Sindrome dello stretto toracico: forme e quiz SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome dello stretto toracico (in inglese thoracic outlet syndrome) raggruppa i quadri causati dalla compressione del fascio neurovascolare destinato all’arto superiore nel suo passaggio fra collo, torace e ascella. È un argomento insidioso perché riunisce sotto un unico nome tre malattie diverse, neurogena, venosa e arteriosa, con pazienti, sintomi e terapie differenti. In questo articolo vediamo anatomia, cause, clinica, manovre, esami e trappole ricorrenti ai quiz.
Che cos’è la sindrome dello stretto toracico
Con stretto toracico superiore si intende la regione attraverso cui il plesso brachiale, l’arteria succlavia e la vena succlavia lasciano la base del collo per raggiungere l’arto superiore. Il fascio attraversa tre spazi anatomici successivi, ognuno dei quali può diventare sede di compressione.
Il primo è il triangolo interscalenico, delimitato dallo scaleno anteriore, dallo scaleno medio e dalla prima costa: qui passano il plesso brachiale e l’arteria succlavia, mentre la vena succlavia decorre davanti allo scaleno anteriore, quindi fuori dal triangolo. Il secondo è lo spazio costoclavicolare, fra clavicola e prima costa, attraversato da tutti e tre gli elementi: la vena, che sta più medialmente, è particolarmente esposta alla compressione in questo punto. Il terzo è lo spazio retropettorale minore (o subcoracoideo), sotto il tendine del piccolo pettorale, dove il fascio può essere compresso durante l’iperabduzione del braccio.
La sindrome si definisce quindi come un insieme di segni e sintomi da compressione dinamica o statica di queste strutture. La forma neurogena è di gran lunga la più comune, quella venosa è meno frequente e quella arteriosa è rara ma la più pericolosa.
Cause e fattori predisponenti
Le cause si dividono in anomalie ossee, anomalie dei tessuti molli e fattori acquisiti. Fra le anomalie ossee la più nota è la costa cervicale, una costa soprannumeraria che nasce dalla settima vertebra cervicale: può essere completa o incompleta, e in questo caso prosegue con una banda fibrosa verso la prima costa. Vanno ricordati anche il processo trasverso di C7 allungato e i calli ossei esuberanti dopo fratture di clavicola o della prima costa.
Le anomalie dei tessuti molli, più frequenti di quelle ossee, comprendono bande fibromuscolari congenite, ipertrofia o inserzioni anomale degli scaleni e un piccolo pettorale ipertrofico. I fattori acquisiti sono il trauma cervicale con meccanismo a colpo di frusta, le posture scorrette con spalle cadenti, i lavori e gli sport che richiedono movimenti ripetuti con il braccio sopra la testa (nuoto, pallavolo, baseball, lavori da imbianchino o da meccanico sotto un ponte sollevatore).
Il paziente tipico della forma neurogena è una donna giovane o di mezza età con collo lungo e spalle spioventi; quello della forma venosa è un giovane sportivo o lavoratore che usa intensamente il braccio dominante; quello della forma arteriosa è spesso un giovane con costa cervicale completa.
Forma neurogena
La forma neurogena è dovuta alla compressione del plesso brachiale, quasi sempre del tronco inferiore (C8-T1). Il paziente riferisce parestesie, formicolii e dolore al bordo ulnare dell’avambraccio e della mano, spesso con dolore al collo, alla spalla e alla regione del trapezio. I sintomi peggiorano tenendo le braccia sollevate, per esempio pettinandosi, guidando a lungo o lavorando sopra la testa, e si accompagnano a una sensazione di pesantezza e affaticabilità dell’arto.
Si distinguono una forma “vera” o classica, rara, con segni obiettivi di danno nervoso e atrofia dei muscoli della mano (la cosiddetta mano di Gilliatt-Sumner, con atrofia prevalente dell’eminenza tenar nonostante il coinvolgimento radicolare C8-T1), e una forma “contestata” o aspecifica, molto più comune, con dolore e parestesie ma senza reperti obiettivi né alterazioni elettromiografiche. Quest’ultima è oggetto di discussione nella letteratura, e la diagnosi resta in buona parte di esclusione.
