Ematuria: cause, glomerulare o urologica, esami e SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ematuria, cioè la presenza di sangue nelle urine, è un reperto che spaventa il paziente quando è visibile e che sfugge al medico quando è solo microscopica, ma in entrambi i casi merita la stessa domanda: da dove viene il sangue? Le risposte possibili vanno dalla cistite banale al carcinoma della vescica, dalla calcolosi alla glomerulonefrite, e il percorso diagnostico cambia completamente a seconda che l’origine sia glomerulare o urologica. Per chi prepara il concorso SSM l’ematuria è un tema che collega nefrologia, urologia, oncologia e laboratorio, e che compare spesso come caso clinico con un esame delle urine da interpretare. In questo articolo affrontiamo definizione, fisiopatologia, cause raggruppate, inquadramento clinico, esami e forme tipiche di domanda.
Che cos’è l’ematuria
Si definisce ematuria la presenza di globuli rossi nelle urine in quantità superiore alla norma. La macroematuria è visibile a occhio nudo, con urine rosse, rosate o color coca-cola, e bastano pochi millilitri di sangue per litro a colorarle; la microematuria è rilevabile solo al laboratorio, e per convenzione si considera significativa la presenza di almeno tre globuli rossi per campo microscopico ad alto ingrandimento nel sedimento di un campione correttamente raccolto, riscontrata in almeno due esami separati. Un punto essenziale è che la striscia reattiva rileva l’attività perossidasica dell’emoglobina e quindi risulta positiva anche nell’emoglobinuria da emolisi intravascolare e nella mioglobinuria da rabdomiolisi, in cui il sedimento è privo di globuli rossi: la conferma con l’esame microscopico del sedimento è obbligatoria. Vanno distinte anche le pseudoematurie da pigmenti alimentari (barbabietola, more), da farmaci (rifampicina, fenazopiridina, nitrofurantoina), da porfirine e da contaminazione mestruale. La distinzione fra ematuria iniziale, terminale e totale durante la minzione fornisce un indizio grossolano sulla sede: uretrale, vescicale del collo o prostatica, renale o vescicale diffusa.
Fisiopatologia: ematuria glomerulare e non glomerulare
Il sangue può entrare nelle urine in qualsiasi punto, dal glomerulo all’uretra, e la fisiopatologia distingue due grandi vie. Nell’ematuria glomerulare i globuli rossi attraversano una membrana basale danneggiata da un processo infiammatorio o da un difetto strutturale; nel passaggio attraverso il filtro e poi lungo i tubuli, in un ambiente a osmolarità e pH variabili, subiscono deformazioni che li rendono dismorfici, e in particolare gli acantociti, globuli rossi con protrusioni a forma di anello, sono considerati un indicatore specifico. Nei tubuli i globuli rossi possono inoltre rimanere intrappolati nella matrice proteica di Tamm-Horsfall e formare cilindri ematici, che sono patognomonici di sanguinamento glomerulare. L’ematuria glomerulare si accompagna spesso a proteinuria, ipertensione e riduzione della funzione renale, non forma coaguli perché l’urochinasi tubulare li dissolve, e dà urine brune o color coca-cola piuttosto che rosse vive.
Nell’ematuria non glomerulare, o urologica, il sanguinamento avviene a valle del glomerulo: nel parenchima renale, nella pelvi, nell’uretere, nella vescica, nella prostata o nell’uretra, per erosione di un vaso da parte di un calcolo, di un tumore, di un’infiammazione o di un trauma. I globuli rossi sono di forma normale (isomorfi), non ci sono cilindri, la proteinuria è assente o minima e proporzionata al sangue, il colore è rosso vivo e possono formarsi coaguli, filiformi se provengono dall’uretere, irregolari se dalla vescica.
