Trauma addominale: eFAST, TC e gestione
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il trauma addominale è una causa frequente di morte evitabile nel paziente traumatizzato, perché l’emorragia intra-addominale può essere silenziosa all’inizio e diventare rapidamente fatale. Nei quiz del Concorso SSM l’argomento ruota attorno a poche decisioni fondamentali: il paziente è stabile o instabile, il trauma è chiuso o penetrante, cosa mostra l’eFAST, e quando serve la laparotomia invece della TC o della gestione conservativa.
Che cos’è il trauma addominale
Si parla di trauma addominale per ogni lesione che interessa la parete e i visceri dell’addome, compreso il retroperitoneo e la pelvi. Il trauma chiuso è il più frequente nei Paesi europei ed è legato a incidenti stradali, cadute, aggressioni e sport: l’energia agisce per compressione diretta, per schiacciamento contro la colonna vertebrale e per decelerazione, che stira i peduncoli vascolari e i punti di fissità dei visceri. Gli organi più colpiti nel trauma chiuso sono gli organi parenchimatosi, cioè milza e fegato, che sanguinano.
Il trauma penetrante comprende le ferite da arma bianca e da arma da fuoco. Le ferite da taglio interessano più spesso fegato, intestino tenue, diaframma e colon, mentre i proiettili, per l’energia trasferita e il tragitto imprevedibile, provocano lesioni multiple di visceri cavi e vasi. Nel trauma penetrante le lesioni di visceri cavi, con contaminazione peritoneale, sono relativamente più frequenti rispetto al trauma chiuso.
Fisiopatologia: emorragia e peritonite
Il danno addominale si manifesta attraverso due grandi meccanismi. Il primo è l’emorragia, da lesione di milza, fegato, mesentere, reni o grandi vasi, che porta allo shock emorragico; la cavità peritoneale può contenere grandi volumi di sangue prima che compaia una distensione evidente. Il secondo è la contaminazione peritoneale da lesione di visceri cavi, che provoca peritonite chimica e batterica con segni che possono comparire con ritardo di ore.
Il retroperitoneo merita una menzione a parte: lesioni di duodeno, pancreas, reni e grandi vasi retroperitoneali sono difficili da riconoscere clinicamente, perché danno pochi segni peritoneali e possono sfuggire all’ecografia. Anche le fratture pelviche, spesso associate, sono una fonte di sanguinamento retroperitoneale importante.
La clinica e l’esame obiettivo
L’esame obiettivo dell’addome nel traumatizzato è utile ma inaffidabile: alcol, sostanze, trauma cranico, lesioni midollari, dolore da altre sedi e intubazione possono mascherare i segni. Vanno cercati escoriazioni ed ecchimosi della parete, come il segno della cintura di sicurezza, che si associa a lesioni di intestino, mesentere e colonna lombare; la distensione addominale; la dolorabilità, la difesa e i segni di irritazione peritoneale. Le ecchimosi periombelicali o dei fianchi, come il segno di Cullen, suggeriscono un sanguinamento retroperitoneale. Il dolore alla spalla sinistra, per irritazione diaframmatica, è un indizio classico di lesione splenica.
Il quadro sistemico è quello dell’ipovolemia: tachicardia, pallore, cute fredda, oliguria, alterazione dello stato di coscienza e infine ipotensione. Nei giovani la pressione si mantiene a lungo grazie ai compensi, e la tachicardia può essere il primo segno; negli anziani e nei pazienti in terapia con beta-bloccanti la tachicardia può mancare.
Diagnosi: eFAST, TC e altre metodiche
La eFAST, cioè l’ecografia mirata eseguita in sala di emergenza, cerca liquido libero nello spazio epato-renale di Morison, nello spazio spleno-renale, nello scavo pelvico e nel pericardio, e nella versione estesa valuta anche pneumotorace ed emotorace. È rapida, ripetibile e non richiede di spostare il paziente; è molto utile per riconoscere un emoperitoneo significativo nel paziente instabile, ma non esclude lesioni di visceri cavi, del pancreas e del retroperitoneo, e la sua accuratezza dipende dall’operatore.
La TC con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento nel paziente emodinamicamente stabile: definisce il grado delle lesioni di milza, fegato e reni, identifica il sanguinamento attivo come stravaso di contrasto, mostra lesioni retroperitoneali, pelviche e vertebrali e guida la scelta fra gestione conservativa, angioembolizzazione e chirurgia. L’ecografia dell’addome completa ha un ruolo nel follow-up. Il lavaggio peritoneale diagnostico è oggi poco usato, sostituito largamente dall’ecografia. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo seriato, gruppo e prove crociate, coagulazione, lattati, emogasanalisi, amilasi e lipasi ed esame urine per l’ematuria.