La diagnosi differenziale è fondamentale: la radicolopatia cervicale da ernia del disco di C7-T1, la sindrome del tunnel cubitale, la sindrome del tunnel carpale, la patologia della cuffia dei rotatori e il tumore di Pancoast, che invade il plesso inferiore dall’apice polmonare e dà dolore ulnare con sindrome di Horner.
Forma venosa
La forma venosa nasce dalla compressione della vena succlavia nello spazio costoclavicolare. Nella sua espressione acuta prende il nome di sindrome di Paget-Schroetter, o trombosi da sforzo: un giovane sano, dopo un’attività fisica intensa con il braccio in abduzione, sviluppa in poche ore edema dell’intero arto superiore, colorito cianotico, senso di tensione e dolore, con vene superficiali dilatate sulla spalla e sulla parete toracica anteriore, che rappresentano i circoli collaterali.
Questa forma va inquadrata come una trombosi venosa profonda dell’arto superiore, con il relativo rischio embolico, benché la sede superiore dia embolie meno spesso rispetto all’arto inferiore. A differenza delle trombosi degli arti superiori legate ai cateteri venosi centrali o ai tumori, qui la causa è meccanica e la sola anticoagulazione non risolve il problema: se la compressione persiste, la vena tende a ritrombizzare o a restare stenotica.
Esiste anche una forma venosa intermittente, senza trombosi, in cui il paziente riferisce gonfiore e cianosi dell’arto solo in alcune posizioni.
Forma arteriosa
La forma arteriosa è la più rara ma la più grave. Quasi sempre è associata a un’anomalia ossea, tipicamente una costa cervicale completa o un’anomalia della prima costa. La compressione ripetuta dell’arteria succlavia provoca un danno della parete con stenosi e dilatazione post-stenotica, fino alla formazione di un aneurisma. Dentro l’aneurisma si formano trombi che possono embolizzare verso la periferia.
Il quadro clinico va dalla claudicatio dell’arto superiore (dolore e stanchezza durante l’uso del braccio) al fenomeno di Raynaud monolaterale, fino all’ischemia acuta della mano con dita fredde, pallide, dolorose e, nei casi estremi, necrosi digitale. Un fenomeno di Raynaud monolaterale in un giovane deve sempre far pensare a una causa locale come questa, e non a una forma primaria, che per definizione è bilaterale. All’esame si possono trovare un soffio sopraclaveare, una massa pulsatile e una differenza di pressione fra le due braccia.
Manovre cliniche e diagnosi strumentale
Le manovre provocative cercano di riprodurre i sintomi o di ridurre il polso radiale mettendo in tensione lo stretto toracico. La manovra di Adson si esegue con il paziente seduto, il braccio lungo il fianco, il capo esteso e ruotato verso il lato esaminato durante un’inspirazione profonda: la riduzione o scomparsa del polso radiale indica compressione nel triangolo interscalenico. La manovra di Wright prevede l’iperabduzione del braccio, e studia lo spazio sotto il piccolo pettorale. La manovra costoclavicolare (o di Eden, “posizione militare”) porta le spalle indietro e in basso restringendo lo spazio fra clavicola e prima costa. Il test di Roos, o EAST, chiede al paziente di tenere le braccia abdotte a novanta gradi con gomiti flessi e di aprire e chiudere le mani per tre minuti: la comparsa dei sintomi o l’impossibilità di proseguire è considerata positiva. Una panoramica dei test ortopedici è disponibile nell’articolo sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
Va detto con chiarezza che queste manovre sono poco specifiche: una quota non trascurabile di soggetti sani presenta una riduzione del polso con la manovra di Adson. Il loro valore è soprattutto nel riprodurre i sintomi riferiti dal paziente, non nel porre la diagnosi da sole.
