Ascesso peritonsillare: clinica, drenaggio e quiz SSM
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ascesso peritonsillare è la complicanza suppurativa più frequente della tonsillite acuta e una delle urgenze otorinolaringoiatriche che ogni medico deve saper riconoscere al primo sguardo: un paziente giovane, febbrile, con mal di gola che peggiora invece di migliorare, voce ovattata, difficoltà ad aprire la bocca e ugola spostata dal lato sano. Al Concorso SSM compare soprattutto sotto forma di caso clinico, spesso con un distrattore ben costruito che spinge verso una semplice faringite o verso l’epiglottite. In questo articolo ripercorriamo definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia e complicanze, con un occhio costante agli errori che si commettono nei quiz.
Che cos’è l’ascesso peritonsillare
Si parla di ascesso peritonsillare (in ambito anglosassone quinsy) quando si forma una raccolta purulenta nello spazio compreso fra la capsula della tonsilla palatina e la parete muscolare della loggia tonsillare, rappresentata dal muscolo costrittore superiore del faringe. Si tratta quindi di un processo extratonsillare ma intimamente legato alla tonsilla: il pus non sta dentro il parenchima tonsillare, bensì nel tessuto lasso peritonsillare, che si lascia scollare facilmente e consente alla raccolta di espandersi, soprattutto verso il polo superiore.
Va distinto dal flemmone peritonsillare, che è lo stadio precedente: un’infiammazione diffusa del tessuto peritonsillare senza una vera raccolta colliquata. Clinicamente i due quadri si somigliano molto, ed è proprio la presenza o assenza di pus drenabile a cambiare la terapia. L’ascesso è in genere monolaterale; le forme bilaterali esistono ma sono rare e più difficili da riconoscere, perché manca la tipica asimmetria dell’orofaringe.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Nella maggior parte dei casi l’ascesso peritonsillare nasce come evoluzione di una tonsillite acuta batterica non trattata o trattata in modo insufficiente. L’infezione supera la capsula tonsillare e si diffonde nello spazio peritonsillare. Un’altra ipotesi patogenetica, che non esclude la prima, chiama in causa le ghiandole salivari minori di Weber, situate nel polo superiore della loggia: la loro ostruzione e infezione spiegherebbe perché l’ascesso si localizza tipicamente in alto e perché può comparire anche in pazienti tonsillectomizzati o senza una tonsillite evidente.
La flora è quasi sempre polimicrobica. Fra gli aerobi spicca lo Streptococcus pyogenes, lo stesso agente della faringite streptococcica, accanto a stafilococchi e altri streptococchi; fra gli anaerobi hanno un ruolo importante Fusobacterium, Prevotella e Peptostreptococcus. Questa miscela di aerobi e anaerobi è il motivo per cui la terapia antibiotica deve coprire entrambi i gruppi.
La fascia d’età tipica è quella dell’adolescente e del giovane adulto; nel bambino piccolo è meno comune e tende a lasciare il posto all’ascesso retrofaringeo. Fattori favorenti sono il fumo di sigaretta, le tonsilliti ricorrenti, la scarsa igiene orale e le patologie dentali. La mononucleosi infettiva merita una menzione a parte: l’ipertrofia tonsillare marcata e la sovrainfezione batterica possono complicarsi con un ascesso, e un paziente con mononucleosi trattato con amoxicillina sviluppa spesso il noto esantema, dettaglio che nei quiz viene usato come trabocchetto.
Clinica: trisma, ugola deviata e voce da patata bollente
Il quadro si costruisce nell’arco di alcuni giorni. Il paziente riferisce un mal di gola che, dopo un’iniziale fase bilaterale, diventa nettamente monolaterale e più intenso, con febbre, malessere e marcata odinofagia, cioè dolore alla deglutizione, tanto da portare a scialorrea perché il paziente evita di deglutire la saliva. Il dolore si irradia spesso all’orecchio omolaterale (otalgia riflessa), attraverso le connessioni del nervo glossofaringeo.
Il segno più caratteristico è il trisma, la difficoltà ad aprire la bocca, dovuta all’infiammazione e allo spasmo del muscolo pterigoideo interno adiacente alla loggia. Il trisma è un indizio prezioso: in una semplice tonsillite di solito manca, mentre nell’ascesso è frequente. La voce assume un timbro ovattato, descritto come “voce da patata bollente” (hot potato voice), per l’ingombro orofaringeo. Si aggiungono alitosi e linfoadenopatia laterocervicale dolente.
