Perforazione intestinale: cause, diagnosi e terapia SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La perforazione intestinale è una delle emergenze chirurgiche addominali più temute, perché trasforma in pochi minuti un quadro clinico anche banale in una peritonite potenzialmente letale. Per chi prepara il concorso SSM è un argomento che unisce chirurgia generale, gastroenterologia, radiologia e medicina d’urgenza: la domanda tipica non chiede soltanto di riconoscere il quadro, ma di ragionare sulla causa, sull’esame più utile e sulla sequenza corretta delle decisioni. In questo articolo ripercorriamo la perforazione intestinale come la trovereste su un manuale di chirurgia, con l’attenzione rivolta ai punti che i commissari amano trasformare in quesiti a risposta multipla.
Che cos’è la perforazione intestinale
Si parla di perforazione intestinale quando una soluzione di continuo interessa tutto lo spessore della parete di un viscere cavo del tratto digerente, dallo stomaco al retto, mettendo in comunicazione il lume con la cavità peritoneale o con lo spazio retroperitoneale. Il passaggio di contenuto luminale, cioè succhi gastrici, bile, enzimi pancreatici, materiale fecale e batteri, verso una sede normalmente sterile è l’evento che determina la gravità del quadro. Nella pratica clinica il termine viene esteso anche alla perforazione gastrica e duodenale, che il concorso tratta spesso nella stessa cornice concettuale.
Il fenomeno può essere libero, quando il contenuto si diffonde nella cavità peritoneale, oppure coperto, quando omento, anse vicine o organi adiacenti tamponano la breccia e il processo rimane confinato. Questa distinzione ha conseguenze cliniche enormi: la perforazione libera dà una peritonite diffusa, quella coperta produce un ascesso o una peritonite localizzata con un decorso più subdolo e con maggiore rischio di diagnosi tardiva.
Anatomia e fisiopatologia
La parete del tubo digerente è formata da mucosa, sottomucosa, tonaca muscolare e sierosa. Qualunque processo che eroda progressivamente questi strati, dall’interno verso l’esterno come nell’ulcera peptica o dall’esterno come in una lesione ischemica transmurale, può culminare nella perforazione. Le cause si raggruppano in modo abbastanza ordinato. Nel tratto superiore dominano l’ulcera peptica gastrica e duodenale, favorita da FANS, corticosteroidi e infezione da Helicobacter pylori; a livello del tenue prevalgono le cause ischemiche, la malattia di Crohn, i corpi estranei e i traumi; nel colon le più frequenti sono la diverticolite complicata, il carcinoma del colon, le coliti ischemiche e il megacolon tossico della colite ulcerosa. Vanno ricordate anche le perforazioni iatrogene, oggi tutt’altro che rare, che seguono una colonscopia, una polipectomia, un posizionamento di sondino o un intervento chirurgico.
La fisiopatologia dipende dal livello della lesione e dal contenuto che fuoriesce. Le perforazioni gastroduodenali riversano un liquido acido e inizialmente quasi sterile: la prima fase è una peritonite chimica, con dolore violentissimo, seguita dopo alcune ore da una peritonite batterica. Le perforazioni coliche, invece, liberano fin da subito una carica batterica altissima, con Escherichia coli, altri enterobatteri e anaerobi come Bacteroides fragilis, e la peritonite stercoracea evolve rapidamente verso la sepsi e lo shock settico. Il peritoneo risponde con essudazione massiva, che sottrae liquidi al compartimento intravascolare, e con ileo paralitico riflesso: il paziente si disidrata, sviluppa ipovolemia e, se non trattato, insufficienza multiorgano.
Clinica: come si presenta il paziente
Il sintomo cardine è il dolore addominale acuto, improvviso, spesso descritto come una pugnalata, che nella perforazione dell’ulcera peptica il paziente riesce a collocare nel tempo con precisione sorprendente. Il dolore è inizialmente localizzato nella sede della lesione e diventa poi diffuso; è aggravato dal movimento e dalla tosse, e il paziente tende a stare immobile, con le cosce flesse. All’esame obiettivo si apprezza contrattura di difesa che può giungere all’addome ligneo, il segno di Blumberg è positivo e la peristalsi è ridotta o assente. Un reperto classico è la scomparsa dell’ottusità epatica alla percussione, dovuta all’aria libera che si interpone fra fegato e parete.
