Frattura del bacino: stabilità, shock e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La frattura del bacino copre uno spettro molto ampio: da una piccola frattura della branca ileopubica in un’anziana caduta in casa, che si tratta con analgesici e mobilizzazione, fino alla rottura dell’anello pelvico in un motociclista, che può uccidere per emorragia nel giro di poche ore. Per il Concorso SSM è un argomento cardine della traumatologia d’urgenza: le domande riguardano la distinzione fra fratture stabili e instabili, la gestione dello shock, il ruolo della fascia pelvica, del fissatore esterno, dell’angioembolizzazione e del packing, e il riconoscimento delle lesioni urologiche associate.
Che cos’è la frattura del bacino
Il bacino è un anello osseo formato dalle due ossa dell’anca (ileo, ischio e pube fusi insieme) e dal sacro, uniti posteriormente dalle articolazioni sacroiliache e anteriormente dalla sinfisi pubica. La stabilità dell’anello dipende in gran parte dai legamenti posteriori, cioè sacroiliaci, sacrotuberosi e sacrospinosi, che sono fra i più robusti del corpo. Il bacino protegge i visceri pelvici, la vescica, l’uretra, il retto, i vasi iliaci e il plesso venoso presacrale, e sostiene il peso del tronco trasmettendolo agli arti inferiori.
Si parla di frattura del bacino quando c’è una soluzione di continuo in uno o più punti dell’anello, oppure una lesione isolata che non interrompe l’anello, come l’avulsione della spina iliaca anteriore superiore nell’adolescente sportivo o la frattura dell’ala iliaca. Le fratture dell’acetabolo costituiscono un capitolo a parte, perché coinvolgono la superficie articolare dell’anca. Un principio utile è che un anello raramente si rompe in un solo punto: quando si vede una frattura anteriore scomposta, bisogna cercare la seconda lesione posteriore.
Meccanismo e popolazioni colpite
Le popolazioni tipiche sono due. Da un lato il giovane con trauma ad alta energia, soprattutto incidenti stradali, cadute dall’alto e schiacciamenti: qui la frattura si inserisce quasi sempre in un quadro di politrauma, con lesioni toraciche, addominali, craniche e degli arti. Dall’altro l’anziano con osteoporosi, che si frattura le branche pubiche dopo una caduta banale da posizione eretta; in questa popolazione la frattura è quasi sempre stabile ma il dolore e l’immobilità espongono a complicanze mediche importanti.
Il meccanismo determina il tipo di lesione. La compressione anteroposteriore, per esempio un urto frontale, apre il bacino come un libro, divaricando la sinfisi e rompendo i legamenti sacroiliaci anteriori: il volume della pelvi aumenta e con esso lo spazio in cui può raccogliersi il sangue. La compressione laterale, tipica dell’urto laterale, chiude il bacino, con fratture delle branche pubiche e impatto del sacro. Il taglio verticale, tipico della caduta dall’alto sugli arti inferiori, sposta un emibacino in senso craniale ed è la forma più instabile.
Fratture stabili e instabili: la classificazione
Le classificazioni più usate sono quella di Tile e quella di Young-Burgess. La classificazione di Tile si basa sulla stabilità: il tipo A è stabile, con l’anello posteriore integro (fratture da avulsione, dell’ala iliaca, delle branche pubiche isolate); il tipo B è instabile in rotazione ma stabile in verticale (lesioni a libro aperto e da compressione laterale); il tipo C è instabile sia in rotazione sia in verticale, per rottura completa del complesso posteriore.
La classificazione di Young-Burgess si basa sul meccanismo: compressione laterale, compressione anteroposteriore, taglio verticale e meccanismi combinati, ciascuno con gradi di gravità crescente. Ha il vantaggio di aiutare a prevedere le lesioni associate e il fabbisogno trasfusionale: le lesioni da compressione anteroposteriore di grado elevato e quelle da taglio verticale sono le più emorragiche. Per il concorso il concetto essenziale è che l’instabilità dipende dal complesso posteriore, e che l’instabilità meccanica tende ad accompagnarsi a instabilità emodinamica.
Emorragia e shock: la vera urgenza
La causa principale di morte precoce nelle fratture pelviche gravi è l’emorragia. La maggior parte del sanguinamento è venosa, dal plesso presacrale e perivescicale, e dalle superfici ossee fratturate; una quota minore ma più rapida è arteriosa, da rami dell’arteria iliaca interna come la glutea superiore o la pudenda interna. Lo spazio retroperitoneale può accogliere volumi notevoli di sangue prima che la pressione dei tessuti riesca a tamponare, soprattutto nelle lesioni a libro aperto.
Il paziente si presenta con i segni dello shock emorragico: tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione, alterazione dello stato di coscienza, riduzione della diuresi. La gestione segue i principi del trauma: controllo delle vie aeree e della ventilazione, due accessi venosi di grosso calibro, rianimazione con emocomponenti in rapporto bilanciato secondo i protocolli di trasfusione massiva, acido tranexamico nei tempi indicati, ipotensione permissiva quando non c’è trauma cranico, prevenzione di ipotermia e acidosi. Una frattura del femore associata o altre fonti di sanguinamento vanno sempre cercate.