All’ispezione, quando il trisma lo permette, si osserva una tumefazione asimmetrica del palato molle e del pilastro anteriore dal lato colpito, con la tonsilla spinta medialmente e in basso e l’ugola deviata verso il lato sano. Questo è il reperto che i casi clinici del concorso descrivono quasi sempre: “ugola spostata a destra” significa ascesso a sinistra, e viceversa. Il sospetto di complicanza grave deve nascere se compaiono dispnea, stridore, tumefazione del collo esterno, torcicollo o peggioramento dello stato generale.
Diagnosi: clinica prima di tutto
La diagnosi di ascesso peritonsillare è essenzialmente clinica, basata su anamnesi ed esame obiettivo. L’agoaspirato della zona più fluttuante ha un doppio valore: diagnostico, perché la fuoriuscita di pus conferma l’ascesso e lo distingue dal flemmone, e terapeutico, perché svuota la raccolta. Il materiale aspirato può essere inviato per l’esame colturale, utile soprattutto nei casi recidivanti o che non rispondono alla terapia.
L’imaging non è indispensabile nei casi tipici. L’ecografia intraorale o transcervicale è utile per confermare la raccolta quando la clinica è dubbia. La TC del collo con mezzo di contrasto è invece indicata quando si sospetta un’estensione profonda (spazio parafaringeo, retrofaringeo, mediastino), quando il trisma impedisce un esame adeguato, quando il paziente non migliora dopo il drenaggio o quando c’è il dubbio di un ascesso in sede atipica. Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi; un test rapido per lo streptococco o un monotest possono completare l’inquadramento.
Diagnosi differenziale
Nei quiz la difficoltà sta tutta nella diagnosi differenziale. La tonsillite semplice dà dolore bilaterale, tonsille iperemiche con essudato ma simmetriche, ugola in asse e di regola niente trisma. Il flemmone peritonsillare ha la stessa asimmetria ma l’agoaspirato è negativo. L’epiglottite si presenta con febbre alta, scialorrea, stridore e posizione del treppiede, ma l’orofaringe può apparire quasi normale e non c’è deviazione dell’ugola: la sede del problema è più in basso. L’ascesso parafaringeo spinge in dentro la parete laterale del faringe e dà tumefazione laterocervicale con trisma marcato. L’ascesso retrofaringeo, più tipico dell’età pediatrica, provoca bombatura della parete posteriore, rigidità nucale e difficoltà respiratoria. Vanno ricordate infine le neoplasie tonsillari e i linfomi, da sospettare nelle tumefazioni asimmetriche senza febbre o che non rispondono alla terapia, e le rare cause vascolari come un aneurisma carotideo, motivo per cui non si punge “alla cieca” troppo lateralmente.
Terapia: drenaggio, antibiotico e sostegno
Il principio cardine è semplice: un ascesso si drena. La sola terapia antibiotica è adeguata per il flemmone, non per una raccolta purulenta. Le opzioni di drenaggio sono tre e i dati di letteratura non indicano una netta superiorità di una sull’altra in termini di guarigione.
L’agoaspirazione con ago di grosso calibro, eseguita in anestesia locale nella zona di massima fluttuazione, di solito al polo superiore, è poco invasiva e ben tollerata; talvolta va ripetuta. L’incisione e drenaggio prevede un’incisione della mucosa sopra la raccolta con apertura smussa della cavità; è efficace, ma più dolorosa. La tonsillectomia “a caldo” (tonsillectomia in fase acuta) si riserva ai casi selezionati: pazienti con storia di tonsilliti ricorrenti o di precedenti ascessi, fallimento del drenaggio, ascessi bilaterali o sospetto di neoplasia. Negli altri casi, dopo un primo episodio, si valuta la tonsillectomia differita solo se ci sono recidive o tonsilliti frequenti.
La terapia antibiotica empirica deve coprire streptococchi e anaerobi. Le scelte classiche sono gli antibiotici beta-lattamici associati a inibitore delle beta-lattamasi, come amoxicillina-acido clavulanico, oppure penicillina associata a metronidazolo; nei pazienti allergici si ricorre alla clindamicina. Nei casi più impegnativi la terapia inizia per via endovenosa e prosegue per via orale dopo il miglioramento clinico. Completano il trattamento l’idratazione, spesso endovenosa perché il paziente non riesce a bere, e un’adeguata analgesia. Una singola dose di corticosteroidi è usata da molti centri per ridurre dolore e trisma, ma resta un’aggiunta di supporto e non sostituisce il drenaggio.