Nelle perforazioni coliche e in quelle coperte il quadro è meno teatrale: febbre, dolore che aumenta gradualmente, distensione addominale, alvo chiuso e progressivo deterioramento delle condizioni generali. Negli anziani, nei pazienti in terapia steroidea, negli immunodepressi e nei diabetici i segni peritoneali possono essere attenuati, e questo è il motivo per cui il concorso insiste sul concetto di “presentazione atipica” come trappola diagnostica. Tachicardia, ipotensione, oliguria e alterazione dello stato di coscienza indicano che la peritonite si è già trasformata in sepsi.
Diagnosi
La diagnosi è clinica nel sospetto e strumentale nella conferma. L’esame più tradizionale è la radiografia diretta dell’addome in ortostatismo, o in alternativa la radiografia del torace in piedi, che mostra la falce d’aria sottodiaframmatica nel pneumoperitoneo; è utile ricordare che una quota non trascurabile di perforazioni, specie coperte o del tenue, non mostra aria libera alla radiografia. Per questo la tomografia computerizzata dell’addome con mezzo di contrasto è oggi l’esame di riferimento: identifica anche piccole quantità di gas extraluminale, localizza la sede della breccia, mostra il versamento, gli ascessi e la causa sottostante, come un ispessimento diverticolare o una massa neoplastica.
Gli esami di laboratorio sono di supporto: leucocitosi neutrofila, aumento della proteina C reattiva, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base, con acidosi metabolica e aumento del lattato nei quadri settici. L’emogasanalisi e la funzionalità renale servono a valutare la gravità e a impostare la rianimazione. L’ecografia può mostrare liquido libero ma è operatore-dipendente e non è l’esame di scelta. Un punto che il candidato deve avere chiaro: davanti a un sospetto di perforazione, l’endoscopia e il clisma con bario sono controindicati, perché aggraverebbero la contaminazione; se serve uno studio con contrasto si usa un mezzo idrosolubile.
Diagnosi differenziale
La perforazione intestinale entra nella diagnosi differenziale di ogni addome acuto. Vanno considerate la pancreatite acuta, che condivide il dolore epigastrico violento ma si accompagna a iperamilasemia e iperlipasemia e non produce pneumoperitoneo; la colecistite acuta e la colangite, con dolore in ipocondrio destro, segno di Murphy e ittero; l’ischemia mesenterica acuta, in cui il dolore è sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi iniziali, tipicamente in un paziente con fibrillazione atriale; l’occlusione intestinale, con vomito, distensione e livelli idroaerei; l’appendicite acuta e la diverticolite non complicata. Non vanno dimenticate le cause extra-addominali che simulano un addome acuto, come l’infarto miocardico inferiore, la polmonite basale, la chetoacidosi diabetica e la crisi surrenalica. Un pneumoperitoneo senza peritonite può essere anche residuo di un intervento laparoscopico recente, un dettaglio che compare volentieri nei distrattori.
Trattamento: principi medici e chirurgici
La perforazione intestinale libera con peritonite è un’indicazione chirurgica urgente, e la tempestività è il principale determinante prognostico. Prima dell’intervento il paziente viene stabilizzato: digiuno assoluto, sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco, accesso venoso con reintegro volemico, catetere vescicale per monitorare la diuresi, antibioticoterapia empirica ad ampio spettro che copra enterobatteri e anaerobi, analgesia adeguata. Nelle perforazioni gastroduodenali si aggiunge la soppressione della secrezione acida con inibitori di pompa protonica. Questi provvedimenti non sostituiscono la chirurgia ma la rendono più sicura.
L’intervento, per via laparotomica o laparoscopica secondo il quadro e l’esperienza dell’équipe, ha tre obiettivi: identificare la sede della perforazione, controllare la fonte di contaminazione e lavare abbondantemente la cavità peritoneale. Per l’ulcera duodenale perforata la tecnica classica è la sutura semplice rinforzata con un lembo di omento, seguita da eradicazione dell’Helicobacter e terapia antisecretiva. Per l’ulcera gastrica si preferisce la biopsia dei margini o l’escissione, perché va escluso un carcinoma gastrico. Nel tenue si esegue sutura o resezione con anastomosi. Nel colon la scelta dipende dal grado di contaminazione e dalle condizioni del paziente: in presenza di peritonite stercoracea si esegue di regola la resezione del segmento con confezionamento di una colostomia terminale secondo Hartmann, rinviando la ricanalizzazione; in casi selezionati si può eseguire resezione con anastomosi primaria, eventualmente protetta da una stomia di derivazione.