Le cause principali, raggruppate
Le cause glomerulari comprendono la nefropatia da IgA, la più frequente glomerulonefrite primitiva, tipica del giovane con macroematuria che compare durante o subito dopo un’infezione delle vie aeree, la glomerulonefrite post-infettiva, con latenza di una o più settimane dalla faringite streptococcica, la sindrome di Alport con sordità neurosensoriale e familiarità, la malattia delle membrane basali sottili con ematuria isolata e prognosi benigna, la nefrite lupica, le vasculiti con glomerulonefrite rapidamente progressiva, la sindrome di Goodpasture con emorragia polmonare associata. Le cause renali non glomerulari comprendono la calcolosi, la pielonefrite, il carcinoma renale, il rene policistico, la necrosi papillare (diabete, anemia falciforme, abuso di analgesici), l’infarto renale e la trombosi della vena renale, la tubercolosi renale con piuria sterile.
Le cause delle vie urinarie e della prostata comprendono la cistite, che è la causa più comune di ematuria nella donna giovane, il carcinoma della vescica, che va sospettato in ogni fumatore sopra i 40-50 anni con ematuria indolore, i tumori dell’urotelio alto, l’ipertrofia prostatica, il carcinoma prostatico, la prostatite, l’uretrite, i traumi e la cistite da ciclofosfamide o da radioterapia. Vanno poi considerate le cause sistemiche e iatrogene: i disturbi della coagulazione e la terapia anticoagulante, che però non “causano” ematuria ma smascherano una lesione sottostante e non esonerano dallo studio, l’anemia falciforme, l’ematuria da sforzo del corridore, benigna e transitoria, e lo schistosoma nei soggetti provenienti da aree endemiche.
Come si inquadra al letto del paziente
L’anamnesi deve chiarire se l’ematuria è visibile o microscopica, se è dolorosa o indolore (la colica suggerisce il calcolo, il bruciore l’infezione, l’assenza di dolore il tumore), se compare all’inizio, alla fine o durante tutta la minzione, se ci sono coaguli, se è comparsa in coincidenza con un’infezione delle vie aeree (nefropatia da IgA se immediata, post-infettiva se ritardata), se ci sono sintomi sistemici come febbre, artralgie, rash, emottisi (vasculiti, lupus, Goodpasture), edemi e ipertensione (sindrome nefritica), sintomi delle basse vie urinarie. Vanno indagati il fumo, l’esposizione professionale ad amine aromatiche e coloranti, i farmaci (anticoagulanti, ciclofosfamide, analgesici), la radioterapia pelvica, i viaggi, la familiarità per nefropatie, sordità, calcolosi o rene policistico, gli sforzi fisici intensi e le mestruazioni.
L’esame obiettivo misura la pressione arteriosa, cerca edemi e segni di sovraccarico idrico, palpa i reni e la vescica, esplora la dolorabilità dell’angolo costovertebrale, esamina i genitali esterni e l’uretra, esegue l’esplorazione rettale per valutare la prostata, e cerca segni sistemici: rash cutaneo e porpora, artrite, ulcere orali, soffi cardiaci, reperti polmonari, sordità. Nel bambino la porpora palpabile agli arti inferiori con dolore addominale e artralgie indirizza verso la porpora di Schönlein-Henoch.
Esami di primo e di secondo livello
Il primo passo è l’esame delle urine completo con sedimento, ripetuto su un campione pulito e lontano da sforzi, mestruazioni e infezioni: conta dei globuli rossi, morfologia (dismorfici o isomorfi, acantociti), cilindri, leucociti, batteri, nitriti, proteine. Si aggiungono l’urinocoltura, il rapporto proteinuria/creatininuria o la proteinuria delle 24 ore, la creatinina con stima del filtrato, l’emocromo, la coagulazione, e nell’uomo il PSA quando indicato. Se il quadro è glomerulare, gli esami di secondo livello sono sierologici: complemento C3 e C4 (basso nella post-infettiva, nella nefrite lupica e nella crioglobulinemia), anticorpi antinucleo e anti-DNA, ANCA, anticorpi anti-membrana basale, titolo antistreptolisinico, immunoglobuline, sierologie per epatite B e C e HIV, seguiti dalla biopsia renale quando la funzione renale peggiora, la proteinuria è significativa o la diagnosi cambia la terapia.