Complicanze dell’ascesso peritonsillare
Se non trattato o trattato tardi, l’ascesso può estendersi agli spazi profondi del collo, in particolare allo spazio parafaringeo, e da qui scendere verso il mediastino, con il rischio di mediastinite discendente, una condizione gravissima. L’ostruzione delle vie aeree superiori è la complicanza più temuta in acuto, anche se rara: stridore, dispnea e incapacità di gestire le secrezioni impongono una valutazione immediata della via aerea, talvolta con intubazione o accesso chirurgico.
La rottura spontanea dell’ascesso può portare all’aspirazione del pus nelle vie aeree, con polmonite ab ingestis. Il coinvolgimento dello spazio parafaringeo espone alla tromboflebite settica della vena giugulare interna, la sindrome di Lemierre, classicamente legata al Fusobacterium necrophorum, con emboli settici polmonari. Più rara è l’erosione della carotide con emorragia. Sul piano sistemico l’infezione può evolvere in sepsi. Un’altra complicanza pratica è la recidiva, più probabile nei pazienti con tonsilliti ricorrenti, ed è proprio questo il motivo per cui in alcuni si propone la tonsillectomia.
Come cade l’ascesso peritonsillare al concorso
La domanda tipica sull’ascesso peritonsillare è un caso clinico: un ragazzo di vent’anni, faringodinia da qualche giorno, febbre, trisma, voce ovattata, ugola deviata. La richiesta può essere la diagnosi, la terapia di prima scelta o la complicanza più temibile. Ecco gli errori più ricorrenti che vediamo nelle simulazioni.
Il primo è confondere la direzione della deviazione: l’ugola si sposta verso il lato sano, perché è spinta dalla tumefazione. Il secondo è rispondere “solo antibiotico” quando il caso descrive una raccolta fluttuante: la risposta corretta prevede il drenaggio (agoaspirazione o incisione) associato all’antibiotico. Il terzo è indicare la TC come primo esame obbligatorio: nel caso tipico la diagnosi è clinica e l’imaging si riserva ai sospetti di estensione profonda.
Altro errore frequente è scegliere l’epiglottite perché il caso cita la scialorrea: bisogna cercare il trisma e l’asimmetria orofaringea, che orientano verso l’ascesso. Attenzione anche alla tonsillectomia: non è la terapia standard di ogni primo episodio, ma un’opzione per casi selezionati o per recidive. Infine, se il testo aggiunge tumefazione del collo, febbre settica e noduli polmonari, la risposta cercata è la sindrome di Lemierre. Allenarsi su casi di questo tipo, con il ragionamento esplicitato risposta per risposta, è il modo più rapido per non farsi ingannare: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che ripropongono proprio questi distrattori.
Ascesso peritonsillare, flemmone e ascessi profondi: uno schema mentale
Per rispondere con sicurezza conviene tenere a mente una scala di gravità. Alla base c’è la tonsillite acuta, bilaterale e senza trisma. Sopra c’è il flemmone peritonsillare, asimmetrico ma senza pus. Poi l’ascesso peritonsillare, con raccolta, trisma e ugola deviata, che si drena per via orale. Oltre, l’ascesso parafaringeo e retrofaringeo, che richiedono TC e spesso drenaggio chirurgico più complesso, e infine le complicanze mediastiniche e vascolari. Collocare il caso clinico sul gradino giusto significa, quasi sempre, trovare la risposta giusta.
Un ultimo spunto utile per l’orale e per la pratica: un paziente adulto con “ascesso” ricorrente sempre dallo stesso lato, senza febbre importante, o con un’asimmetria che persiste dopo la guarigione, va rivalutato per escludere una neoplasia della tonsilla o un linfoma. È un dettaglio che separa lo studio mnemonico dal ragionamento clinico.
In sintesi
L’ascesso peritonsillare è una raccolta purulenta tra capsula tonsillare e muscolo costrittore superiore, di solito complicanza di una tonsillite batterica, a flora mista aerobia e anaerobia. Si riconosce per mal di gola monolaterale, febbre, trisma, voce ovattata, scialorrea e ugola deviata verso il lato sano. La diagnosi è clinica e l’agoaspirato la conferma; la TC serve se si sospetta un’estensione profonda. La terapia si basa sul drenaggio associato ad antibiotici attivi su streptococchi e anaerobi, con idratazione e analgesia; la tonsillectomia è riservata a casi selezionati. Le complicanze da ricordare sono l’ostruzione delle vie aeree, l’estensione agli spazi profondi e al mediastino e la sindrome di Lemierre.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.