Esiste uno spazio limitato per il trattamento conservativo: perforazioni coperte con paziente stabile, senza peritonite diffusa, magari con una piccola raccolta drenabile per via percutanea, o piccole perforazioni iatrogene endoscopiche riconosciute subito e chiuse con clip. In questi casi la sorveglianza deve essere serrata e qualsiasi peggioramento impone la conversione all’intervento.
Complicanze
Le complicanze della perforazione intestinale si dividono in immediate e tardive. Le prime sono la peritonite diffusa, la sepsi e lo shock settico, l’insufficienza renale acuta da ipovolemia, la sindrome da distress respiratorio e l’insufficienza multiorgano; la mortalità cresce in modo netto con il ritardo diagnostico, l’età avanzata, le comorbilità e l’origine colica della perforazione. Fra le complicanze tardive figurano gli ascessi intraperitoneali, in particolare sottofrenici e pelvici, le fistole enterocutanee, la deiscenza delle suture o delle anastomosi, le infezioni della ferita, il laparocele e le aderenze con successive occlusioni intestinali. Le complicanze legate alla stomia, come retrazione, prolasso e dermatite peristomale, meritano una menzione perché il concorso ama interrogare sull’intervento di Hartmann e sulle sue conseguenze.
Come cade la perforazione intestinale al concorso
Nelle prove del concorso SSM la perforazione intestinale compare quasi sempre come caso clinico breve, e le forme ricorrenti sono facilmente riconoscibili. La prima è il paziente con storia di ulcera o di uso cronico di FANS che accusa dolore epigastrico improvviso e lancinante, con addome ligneo: la domanda chiede l’esame di primo livello, e la risposta attesa è la radiografia in ortostatismo o la TC, oppure chiede il reperto obiettivo caratteristico, cioè la scomparsa dell’ottusità epatica. La seconda forma riguarda l’esame controindicato: davanti a un sospetto di perforazione, quale indagine non va richiesta? L’endoscopia o il clisma con bario. La terza forma verte sulla condotta terapeutica nella perforazione colica con peritonite stercoracea, dove la risposta corretta è la resezione secondo Hartmann e non l’anastomosi primaria. La quarta forma è la diagnosi differenziale del pneumoperitoneo, per esempio il paziente operato in laparoscopia pochi giorni prima e senza segni peritoneali. Infine capita la domanda sull’eziologia più frequente in un determinato tratto, come la diverticolite per il sigma o l’ulcera per il duodeno. Chi vuole misurarsi con quesiti di questo tipo trova un allenamento efficace nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni caso clinico è accompagnato dalla spiegazione del ragionamento che porta alla risposta corretta.
È utile ripassare in parallelo gli argomenti confinanti che i commissari abbinano volentieri: la peritonite come sindrome, la diverticolite come causa più comune di perforazione colica nell’adulto e l’ulcera peptica come causa dominante nel tratto superiore. Anche la lettura dell’rx addome diretto merita un ripasso mirato, perché la falce d’aria sottodiaframmatica è tra le immagini più fotografate nei quiz. Per capire dove la chirurgia generale si colloca nella scelta della scuola, può servire uno sguardo alle scuole di specializzazione in medicina e al loro percorso formativo.
In sintesi
La perforazione intestinale è una soluzione di continuo a tutto spessore della parete di un viscere cavo, che riversa il contenuto luminale nel peritoneo. Le cause cambiano con il tratto: ulcera peptica nello stomaco e nel duodeno, ischemia e Crohn nel tenue, diverticolite e neoplasie nel colon, senza dimenticare le lesioni iatrogene. Clinicamente si manifesta con dolore improvviso, contrattura di difesa e segni peritoneali, mentre le perforazioni coperte e i pazienti fragili hanno presentazioni sfumate. La radiografia in ortostatismo mostra il pneumoperitoneo, ma la TC con contrasto è l’esame più sensibile e informativo; endoscopia e bario sono da evitare. Il trattamento è chirurgico urgente dopo rianimazione e antibiotici: sutura con omentoplastica per l’ulcera duodenale, resezione con Hartmann per la peritonite stercoracea colica. Le complicanze vanno dalla sepsi agli ascessi, dalle fistole alle deiscenze. Al concorso le domande ruotano attorno all’esame di scelta, alle indagini controindicate, alla tecnica chirurgica e alla diagnosi differenziale del pneumoperitoneo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.