Tra gli esami, la radiografia del rachide cervicale e del torace mostra la costa cervicale o il processo trasverso di C7 allungato e aiuta a escludere lesioni dell’apice polmonare. L’eco-color-doppler con prove dinamiche è il primo esame per le forme vascolari. L’angio-TC e l’angio-RM con braccio in posizione neutra e in abduzione documentano la compressione arteriosa o venosa; la flebografia è utile nella forma venosa, anche in funzione della trombolisi. L’elettromiografia serve a documentare il danno nella forma neurogena vera e a escludere neuropatie da intrappolamento distali; la risonanza del plesso completa lo studio.
Terapia
Nella forma neurogena si parte quasi sempre dal trattamento conservativo, prolungato per alcuni mesi: fisioterapia posturale per rinforzare i muscoli elevatori della scapola, stretching degli scaleni e del piccolo pettorale, correzione delle posture lavorative e sportive, perdita di peso quando utile, analgesici e farmaci per il dolore neuropatico. In casi selezionati si usano infiltrazioni con anestetico locale o tossina botulinica nello scaleno anteriore, che hanno anche un valore diagnostico. La chirurgia di decompressione è riservata ai pazienti con deficit neurologico obiettivo o con sintomi invalidanti resistenti al trattamento conservativo.
Nella sindrome di Paget-Schroetter lo schema classico prevede trombolisi guidata da catetere nelle forme recenti, seguita da anticoagulazione e, in un secondo tempo, dalla decompressione chirurgica con resezione della prima costa per rimuovere la causa meccanica; l’angioplastica isolata senza decompressione tende a fallire.
La forma arteriosa è di competenza chirurgica: resezione della costa cervicale e della prima costa, con riparazione dell’arteria (resezione dell’aneurisma e innesto) e trattamento delle embolie distali con embolectomia o trombolisi. Le vie d’accesso più usate per la resezione della prima costa sono la transascellare e la sopraclaveare.
Come cade lo stretto toracico al concorso
Nei quiz la sindrome dello stretto toracico compare quasi sempre come caso clinico, e la domanda chiede di riconoscere la forma o l’esame più appropriato. Lo schema neurogeno è una donna giovane con parestesie ulnari che peggiorano con le braccia alzate. Lo schema venoso è un giovane nuotatore o sollevatore di pesi con braccio gonfio e cianotico dopo sforzo: risposta Paget-Schroetter, esame di primo livello eco-doppler. Lo schema arterioso è un giovane con Raynaud monolaterale, dita ischemiche e costa cervicale alla radiografia.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è confondere la sindrome dello stretto toracico con la sindrome del furto della succlavia, che è una stenosi prossimale della succlavia con inversione del flusso nell’arteria vertebrale e sintomi neurologici posteriori (vertigini, sincope) durante l’uso del braccio. Il secondo è credere che la sola anticoagulazione basti nella forma venosa. Il terzo è attribuire al test di Adson una specificità che non ha. Il quarto è dimenticare il tumore di Pancoast nella diagnosi differenziale di un dolore ulnare in un fumatore con Horner. Un buon modo per consolidare questi schemi è svolgere casi clinici commentati come quelli della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato.
In sintesi
La sindrome dello stretto toracico è la compressione del plesso brachiale, della vena o dell’arteria succlavia nel passaggio attraverso il triangolo interscalenico, lo spazio costoclavicolare e lo spazio sotto il piccolo pettorale. La forma neurogena è la più frequente, interessa soprattutto C8-T1 e si tratta prima in modo conservativo. La forma venosa si manifesta come trombosi da sforzo (Paget-Schroetter) e richiede trombolisi, anticoagulazione e decompressione. La forma arteriosa è rara, legata spesso a una costa cervicale, e può dare aneurisma, embolie e ischemia della mano, con indicazione chirurgica. Le manovre provocative aiutano ma non bastano: la diagnosi si costruisce su clinica, imaging ed esclusione delle alternative, dal disco cervicale al Pancoast.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.