrafia appare “caldo” mentre il resto della ghiandola è soppresso.
Un fenomeno da ricordare è l’ipertiroidismo indotto da iodio: in un gozzo multinodulare con aree autonome, un carico improvviso di iodio (mezzo di contrasto iodato, amiodarone) fornisce il substrato per una produzione ormonale eccessiva che prima era limitata dalla carenza. In questi pazienti prima di un esame con contrasto iodato è prudente conoscere la funzione tiroidea.
Quadro clinico e sintomi compressivi
Molti gozzi sono asintomatici e vengono notati dal paziente, da un familiare o durante un’ecografia eseguita per altri motivi. Quando il gozzo è voluminoso, i sintomi derivano dalla compressione delle strutture del collo: senso di costrizione, disfagia per compressione dell’esofago, dispnea da sforzo o in posizione supina e, nei casi gravi, stridore da stenosi tracheale; disfonia per coinvolgimento del nervo laringeo ricorrente, che però in un gozzo benigno è rara e deve far sospettare una neoplasia. Un gozzo che si estende nel mediastino, detto gozzo immerso o intratoracico, può comprimere le vene del collo: alzando le braccia sopra la testa compaiono congestione del volto, cianosi e turgore giugulare, il segno di Pemberton.
A questi sintomi locali si aggiungono quelli della funzione tiroidea, quando alterata: il quadro dell’ipotiroidismo o quello dell’ipertiroidismo.
Diagnosi del gozzo
L’iter è logico e si articola in tappe. Si parte dall’anamnesi (provenienza geografica, familiarità, farmaci, sintomi compressivi) e dall’esame obiettivo del collo. Il primo esame di laboratorio è il TSH, che indica la funzione; FT4 e FT3 completano il quadro se il TSH è alterato. Gli anticorpi anti-tireoperossidasi orientano verso una tiroidite autoimmune, i TRAb verso il morbo di Basedow. L’ecografia misura il volume, definisce la struttura e caratterizza i noduli; il color-Doppler descrive la vascolarizzazione.
La scintigrafia tiroidea è indicata soprattutto quando il TSH è basso, per distinguere un Basedow (captazione diffusa aumentata) da un gozzo multinodulare tossico (aree di captazione a chiazze, con noduli caldi e freddi) o da un adenoma tossico. Nel gozzo immerso e nei sintomi compressivi si esegue una TC del collo e del torace senza mezzo di contrasto iodato, o con cautela, per valutare l’estensione mediastinica e il calibro tracheale; le prove di funzionalità respiratoria possono documentare un’ostruzione delle vie aeree superiori.
Terapia
Il gozzo piccolo, normofunzionante e senza noduli sospetti non richiede trattamento, ma solo un controllo clinico ed ecografico periodico e un adeguato apporto di iodio. La terapia soppressiva con levotiroxina, un tempo largamente usata per ridurre il volume, oggi non è raccomandata di routine perché poco efficace e gravata dai rischi di un ipertiroidismo iatrogeno, in particolare su cuore e osso. La levotiroxina serve invece a trattare l’ipotiroidismo quando presente.
Il gozzo voluminoso con sintomi compressivi, il gozzo immerso e il gozzo con noduli sospetti o maligni sono indicazioni chirurgiche: si esegue in genere una tiroidectomia totale, con i rischi noti di ipoparatiroidismo e di lesione del nervo ricorrente. Il gozzo tossico viene preparato con farmaci antitiroidei e beta-bloccanti e poi trattato in modo definitivo: nel multinodulare tossico e nell’adenoma tossico il radioiodio è molto usato, perché colpisce il tessuto autonomo e riduce anche il volume, mentre la chirurgia si preferisce nei gozzi grandi e compressivi. Negli adenomi tossici, a differenza del Basedow, gli antitiroidei da soli non inducono remissione e vanno considerati una preparazione. Per alcuni noduli benigni sintomatici esistono anche tecniche di termoablazione ecoguidata.
Come cade il gozzo al concorso
Gli schemi di domanda più frequenti sono tre. Il primo chiede la causa più comune di gozzo nel mondo: la carenza iodica, con la iodoprofilassi come misura preventiva. Il secondo propone un anziano con gozzo multinodulare noto, fibrillazione atriale di nuova insorgenza e TSH soppresso, spesso dopo un esame con contrasto: bisogna riconoscere il gozzo multinodulare tossico e l’effetto dello iodio. Il terzo descrive un gozzo immerso con dispnea e segno di Pemberton e chiede l’esame o la terapia appropriata.
Gli errori tipici: considerare il gozzo sinonimo di ipotiroidismo, mentre la funzione può essere qualunque; trascurare un nodulo sospetto perché inserito in un gozzo multinodulare; proporre la levotiroxina soppressiva come terapia standard; dimenticare che disfonia e crescita rapida sono campanelli d’allarme per una neoplasia; eseguire senza cautela esami con contrasto iodato in un anziano con gozzo nodulare. Allenarsi su casi di questo tipo, con commenti alle risposte, aiuta molto: sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate di endocrinologia. Per rivedere il resto della patologia tiroidea non neoplastica si può consultare la pagina sulle patologie benigne della tiroide.
In sintesi
Il gozzo è l’aumento di volume della tiroide, diffuso o nodulare, con funzione normale, ridotta o aumentata. La causa principale nel mondo è la carenza iodica, prevenibile con il sale iodato; altre cause sono le tiroiditi autoimmuni, il morbo di Basedow, i gozzigeni e la disormonogenesi. Il gozzo tossico comprende il Basedow, il multinodulare tossico e l’adenoma tossico. La diagnosi parte dal TSH e dall’ecografia, con la scintigrafia se il TSH è basso e la TC per il gozzo immerso. Si osserva il gozzo piccolo e normofunzionante, si opera quello compressivo o sospetto, si tratta con radioiodio o chirurgia quello tossico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.