Fascia pelvica, fissatore esterno, embolizzazione e packing
Il primo gesto meccanico, già sul territorio o all’arrivo in pronto soccorso, è il posizionamento di una fascia pelvica (pelvic binder) centrata sui grandi trocanteri, non sulle creste iliache. La fascia riduce il volume della pelvi, riaccosta i monconi e favorisce il tamponamento del sanguinamento venoso. In sua assenza si può usare un lenzuolo stretto intorno al bacino. È importante evitare ripetute manovre di compressione e divaricazione per testare la stabilità, perché possono staccare coaguli e peggiorare l’emorragia.
Il fissatore esterno anteriore o il C-clamp posteriore stabilizzano il bacino in modo più duraturo e sono indicati nel paziente instabile con frattura instabile dopo la fase iniziale; in molti centri la fascia fa da ponte verso la fissazione. Se il paziente resta instabile nonostante stabilizzazione meccanica e trasfusione, si procede in base alle risorse del centro all’angiografia con embolizzazione, efficace sul sanguinamento arterioso, o al packing preperitoneale, efficace soprattutto sul sanguinamento venoso. Il paziente in shock refrattario non va trasferito in TC come se fosse stabile. La sintesi definitiva, con placche e viti, si esegue a distanza, quando le condizioni generali lo consentono.
Lesioni urologiche e viscerali associate
Le lesioni dell’uretra sono tipiche dell’uomo, per la lunghezza e il decorso dell’uretra posteriore, e si associano soprattutto alle fratture delle branche pubiche e alle diastasi della sinfisi. I segni di sospetto sono sangue al meato uretrale, ematoma perineale o scrotale, impossibilità a urinare con globo vescicale e, all’esplorazione rettale, prostata alta o non palpabile. In presenza di questi segni il catetere vescicale non va posizionato alla cieca: prima si esegue un’uretrografia retrograda, e se la lesione è confermata si ricorre a una cistostomia sovrapubica. Il tema della ritenzione urinaria acuta in questo contesto ha quindi regole particolari.
Le lesioni vescicali possono essere extraperitoneali, più frequenti e spesso trattate con catetere, o intraperitoneali, che richiedono riparazione chirurgica; il segno cardine è l’ematuria macroscopica e la diagnosi si fa con cistografia, anche con tecnica TC. Vanno inoltre cercate lesioni del retto e della vagina con esplorazione digitale, perché trasformano la frattura in una frattura esposta ad alto rischio settico, e lesioni del plesso lombosacrale, soprattutto nelle fratture del sacro.
Diagnosi e trattamento delle forme stabili
Nell’algoritmo del trauma la radiografia anteroposteriore del bacino in sala di emergenza, insieme alla radiografia del torace e all’ecografia FAST, identifica rapidamente le fratture instabili nel paziente che non può andare subito in TC. La TC con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento nel paziente sufficientemente stabile: definisce la frattura, mostra lo spandimento di contrasto attivo che indica sanguinamento arterioso e individua le lesioni associate. Proiezioni di inlet e outlet valutano gli spostamenti sul piano verticale e anteroposteriore.
Le fratture stabili dell’anziano si trattano con analgesia, mobilizzazione precoce con carico secondo tolleranza, prevenzione della trombosi venosa profonda e trattamento dell’osteoporosi. Le avulsioni apofisarie dell’adolescente sportivo guariscono di norma con riposo e ripresa graduale.
Come cade la frattura del bacino al concorso
Al concorso la frattura del bacino compare come caso di trauma maggiore con paziente ipoteso: la domanda chiede il primo provvedimento, e la risposta corretta è spesso il posizionamento della fascia pelvica insieme alla rianimazione, prima di esami di secondo livello. Un secondo schema è il paziente con sangue al meato e prostata alta: la risposta è uretrografia retrograda prima del catetere. Un terzo è l’anziana con frattura delle branche pubiche dopo una caduta banale, dove la risposta è il trattamento conservativo con carico precoce.
Gli errori tipici sono ritenere che l’emorragia pelvica sia prevalentemente arteriosa, posizionare la fascia sulle creste iliache, testare ripetutamente la stabilità, cateterizzare alla cieca in presenza di segni di lesione uretrale, e dimenticare la ricerca della seconda lesione dell’anello. Per allenarti a questi scenari di emergenza, la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate con casi clinici ragionati.
In sintesi
La frattura del bacino va da lesioni stabili dell’anziano fragile a rotture instabili dell’anello pelvico nel politraumatizzato. La stabilità dipende soprattutto dal complesso legamentoso posteriore; le classificazioni di Tile e Young-Burgess descrivono stabilità e meccanismo. L’emorragia, per lo più venosa, è la principale causa di morte precoce: si gestisce con rianimazione emostatica, fascia pelvica sui trocanteri, fissazione esterna e, se serve, angioembolizzazione o packing preperitoneale. Sangue al meato ed ematoma perineale impongono l’uretrografia prima del catetere. Le forme stabili si trattano con analgesia, mobilizzazione precoce e profilassi tromboembolica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.