Gestione del trauma addominale chiuso
Tutto parte dalla valutazione primaria del politrauma secondo la sequenza ABCDE, con controllo delle vie aeree, ossigeno, due accessi venosi di grosso calibro e rianimazione con emoderivati secondo i principi del danno controllato: ipotensione permissiva in assenza di trauma cranico, trasfusione bilanciata di emazie, plasma e piastrine, acido tranexamico precoce nelle emorragie significative, prevenzione di ipotermia e acidosi.
Il bivio decisivo è lo stato emodinamico. Il paziente instabile con eFAST positiva per liquido libero va portato direttamente in sala operatoria per la laparotomia, senza passare dalla TC; in molti centri l’approccio è quello della chirurgia di controllo del danno, che punta a fermare l’emorragia e la contaminazione rinviando la ricostruzione definitiva. Se il paziente è instabile ma l’eFAST è negativa, bisogna cercare altre fonti di sanguinamento, in particolare torace, pelvi e ossa lunghe, e altre cause di shock.
Il paziente stabile esegue la TC con contrasto. Molte lesioni di milza e fegato, anche di grado non basso, si gestiscono oggi in modo conservativo, con osservazione in ambiente adeguato, controlli clinici ed ematici ravvicinati e, se c’è sanguinamento attivo, angioembolizzazione. La gestione conservativa richiede però la possibilità di passare rapidamente alla chirurgia se il paziente peggiora. Nella milza, la preservazione dell’organo è preferita quando possibile per il rischio infettivo dopo splenectomia; se la milza viene asportata servono le vaccinazioni contro i germi capsulati.
Gestione del trauma addominale penetrante
Nelle ferite da arma da fuoco con penetrazione peritoneale la laparotomia esplorativa è l’approccio storico e ancora molto diffuso, perché la probabilità di lesioni viscerali è alta. Nelle ferite da arma bianca, invece, se il paziente è stabile e non ha peritonite né eviscerazione, si può adottare una gestione selettiva con esplorazione locale della ferita, TC ed esame obiettivo seriato. Le indicazioni immediate alla laparotomia sono instabilità emodinamica, peritonite, eviscerazione, sanguinamento da sondino gastrico o dal retto e oggetto ritenuto in situ. L’oggetto penetrante ancora presente non va mai rimosso in pronto soccorso: si estrae in sala operatoria, perché può fare da tampone su un vaso lesionato.
Come cade il trauma addominale al concorso
Il caso tipico è un giovane motociclista, tachicardico e ipoteso nonostante i fluidi, con eFAST positiva nello spazio di Morison: la risposta è la laparotomia, non la TC. In alternativa si descrive un paziente stabile con dolore all’ipocondrio sinistro e alla spalla sinistra, e la domanda chiede l’esame da eseguire, cioè la TC con contrasto, o la gestione di una lesione splenica con stravaso. Ricorrono anche la cintura di sicurezza con lesioni di visceri cavi e la frattura del bacino come fonte nascosta di sanguinamento. Utile collegare l’argomento alla perforazione intestinale, che può emergere con ore di ritardo.
Per allenare il ragionamento su stabilità, eFAST e scelta dell’esame conviene esercitarsi con casi clinici completi di commento: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite su questa logica.
Errori tipici ai quiz
L’errore più frequente è mandare in TC un paziente instabile: la TC è riservata ai pazienti stabili o stabilizzati. Il secondo è ritenere che una eFAST negativa escluda lesioni addominali: non vede bene le lesioni di visceri cavi, pancreas e retroperitoneo. Il terzo è considerare la splenectomia sempre obbligatoria nella lesione splenica, mentre molte lesioni si trattano in modo conservativo o con embolizzazione nel paziente stabile.
Altri tranelli riguardano la rimozione di un coltello ancora infisso, il fidarsi di una pressione normale in un giovane tachicardico, la dimenticanza delle vaccinazioni dopo splenectomia e la sottovalutazione del dolore alla spalla sinistra come segno di lesione splenica.
In sintesi
Il trauma addominale si divide in chiuso, dominato dal sanguinamento di milza e fegato, e penetrante, con maggiore frequenza di lesioni di visceri cavi. L’esame obiettivo è utile ma poco affidabile; la eFAST guida le decisioni nel paziente instabile, la TC con contrasto è l’esame chiave nel paziente stabile. L’instabilità emodinamica con liquido libero porta alla laparotomia; nel paziente stabile molte lesioni parenchimatose si gestiscono in modo conservativo o con angioembolizzazione. Nel penetrante peritonite, eviscerazione e instabilità impongono la chirurgia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.