Se il quadro è urologico, il percorso prevede l’imaging dell’alto apparato e l’esplorazione della vescica. L’ecografia renale e vescicale è il primo esame, ma la TC dell’addome con e senza contrasto in fase urografica, la cosiddetta uro-TC, è l’indagine di riferimento nel paziente a rischio, perché individua calcoli, masse renali e lesioni dell’urotelio alto. La cistoscopia è indispensabile in tutti i pazienti con macroematuria e in quelli con microematuria e fattori di rischio, perché l’imaging non esclude i tumori vescicali piccoli. La citologia urinaria ha buona specificità ma sensibilità limitata per i tumori di basso grado. In ogni caso, quando la ricerca è negativa, il paziente con fattori di rischio va rivalutato nel tempo.
Segnali di allarme e diagnosi differenziale
Segnali di allarme sono la macroematuria indolore nell’adulto fumatore o esposto professionalmente, l’ematuria con coaguli e ritenzione urinaria, l’ematuria con insufficienza renale in rapida progressione, ipertensione e proteinuria (sindrome nefritica o glomerulonefrite rapidamente progressiva, che è un’emergenza nefrologica), l’ematuria con emottisi (sindrome pneumo-renale), l’ematuria con porpora, febbre e artralgie (vasculite), il calo ponderale e la massa palpabile al fianco. Un errore tipico è attribuire l’ematuria all’anticoagulante o all’infezione urinaria e chiudere il caso: la terapia anticoagulante non giustifica l’ematuria e l’infezione va documentata e va verificata la scomparsa dell’ematuria dopo la guarigione. Un altro è confondere emoglobinuria e mioglobinuria con l’ematuria per non aver guardato il sedimento. La diagnosi differenziale fra origine glomerulare e urologica si gioca sui cinque elementi già descritti: morfologia dei globuli rossi, cilindri, proteinuria, coaguli, colore. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questo ragionamento su casi con referti reali, spiegando perché ogni distrattore non regge.
Come cade l’ematuria al concorso
Al concorso l’ematuria si presenta in forme prevedibili. La prima è la distinzione fra ematuria glomerulare e non glomerulare: si descrive un sedimento con globuli rossi dismorfici e cilindri ematici e si chiede l’origine, oppure si chiede quale reperto è patognomonico di sanguinamento glomerulare (i cilindri ematici). La seconda è il caso clinico “a tempistica”: il giovane con macroematuria comparsa due giorni dopo una faringite (nefropatia da IgA) contro il bambino con urine scure, edemi e ipertensione due settimane dopo la faringite con C3 basso (glomerulonefrite post-streptococcica). La terza è il caso urologico: il fumatore di sessant’anni con ematuria indolore, in cui l’esame più appropriato è la cistoscopia con uro-TC, oppure il paziente con colica e microematuria, in cui la TC senza contrasto cerca il calcolo. La quarta è la trappola di laboratorio: striscia positiva e sedimento senza globuli rossi in un paziente con dolori muscolari e CK elevata (mioglobinuria). La quinta riguarda i quadri sistemici: ematuria con emottisi e anticorpi anti-membrana basale, ematuria con sordità e familiarità, ematuria con porpora palpabile nel bambino. Le prove degli anni precedenti confermano la ricorrenza di questi schemi.
In sintesi
L’ematuria richiede sempre la conferma microscopica, perché la striscia reattiva risponde anche a emoglobina e mioglobina, e sempre la ricerca della sede. Il sedimento decide la via: globuli rossi dismorfici, acantociti, cilindri ematici e proteinuria indicano il glomerulo e portano alla sierologia e alla biopsia renale; globuli rossi isomorfi, coaguli e urine rosso vivo indicano le vie urinarie e portano all’uro-TC e alla cistoscopia. Le cause vanno dalla cistite alla nefropatia da IgA, dalla calcolosi al carcinoma vescicale, e il rischio del paziente, in particolare età e fumo, determina l’intensità delle indagini. Né l’anticoagulante né l’infezione chiudono il caso. Per il concorso, la distinzione glomerulare-urologica e i casi con la tempistica rispetto all’infezione sono il cuore delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.